BEHANDELPROTOCOL DIABETES MELLITUS TYPE 2

Behandelprotocol DM2

Diagnostiek
Stel diagnose DM bij:

  • 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;
  • nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.



Behandeldoelen

Start behandeling met antihypertensiva en/of statine afhankelijk van het 10-jaars risico op sterfte of morbiditeit door HVZ volgens de richtlijn CVRM.
 

Leefstijladviezen:  levensstijl en voeding, zo mogelijk gedurende 3 maanden zonder farmacotherapie
 

Streefwaarden: Nuchter 4,5-8 mmol; 2 uur postprandiaal <9 mmol/l
 

HbA1c streefwaarden:

 

 

Medicamenteuze behandeling

Indien (micro)albuminurie        Ook indien geen hypertensie behandelen met ACE-remmer.

 

          1.  Glycaemische controle
 

Stap 1

Metformine 1 dd 500 mg, titreren tot 2 dd 1000 mg per 2-4 weken, maximale dosering is 3 dd 1000 mg en uitsluitend mits eGFR>60ml/min.
          - eGFR 30-50 ml/min: overweeg dosisreductie naar 2 dd 500mg.
          - eGFR <30 ml/min: contraindicatie.
Bij metformine is gebleken dat de laagste dosering gunstige effecten teweeg brengt op cardiovasculaire eindpunten.
 

Stap 2

Toevoegen aan Metformine: Sulfonylureumderivaat bij voorkeur Gliclazide: tablet mga 30 mg: 1 x daags 30-120 mg; tablet mga 80mg: 1-3 x daags 80 mg; Gliclazide kan tot klaring 15 ml/min/1,73m², ophogen per 2-4 weken.
 

Stap 3

Insuline
 

Insuline eenmaal daags  toevoegen aan orale medicatie.
Start met 10 IE NPH tussen avondeten en en bedtijd. Elke 2-3 dagen  bij nuchter glucose >10: 4 E erbij: > 7: 2-4 IE erbij. ,4 of nachtelijke hypo: 2-4 IE eraf.
 

Insuline tweemaal daags NPH of mix.
Continueer Metformine, overweeg stoppen sulfonylureumderivaten, met name bij polyfarmacie.
Dosis: 80% van het eenmaal daags regime, verdeel 2/3 voor het ontbijt, 1/3 voor het avondeten.
 

Insuline viermaal daags bij voldoende ervaring van het behandelteam , anders verwijzen naar de internist.

 

Indien insulinebehandeling ongewenst is of bij bijwerkingen overweeg alternatieve middelen: DPP-4-remmer, GLP-1-agonist.
 

Diëtiste: Verwijzing blijkt insuline soms toch niet nodig te maken, bovendien wordt gewichtstoename bij insulinegebruik beperkt. 

 

 

         2.  Behandeling hypertensie
 

Bloeddruk <140 mmHg systolisch

Spreekkamermeting: meet na 5 minuten rust 2 keer met een tussenpoos van 1 minuut en neem het gemiddelde(SBD<140 mg Hg). Bij verdenking op “wittejassenhypertensie” maak een 24 uurs-registratie. Bij patiënt >80 jaar is een SBD 140-160 wenselijk.

 

a) Leefstijladviezen
b) Farmacotherapie:
    - Monotherapie ACE-remmer; enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril of AT-II-antagonist: valsartan, irbesartan
    - Bij onvoldoende effect+:  hydrochloorthiazide 12,5 mg 

    - Bij onvoldoende effect+:  calciumantagonist lercanidipine, amlodipine, nifedipine
        


        3.  Cholesterolverlaging
 

- Streefwaarde LDL: ≤  2,5 mmol/l
- LDL bij type 2 diabeten met zeer hoog cardiovasculair risico:  < 1,8 mmol/l
- Indien streefwaarden niet haalbaar zijn, streven naar ≥ 50% verlaging         

