Atriumfibrilleren - RTA ZOB

Doelstellingen

Afstemming rondom diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, consultatie/verwijzing en berichtgeving rondom atriumfibrilleren-patiënten in de 1ste, 2de en 3de lijn.

Definitie atriumfibrilleren

Betreft een ritmestoornis welke gekenmerkt wordt door (1.) irregulier RR-interval (zonder de aanwezigheid van een repetitief patroon), (2.) afwezigheid van P-golven op het oppervlakte ECG, en (3.) variabele atriale cycluslengte (indien zichtbaar). Daarnaast is ook sprake van atriumfibrilleren als bij holter- of ritmeregistratie atriumfibrilleren minimaal 30 seconden aanwezig is.
 

Op grond van de tijdsduur wordt atriumfibrilleren/atriumflutter ingedeeld in de volgende types:

  1. Eerste episode van atriumfibrilleren/atriumflutter: Atriumfibrilleren dat nog niet eerder is gediagnosticeerd, ongeacht de duur van de ritmestoornis of de aanwezigheid en ernst van de symptomen gerelateerd aan atriumfibrilleren;
  2. Paroxysmaal atriumfibrilleren/atriumflutter: Het voorkomen van meer dan één episode van atriumfibrillatie welke (meestal) spontaan beëindigd binnen 48 uur. Episoden van atriumfibrillatie die tot 7 dagen duren (≤ 7 dagen) en beëindigd werden door elektrische of farmacologische cardioversie worden als paroxysmaal geclassificeerd;
  3. Persisterend atriumfibrilleren/atriumflutter: Atriumfibrilleren dat langer duurt dan 7 dagen, inclusief episoden die worden beëindigd met een cardioversie. Ook een elektrische of farmacologische cardioversie na 7 dagen of langer worden als persisterend geclassificeerd;
  4. Langdurig persisterend atriumfibrilleren/atriumflutter: Het persisteren van atriumfibrilleren langer of gelijk aan 1 jaar (≥ 1 jaar) wanneer besloten is om een ritme controle strategie toe te passen;
  5. Permanent atriumfibrilleren/atriumflutter: De aandoening wordt door patiënt en arts geaccepteerd. Er wordt geen poging tot cardioversie (meer) ondernomen. Vandaar dat de term ‘permanent’ atriumfibrilleren niet gepast is in de context voor patiënten die een katheter- of chirurgische ablatie voor atriumfibrilleren ondergaan.

Beleid 1ste lijn

a. Anamnese

Anamnese bestaat minimaal uit:

  • Beloop klachten (o.a. wanneer zijn de klachten ontstaan, hoe verlopen de klachten sinds eerste episode van atriumfibrilleren, hoe vaak zijn er aanvallen, wat is de frequentie van de aanvallen);
  • Nagaan onderliggende aandoeningen (o.a. angina pectoris of hartfalen);
  • Nagaan van co-morbiditeit (o.a. hartkleplijden, diabetes mellitus, hypertensie, COPD, hyperthyreoïdie, TIA of CVA, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, plotse hartdood in de familie);
  • Uitlokkende factoren (o.a. koorts, stress, intoxicaties, medicatie);
  • Beloop van klachten gedurende de dag (incl. relatie tot inspanning en rust).

b. Lichamelijk/ aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek bestaat minimaal uit:

  • Bloeddrukmeting;
  • Auscultatie van het hart en de longen;
    Polsfrequentie;
    Beoordelen centraal veneuze druk.
     

Aanvullend onderzoek bestaat minimaal uit:

  • Een ECG (of ritmestrook) wordt uitgevoerd en beoordeeld (in huisartspraktijk of in centrum voor eerstelijns diagnostiek);
  • Een ECG (of ritmestrook) dient direct te worden gemaakt als een onregelmatige polsfrequentie wordt waargenomen;
  • Bloedonderzoek wordt uitgevoerd. Dit bestaat minimaal uit: Hb, schildklier (TSH), natrium, kalium, kreatinine, GFR en nuchter glucose.
     

