Coronairlijden

Doelstellingen

Afstemming rondom diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, consultatie/verwijzing en berichtgeving rondom patiënten met coronairlijden in de 1ste, 2de en 3de lijn (incl. ambulancedienst).

Definitie Coronairlijden

Coronairlijden omvat:

  • ST SEGMENT ELEVATIE MYOCARD INFARCT (STEMI): Patiënten met een hartinfarct (meestal met pijn op de borst met uitstraling en vegetatieve verschijnselen) met ST-segment elevatie op het ECG en met stijging van de cardiale biomarkers in het bloed.
  • NON-ST SEGMENT ELEVATIE MYOCARD INFARCT (NSTE-ACS): Patiënten met een hartinfarct (meestal met pijn op de borst met uitstraling en vegetatieve verschijnselen) zonder ST-segment elevatie op het ECG en met stijging van de cardiale biomarkers in het bloed.
  • INSTABIELE ANGINA PECTORIS: Borstklachten, al dan niet met vegetatieve verschijnselen en uitstraling in rust of bij steeds geringer wordende inspanningen en zonder stijging van de cardiale biomarkers in het bloed.
  • STABIELE ANGINA PECTORIS: Borstklachten bij bepaalde mate van inspanning niet toenemende in ernst of frequentie van optreden en verdwijnend in rust en/of na sublinguale nitraten.
  • STIL INFARCT: In retrospect vaststellen van een hartinfarct dat niet is opgemerkt door de patiënt.

Beleid 1ste lijn

a. Anamnese

Anamnese:

  • Aard van de klachten;

  • Duur van de klachten;
  • Omstandigheden waaronder klachten optreden.

b. Initieel en aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek:

  • Polsfrequentie, bloeddruk, auscultatie van hart en longen, palpatie thoraxwand, controle van oedemen in voeten en enkels.

 

Eventueel aanvullende onderzoeken (in diagnostisch centrum of ziekenhuis):

  • Labonderzoek (minimaal lipidenspectrum, nuchter glucose, mineralen, nierfunctie, Hb, Ht en TSH (screen)), inspanningstest (bij laag risico patiënten en ter bevestiging van negatieve diagnose/bevindingen).

c. Behandeling huisarts

In geval van stabiele angina pectoris kan de huisarts overwegen de patiënt zelf te behandelen, dan dient minimaal een ECG in rust te zijn gemaakt en vakkundig beoordeeld.

Medicatie bestaat uit:

  1. Acetylsalicylzuur;
  2. Statine;

  3. Bètablokker, calciumantagonist en/of nitraat.

Binnen 1 á 2 weken na het starten van de medicatie komt de patiënt bij de huisarts ter evaluatie. Indien medicamenteuze therapie succesvol is en de patiënt ondervindt geen klachten meer wordt de patiënt opgenomen in het CVRM programma.

d. Verwijzing naar 2de lijn

SPOED:

  • Bij verdenking ACS (IAP, STEMI of NSTE-ACS) dient patiënt na telefonisch overleg verwezen te worden naar de EHH van het ziekenhuis, middels ambulance.

 

ELECTIEF:

  • Verwijzing naar de 2de lijn indien er onzekerheid over de diagnose is (wel/geen AP);

  • Daarnaast ook verwijzing bij een sterk belaste familiegeschiedenis met plotse hartdood op jonge leeftijd (verwijzing cardioloog of klinisch geneticus).
     

Benodigde informatie bij electieve verwijzing:

  • Anamnestische gegevens (o.a. tijdstip van ontstaan, beloop, reactie nitro, inspanning, uitstraling, misselijkheid, braken, etc.);

  • Lichamelijk onderzoek (o.a. bloeddruk, hartslag, auscultatie hart en longen, saturatie, oedemen, bleek, klam, etc.);

  • Huidige medicatie (indien mogelijk bij patiënt aangeven om baxter rol of medicatie doosjes mee te nemen);
  • Risicofactoren (o.a. roken, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypertensie, familiair belast, zwangerschapshypertensie);
  • Voorgeschiedenis;
  • Familieanamnese;
  • Indien bekend resultaten van aanvullend onderzoek (o.a. lab, fietstest en/of echo uitgevoerd in de 1ste lijn);
  • Vermelding van niet-reanimeren beleid.


Bij aanhoudende en herkenbare AP klachten zonder reactie op nitrospray dient de patiënt in deze situatie 112 te bellen. Indien wel reactie op nitrospray dient er overleg met de huisarts plaats te vinden of eerdere controle bij specialist noodzakelijk is.

 

Beleid Ambulancedienst

a. STEMI

Bij STEMI:

  • Contact opnemen met PCI-centrum

 

Volgens de regionale richtlijnen geldt de volgende oplaadmedicatie:

  • ASA 320 mg, Ticagrelor 180 mg en UFH 5000 IU

b. NSTE-ACS/IAP

Bij NSTE-ACS / IAP:

  • Contact opnemen met eigen ziekenhuis van patiënt (EHH)

 

Volgens de regionale richtlijnen geldt de volgende oplaadmedicatie:                     

  • ASA 320 mg, Nitroglycerine

Beleid 2de lijn

a. Anamnese en initieel onderzoek

  • Anamnese: o.a. beloop klachten, lokalisatie, risicofactoren;
  • Lichamelijk onderzoek: o.a. bloeddruk, hartfrequentie, controle ademhaling;
  • Aanvullend onderzoek: ECG en eventueel verder aanvullend onderzoek.

 

SPOED:

  • Labonderzoek: (minimaal) ASAT, ALAT, CK, troponine, kalium, kreatinine, Hb, LDH en CRP.