 

        a) secundaire hypercholesterolaemie uitsluiten

        b) leefstijladviezen

        c) farmacotherapie: simvastatine 40 mg, atorvastatine titreren tot 80 mg, bij  intolerantie rosuvastatine (eventueel dosis verlagen tot 3 x per week)

 

        4.  Aanvullende lab-controles

- albuminurie: albumine/creatinine-ratio: <2,5 mannen, <3,5 vrouwen
- Serumcreatinine, eGFR en Kalium (bij gebruik van diuretica ook Natrium)

Overwegingen

Behandeldoelen

  • Er is geen streefwaarde opgenomen voor triglyceriden (TG) omdat fibraten geen onderdeel meer uitmaken van het beleid. Wel wordt geadviseerd bij TG >8-9 consultatie 2e lijn ivm achterliggende oorzaken en risico op pancreatitis bij TG>10.
  • Streefwaarde HDL  is niet opgenomen omdat dit geen gevolgen voor het beleid heeft.
     

Beleid bij intercurrente ziekten
Extra vochtinname, bouillon. Eventueel tijdelijke verhoging of verlaging medicatie op basis glucose. Bij dreigende dehydratie metformine, en eventueel diuretica en ACE-remmer stoppen.
 

Farmacotherapie
Metformine
is eerste keus.
 

Daarna Gliclazide, klaring grotendeels onafhankelijk van de nierfunktie. Alle SU-derivaten geven oversterfte tov metformine, hieruit bleek Gliclazide het meest neutraal.
 

Indien insulinetherapie niet mogelijk/gewenst is, bijvoorbeeld vanwege het beroep van de patiënt komen andere orale middelen in aanmerking:
 

DPP4-remmers (o.a. vildagliptine, saxagliptine) : blokkeren het enzym DPP4, dat de incretines inactief maakt. Hierdoor verhoogt de insulinespiegel.


GLP-1 analogen (liraglutide, exatanide):verhogen de insulinesynthese
 

SGLT-2-remmers (o.a. empagifozine of dapaglifozine): verlaagt de drempel voor glucosurie, waardoor meer uitscheiding
 

 

Behandeling hypertensie

  • De multidisciplinaire richtlijn en de NHG-standaard maken voor de keuze van antihypertensiva onderscheid voor jongeren (voorkeur RAAS) en ouderen (voorkeur calciumantagonisten). De onderbouwing hiervoor is onduidelijk. Daarom is een RAAS-remmer eerste keus, de meeste diabeten krijgen vroeg of laat toch wel een RAAS-remmer.
  • Hydrochoorthiazide heeft voorkeur boven Chloortalidon, omdat het het meest wordt gebruikt.
  • Alle ACE-remmers zijn gelijkwaardig. Enalapril en Lisinopril zijn de goedkoopste middelen.
  • Irbesartan is als enige AT-II antagonist geregistreerd voor nefropathie bij type 2 diabetes. Valsartan wordt veel gebruikt.
  • Gebruik van (generieke) combinatiepreparaten wordt aangemoedigd i.v.m. therapietrouw.


Cholesterolverlaging

Meestal wordt gestart met Simvastatine 40 mg, alternatief Atorvastatine. Worden deze middelen niet verdragen of is er te weinig effect, dan Rosuvastatine. Dosering kan verlaagd worden naar 5mg 3x per week, mogelijk is zelfs 1x per week nog effectief.
 

Statines zijn zinvol ook voor kwetsbare groep 80+.
 

Voor Ezitimibe is onvoldoende bewijs voor effectiviteit op harde eindpunten.
 

Gemfibrozil wordt in de 1e lijn niet geadviseerd. Combinatie met statine geeft fors verhoogd risico op rhabdomyolyse, daarom zonodig verwijzing 2e lijn. Fibraten zijn wel eerste keus bij triglyceriden>10, maar dit betreft risico op pancreatitis.