Op indicatie wordt het volgende aanvullend onderzoek uitgevoerd:

  • Indien er bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn gevonden die mogelijk wijzen op klepafwijkingen of hartfalen dient aanvullend een echocardiogram verricht te worden. De huisarts kan een echocardiogram laten maken en beoordelen in het ziekenhuis of in een diagnostisch centrum.

c. Behandeling door huisarts

Indien geen afwijkingen worden aangetoond in anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek blijft de patiënt in de eerste lijn. Daarnaast kunnen patiënten behandeld worden door de huisarts indien het gaat om:

  • Patiënten met asymptomatisch atriumfibrilleren;
  • Patiënten met een korte levensverwachting.

d. Follow-up beleid

Medicamenteuze behandeling wordt gestart met:

  • Orale antistolling (NOAC/VKA), indien CHA2DS2VASc-score ≥1;
  • (Afhankelijk van polsfrequentie starten met) bètablokkers / calcium antagonist.
     

Bij niet gewenste frequentiedaling digoxine toevoegen (>110 slagen / minuut).
 

Daarnaast dient het bloedingsrisico in kaart worden gebracht middels de HAS-BLED.
 

Follow-up bestaat uit:

  • Halfjaarlijkse TSH controle bij amiodaron;
  • Minimaal jaarlijkse controle nierfunctie bij NOAC (indien uitgangswaarde van nierfunctie verlaagd, dan 2 x p/j controle).

e. Verwijzing van 1ste naar 2de lijn

Spoed verwijzing per ambulance indien:

  • de patiënt hemodynamisch instabiel is.
     

Direct overleg met cardioloog is noodzakelijk:

  • indien een patiënt korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft, tenzij geen indicatie is voor 'rhythm control'. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden. bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie zal het volgende beleid worden gehanteerd:
    • eerste keur is een bètablokker;
    • indien dit niet helpt startsen met een calcium antagonist;
    • indien dit niet helpt starten met digoxine;
  • (om dezelfde reden als hierboven vermeld), bij patiënten die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben veel klachten.
     

Overige verwijsindicaties:

  • Vitale symptomatische patiënt en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren;
  • Ventrikelfrequentie <50/min zonder frequentie verlagende middelen;
  • Persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie;
  • Onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en/of (vermoeden van) hartfalen;
  • Onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentie verlagende middelen;
  • Vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen;
  • Aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie;
  • Paroxysmaal atriumfibrilleren, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen.
     

Indien niet aan bovenstaande wordt voldaan blijft de patiënt in de eerste lijn. Daarnaast kunnen patiënten behandeld worden door de huisarts indien het gaat om:

  • Patiënten met asymptomatisch atriumfibrilleren;
  • Patiënten met een korte levensverwachting.
     

Bij de verwijzing van de patiënt van de 1ste naar de 2de lijn dient een ECG zijn gemaakt (en beoordeeld). Dit ECG dient meegestuurd te worden naar de cardioloog, bij voorkeur digitaal. Daarnaast dient labonderzoek te zijn uitgevoerd (minimaal Hb, schildklier (TSH), natrium, kalium, kreatinine, GFR en nuchter glucose). Deze waarden dienen in de verwijzing worden vermeld.
 

Bij spoed patiënten zal de ECG worden gemaakt door de ambulancedienst en is er (mogelijk) geen labonderzoek uitgevoerd.
 

De berichtgeving dient minimaal te bestaan uit:

  • Een uitgevoerd en beoordeeld ECG  (evt. Holter of eventrecorder);
  • Waarden van laboratoriumonderzoek (dit bevat minimaal:  Hb, schildklier (TSH), natrium, kalium, kreatinine, GFR en nuchter glucose);
  • Tijd hoelang klachten al bestaan of hoelang klachten al aanhouden (vermoeden);
  • Co-morbiditeit en cardiologische voorgeschiedenis van de patiënt (bekend bij CVRM protocol en voorkomen binnen familiegeschiedenis);
  • Alle medicatie van de patiënt;
  • Risicofactoren / leefstijl patiënt;
  • Lengte en gewicht van de patiënt.