 

ELECTIEF:

  • Labonderzoek: lipidespectrum, nuchter glucose, mineralen, nierfunctie, Hb, Ht en TSH (screen);

  • Eventueel verder aanvullend onderzoek.

b. Behandeling

Oplaadmedicatie:

  • STEMI: ASA 320 mg (evt. aspegic 500 mg iv), Ticagrelor 180 mg, UFH 5000 IU en Fondaparinux 2,5 mg sc

  • NSTE-ACS/IAP: ASA 320 mg (evt. aspegic 500 mg iv), Ticagrelor 180 mg en Fondaparinux 2,5 mg sc

 

Golden 5 medicatie:

  • ACE-remmers, bètablokkers, statine, en trombocyten aggregatie remmers DAPT: Dual Antiplatelet therapy (Ticagrelor en acetylsalicylzuur).

c. Terugverwijzing 1ste lijn

Bij stabiel coronairlijden:

  • Patiënt met een goede linkerventrikelfunctie kan worden terugverwezen naar de 1ste lijn na 9 – 12 maanden;

  • Patiënt medicamenteus behandeld voor AP (patiënt goed/stabiel ingesteld op medicatie);
  • Er geen behandelopties zijn binnen de 2de lijn / palliatief beleid.

 

Onderstaande informatie dient vermeld te worden in de verwijsbrief:

  • Diagnose;

  • Ingezette behandeling (incl. uitgevoerde procedures);
  • Streefwaarde (o.a. LDL gehalte);
  • Uitslag van laatste lab;
  • Medicatie (eventueel met stopdatum);
  • Gemaakte afspraken / uitgangspunten;
  • Niet-reanimeren beleid (indien besproken en/of van toepassing).

Na ontslag bij de cardioloog dient de patiënt te worden opgenomen in het CVRM protocol. Dit dient ook vermeld te worden in de verwijsbrief.

d. Doorverwijzing 3de lijn

SPOED:

  • STEMI: via ambulance protocol

  • NSTE-ACS: hoog risicopatiënt ook via ambulance protocol

 

Benodigde informatie bij SPOED verwijzing:

  • Zo uitgebreid mogelijk qua informatie (bijv. uitgevoerd ECG, anamnese, lichamelijk onderzoek, lab (indien uitgevoerd));

  • Er vindt altijd telefonisch overleg met Catharina Ziekenhuis plaats bij het insturen van patiënten.

 

ELECTIEF:

NSTE-ACS: laag risicopatiënt

  • Patiënt die gekatheteriseerd is in het eigen ziekenhuis en waarvoor een interventie noodzakelijk is;
  • Hiervoor wordt een voorstel bij hartteam (middels een brief) ingediend.

 

Benodigde informatie bij ELECTIEVE verwijzing:

  • Voorgeschiedenis;

  • Anamnese;
  • Lichamelijk onderzoek;
  • ECG;
  • Labonderzoek;
  • Echo, MRI (informatie over linkerkamerfunctie), inspanningsonderzoek, CT, hartkatheterisatie (incl. beelden versturen via EVOCS) en overige aanvullende onderzoeken;
  • Conclusie en beleid;
  • Medicatie.

Beleid 3de lijn

a. Interventies

Interventies:

  • Dotterbehandeling (PCI);

  • Bypassoperatie (CABG).

b. Terugverwijzing 2de lijn

SPOED:

  • PCI: na de interventie wordt patiënt meteen terugverwezen naar eigen ziekenhuis, indien de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel is;

  • Terugverwijzen vanuit de 3de lijn gebeurt altijd in overleg met het verwijzend ziekenhuis (2de lijn).

 

ELECTIEF:

  • CABG: nadat patiënt enkele dagen postoperatief stabiel is, wordt patiënt terugverwezen naar eigen ziekenhuis;

  • Terugverwijzen vanuit de 3de lijn gebeurt altijd in overleg met het verwijzend ziekenhuis (2de lijn).
    • Indien er complicaties zijn, dient dit gemeld te worden aan het eigen ziekenhuis. 

 

  • PCI: Na interventie vindt indien mogelijk (en anders overplaatsen in overleg met eigen cardioloog) ontslag plaats uit het PCI centrum (naar thuissituatie);
    • Vervolgens verloopt de procedure via de polikliniek van het eigen ziekenhuis (2de lijn).

 

De benodigde informatie bij terugverwijzing naar de 2de lijn (zowel bij SPOED als ELECTIEVE patiënt):

  • Brief met procedure en medicatie;

  • Eventuele complicaties benoemen.


Deze beschrijving is opgesteld door het coronairlijden netwerk van het Nederlands Hart Netwerk.


Hierbij zijn betrokken:

Namens huisartsen:                                           

Annekien Jongbloet, huisarts, zorggroep PoZoB en huisartsenpost SHOKO

Aafke Snoeijen, kaderhuisarts hart-en vaatziekten, zorggroep ELAN

Liedewei van Waes, kaderhuisarts hart-en vaatziekten, zorggroep SGE
 

Namens cardiologen:                                         

Rutger Haest, cardioloog, St. Anna Ziekenhuis

Eric Heijmen, cardioloog, Elkerliek Ziekenhuis

Eric Thijssen, cardioloog, Máxima Medisch Centrum

Inge Wijnbergen, cardioloog, Catharina Ziekenhuis

 

Namens de ambulancedienst:

Arjan Koks, MPA ambulancezorg      

 

Namens Diagnostiek voor U:

Annelies Lucas, medisch directeur

Referenten: trombosediensten, thuiszorg, apothekers.

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Nederlands Hart Netwerk.

© 2018 Nederlands Hart Netwerk

 

TS ZOB juli 2018, CAR 2 - 1

 

Aanvullende informatie