COPD FTTO

Behandelprotocol COPD FTTO

voor pdf versie klik hier

COPD
De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast, d.w.z. de combinatie van klachten en beperkingen, frequentie van exacerbaties/longaanvallen, FEV1 en voedingstoestand.

Criteria onderscheid lichte (afwezigheid alle criteria) en matige (aanwezigheid > 1 criterium) ziektelast
Parameter
Afkappunt
Klachten/hinder/beperkingen
MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2*
Exacerbaties (longaanvallen)
≥ 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD
Longfunctie**
FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies
Voedingstoestand
Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring
* MRC: Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ: Clinical COPD Questionnaire (range 0-6) (zie: cahag.ngh.org/screeningsinstrumenten).
** Bij bepalen ziektelast bij monitoring: gebruik laatste spirometrie

Behandeldoelen:
Behandeldoel wordt met patiënt besproken en vastgelegd in een zorgplan met als doel maximale kwaliteit van leven met zo min mogelijk medicatie.

Leefstijladviezen:
  1. Stoppen met roken: zie NHG-standaard
  2. Voldoende bewegen is erg belangrijk
    Evt. onder begeleiding bewegen: overweeg fysiotherapie.
  3. Bij COPD is griepvaccinatie preventief aangewezen.
  4. Adequate voeding:
    a.   algemene voedingstoestan
    b.   aandacht voor calcium- en vitamine D-intake 
 
Aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling
  1. Kies een multidose poederinhalator of dosisaërosol met voorzetkamer
    Voorkeur indien mogelijk naar een inhalatiemiddel met een dosisteller of –indicator (zie NHG-standaard)
    Aandacht voor therapietrouw: patiënt betrekken in therapiekeuze en keuze inhalator. 
    Switch zo nodig van device.
    Bij meerdere devices kies voor zoveel mogelijk uniformiteit.
  2. Inhalatietechniek:
    a.   fregelmatig herhaling instructie inhalatietechniek
    b.   gebruik voorzetkamer (bij aërosol)
    Zelfmanagement: Evalueer juist gebruik inhalator en dosering.
  3. Comorbiditeit:
    Bij glaucoom en/of urineretentie hebben SABA/ LABA de voorkeur. 
    Bij tachycardie en/of palpitaties juist SAMA/LAMA.
    Houd rekening met een extra controle van het glucose bij een stootkuur prednisolon bij DM.
  4. Bij langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiesteroïden in combinatie met herhaaldelijke stootkuren: behandel volgens de landelijke richtlijnen voor osteoporose en fractuurpreventie.

FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN COPD

Schema onderhoudsbehandeling

Stap 1. Kortwerkende bronchusverwijder 
  • SABA: salbutamol, terbutaline:   1-4 dd standaarddosis
  • SAMA: inpratropium:   1-4 dd standaarddosis

Stap 2. Bij onvoldoende effect of bijwerkingen na 2 weken: wisselen van middel. 

Stap 3 Langwerkende bronchusverwijder 
  • LABA: formoterol:   2 dd 6-12 µg (max. 48 µg/dag)
               salmeterol:   2 dd 50 µg (max. 48 µg/dag)
  • LAMA: tiotropium:   1 dd standaarddosis
Eventueel combineren met kortwerkende bronchusverwijder voor zo nodig gebruik.
Formoterol kan ook zo nodig worden gebruikt. 

Stap 4: LABA + LAMA
Verwijs naar longarts voor assessment

Aandachtspunten 
•   Bij niet behalen behandeldoel uit zorgplan na 2 weken: evalueer effect en overweeg assessment bij longarts. Zie ook tabel.
•   Bij diagnostische problemen of snelle longfunctiedaling: overweeg consult longarts
•   Bij frequente exacerbaties (longaanvallen); ≥ 2x per jaar): toevoegen inhalatiecorticosteroïd gedurende 1 jaar.
  • beclometason:   2 dd standaarddosis
  • budesonide:   2 dd standaarddosis 
  • fluticason:   2 dd standaarddosis 
Evalueer jaarlijks en stop/bouw af bij onvoldoende effect of 2 exacerbatievrije jaren.

Behandeling exacerbaties (longaanvallen)
  • salbutamol dosisaërosol:   4-10 puffs (= max. dosering/24 uur) in voorzetkamer, 1 puf per keer, evt. herhalen 
Bij onvoldoende verbetering 
+ ipratropium:   2-4 puffs (= max. dosering/24 uur), 1 puf per keer
   prednison:   1 dd 30 mg gedurende 7 dagen 

Indicatie antibiotica:
bij FEV1 > 50%:   temp. >38°C + algemeen ziek zijn + onvoldoende opknappen na 2-4 dagen
bij FEV1 30-50%:   temp. >38°C + algemeen ziek zijn
bij FEV1 < 30% 

Keuze antibiotica:
  1. amoxicilline:   3 dd 500 mg gedurende 7 dagen
  2. doxycycline:   1 dd 200 mg op dag 1, daarna 1dd 100 mg gedurende 6 dagen

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: Achtergrond en overwegingen, FTTO COPD 2015

Auteurs: L. Ariaans, poliklinisch apotheker, S. Dittrich, ziekenhuisapotheker, Dr. J. Hendriks, kinderarts, mw. L. Jonkers, apotheker, mw V. van Kampen, longarts, C. Pluk, huisarts, H.M.M. Pouwels, longarts, A. Schuivens, huisarts

Revisiedatum: 2019