Beleid 2e lijn

a. Atriumfibrilleren-poli

De atriumfibrilleren-poli (AF-poli) is bestemd voor patiënten met atriumfibrilleren en atriumflutter.

Op de AF-poli voert de verpleegkundig specialist / specialistisch verpleegkundige de anamnese uit. Deze bestaat minimaal uit:

  • (Cardiovasculaire) voorgeschiedenis (bestaande uit: hypertensie, coronairlijden, hartfalen, perifeer vaatlijden, CVA, diabetes mellitus, chronische longziekten, schildklierlijden, obesitas, kleplijden, OSAS screening);
  • Beloop klachten;
  • Huidige medicatie;
  • Rapporteren van EHRA score;
  • Patroon (type) atriumfibrilleren/atriumflutter;
  • Rapporteren van CHA2DS2-VASc score;
  • Rapporteren van bloedingsrisico HAS-BLED.
     

Daarnaast voert de verpleegkundig specialist / specialistisch verpleegkundige het lichamelijk onderzoek uit. Dit bestaat minimaal uit:

  • Algemene indruk;
  • Lengte en gewicht;
  • BMI;
  • Polsfrequentie;
  • Bloeddruk;
  • Auscultatie van het hart en de longen;
  • Beoordelen van de centraal veneuze druk;
  • OSAS screening (indien nog niet uitgevoerd).
     

Voorlichting door de  verpleegkundig specialist / specialistisch verpleegkundige bestaat uit:

  • Een patiëntfolder die aan de atriumfibrilleren-patiënt wordt meegegeven;
  • Uitleg over het ziektebeeld atriumfibrilleren;
  • Uitleg over de leefregels voor patiënten met atriumfibrilleren.

b. Aanvullend onderzoek

Indien noodzakelijk en nog niet uitgevoerd worden de volgende aanvullende onderzoeken uitgevoerd (op indicatie van cardioloog):

  • Bloedonderzoek waarbij minimaal gekeken wordt naar Hb, schildklier (TSH), natrium, kalium,  kreatinine, GFR en nuchter glucose;
  • 24-uurs tensie controle;
  • Echocardiogram.

c. Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit:

  • Klasse 1 of 3 antiaritmische medicatie;
  • Bètablokker (indien nog niet gestart door de huisarts);
  • Calcium antagonist (indien nog niet gestart door de huisarts);
  • Antistollingsmedicatie (indien nog niet gestart door de huisarts of bij verandering van de CHA2DS2-VASc score);
  • Hypertensie regulatie.

d. Follow-up beleid

Follow-up bestaat uit:

  • Halfjaarlijkse TSH controle bij amiodaron;
  • Minimaal jaarlijkse controle nierfunctie bij NOAC (indien uitgangswaarde van nierfunctie verlaagd, dan 2 x p/j controle);
  • ECG controle dient worden uitgevoerd een week na het starten met sotalol en ergometrie na starten met flecaïnide.

e. Verwijzing van 2de naar 1ste lijn

Bij een atriumfibrilleren-patiënt die stabiel is en geen cardiologische controle behoeft wordt terugverwezen naar de huisarts. De patiënt blijft alléén onder behandeling als er een indicatie is die poliklinische controle behoeft.
 

Een patiënt is niet stabiel (en blijft om die reden onder poliklinische controle) als:

  • Klasse 1 of 3 antiaritmische medicatie wordt toegepast;
  • De patiënt een pacemaker heeft;
  • Onvoldoende frequentieregulatie bij de patiënt is;
  • De patiënt klachten heeft van atriumfibrilleren;
  • De patiënt een bijkomende cardiologische pathologie heeft.
     

Als de atriumfibrilleren-patiënt niet voldoet aan één of meerdere van bovenstaande criteria, kan de patiënt als stabiel wordt beschouwd. In dergelijke situaties wordt een patiënt verwezen naar de huisarts. Bij verwijzing naar de 1ste lijn komt de atriumfibrilleren-patiënt (i.v.m. co-morbiditeit en controle of de medicatie (NOAC/DOAC) wordt ingenomen zoals bedoeld) periodiek onder controle bij POH of huisarts middels het CVRM protocol. Indien de atriumfibrilleren-patiënt buiten het CVRM protocol valt, dient de huisarts minimaal 1 x p/j de medicatie te controleren.
 

In de 1ste lijn vindt vervolgens evaluatie plaats voor terugverwijzing naar de 2de lijn op basis van criteria gesteld in ‘protocol voor verwijzing van atriumfibrilleren-patiënten van de 1ste naar de 2de lijn’.
 

De berichtgeving dient minimaal te bestaan uit:

  • Uitgevoerde diagnostiek (o.a. (het beloop van) operaties);
  • Medicatie van de patiënt;
  • Controle nierfunctie en Hb (min. 1 x p/j);
  • Streefcondities/streefwaardes (indien afwijkend).
     

Indien de patiënt is terugverwezen naar de 1ste lijn ligt de regie bij de huisarts en bepaalt het verdere beleid.

f. Verwijzing van 2de naar 3de lijn

ABLATIE
Indien antiaritmische medicatie onvoldoende effect of bijwerkingen hebben bij atriumfibrilleren-patiënten met symptomatisch, paroxysmaal of persisterend atriumfibrilleren wordt ablatie overwogen.
 

Bij patiënten met meer dan incidentele atriumflutter wordt een atriumfibrilleren-patiënt altijd verwezen naar een tertiair centrum.
 

Criteria voor ablatie:

  1. Eerst wordt gestart met antiaritmische medicatie (klasse 1 of 3);
  2. Als antiaritmische medicatie niet effectief blijkt te zijn, dan overweging voor ablatie:
    a. Katheterablatie;
    b. Minimaal invasieve chirurgie.
  3. Mogelijke overweging voor ablatie bij jongere mensen (<45 jaar);
    a. Ook als antiaritmische medicatie effectief is, maar patiënt heeft het verzoek tot ablatie.
  4. Diabetes mellitus en hypertensie moeten goed gereguleerd zijn;
  5. Bij overgewicht dient afvallen en het uitvoeren van een beweegprogramma worden overwogen;
  6. OSAS dient uitgesloten of behandeld te zijn;
  7. Er dient een echo gemaakt te zijn.

Als atriumfibrilleren-patiënten in aanmerking komen voor een ablatie dienen zij minimaal 2 maanden na een ablatie antistolling te krijgen.
 

Indien van bovenstaande wordt afgeweken dient dit te worden teruggekoppeld aan de behandeld cardioloog/elektrofysioloog.
 

HISBUNDEL ABLATIE
De criteria die gehanteerd dienen worden in geval van een Hisbundel ablatie zijn:

  • Indien een patiënt in aanmerking komt voor een Hisbundel ablatie dient altijd overleg plaats te vinden met het hartteam in het tertiair centrum;
  • Als het hartteam akkoord is voor een Hisbundel-ablatie dient de cardioloog in 2de lijn zelf de pacemaker te implanteren;
  • Als de pacemaker geïmplanteerd is, dient contact worden opgenomen met het tertiair centrum voor het inplannen van de Hisbundel ablatie;
  • 4 weken na de implantatie van de pacemaker vindt de Hisbundel ablatie plaats;
  • Patiënt komt na 4 tot 8 weken terug in het tertiair centrum (pacemaker poli) voor het instellen van de pacemaker;
  • De patiënt blijft ook onder controle bij de eigen cardioloog in de 2de lijn.
     

Indien van bovenstaande wordt afgeweken dient dit te worden teruggekoppeld aan de behandeld cardioloog/elektrofysioloog.
 

De berichtgeving dient minimaal te bestaan uit:

  • Voorgeschiedenis patiënt;
    • BMI, diabetes mellitus en hypertensie goed gereguleerd;
    • Regulatie van hypertensie dient te zijn weergegeven met 24 uurs bloeddruk meting.
  • Anamnese;
    • Duidelijke classificatie;
    • Beloop van klachten.
  • Lichamelijk onderzoek (o.a. polsfrequentie, bloeddruk);
  • Diagnostiek;
  • Uitgevoerde behandelmogelijkheden;
  • Medicatie;
  • ECG met atriumfibrilleren (indien mogelijk meerdere ECG’s);
  • Echo + eventueel aanvullende diagnostiek (bijv. Holter);
    • Bij een Hisbundel ablatie is een echo niet noodzakelijk.
  • Conclusie OSAS screening.

Beleid 3de lijn

a. Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek in de 3de lijn/centrum voor invasieve behandeling van atriumfibrilleren bestaat uit:

  • (Indien nog niet gebeurd in de 2de lijn) een echocardiogram en ECG;
  • (Op indicatie) wordt een cardiale CT uitgevoerd;
  • Cardioloog/elektrofysioloog controleert of de OSAS screening en hypertensie regulatie zijn uitgevoerd (indien nog niet uitgevoerd dient dit nog te gebeuren).

b. Overige procedures

Procedures die in een tertiair centrum uitgevoerd kunnen worden bij atriumfibrilleren-patiënten bestaan uit:

  • Mini-maze;
  • Katheterablatie;
  • Hisbundel ablatie.

c. Verwijzing van 3de naar 2de lijn

De criteria die van toepassing zijn als een patiënt onder behandeling is geweest in een tertiair centrum zijn:

  • Na de specialistische behandeling (ablatie/mini-maze) komt de atriumfibrilleren-patiënt voor een éénmalige controle bij de behandelend cardioloog/elektrofysioloog. Na deze éénmalige controle wordt de atriumfibrilleren-patiënt terugverwezen naar het eigen ziekenhuis (naar de eigen cardioloog). In het tertiair centrum wordt alleen de cardiologische pathologie behandeld die verband houden met de uitgevoerde specialistische behandeling.
  • De evaluatie en communicatie rondom de specialistische behandeling vindt plaats in het tertiair centrum.
  • Na afloop van de behandeling vindt er een ontslaggesprek plaats met de cardioloog/elektrofysioloog die de behandeling heeft uitgevoerd.
  • Als de atriumfibrilleren-patiënt na de éénmalige controle terug wordt verwezen naar de eigen cardioloog, dient de documentatie doorgestuurd te worden richting eigen ziekenhuis/eigen cardioloog.
     

Benodigde informatie bij verwijzing van de 3de naar de 2de lijn:

  • Anamnese (incl. beschrijving van het beloop van de klachten, voorgeschiedenis en co-morbiditeit);
  • Medicatie;
  • Beschrijving van uitgevoerde invasieve therapie (bijv. operatie);
  • Beschrijving van beleid m.b.t. antistolling;
  • Beschrijving van beleid m.b.t. antiaritmische medicatie.

 

Deze beschrijving is opgesteld door het atriumfibrilleren netwerk van het Nederlands Hartnetwerk.
 

Hierbij zijn betrokken:

Namens huisartsen:
Aafke Snoeijen, kaderhuisarts hart- en vaatziekenten, zorggroep ELAN
Geert Smits, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, zorggroep PoZoB
 

Namens Cardiologen:
Luc Theunissen. cardioloog, Máxima Medisch Centrum
Peter Polak, cardioloog, St. Anna ziekenhuis
Sylvie de Jong, cardioloog, Elkerliek ziekenhuis
Pepijn van der Voort, cardioloog, Catharina ziekenhuis
 

Namens Diagnostiek voor U:
Annelies Lucas, medisch directeur
 

Referenten:
Trombosediensten, thuiszorg, apothekers, ambulancedienst

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Nederlands Hart Netwerk.
© 2018 Nederlands Hart Netwerk

TS ZOB juli 2018, CAR 3 - 1