CVA: nazorg na ZH-opname

Doel

Hoe regelt u de nazorg voor een CVA patiënt na ziekenhuisopname? 

Wat doet de nazorgverpleegkundige?

Doelgroep

  • Neurologen
  • Verpleegkundigen neurologie
  • Transferverpleegkundigen
  • Nazorgverpleegkundigen
  • Thuiszorg

Overdracht ziekenhuis-huis: wie doet wat?

  • Transferverpleegkundige regelt indien nodig huishoudelijke hulp of thuiszorg.
  • Neuroloog stuurt een medische brief naar de huisarts, beveiligd via het EPD of per post.
  • Transferverpleegkundige stuurt POINT aanvraag met relevante bijlagen bij de hulpvraag naar thuiszorginstelling.
  • Thuiszorginstelling reageert z.s.m., doch uiterlijk binnen 1 uur, of patiënt in zorg wordt genomen.
    • Uiterlijk op de dag van ontslag moet het POINT dossier inclusief relevante bijlagen bij de thuiszorginstelling liggen.
    • Transferverpleegkundige is er verantwoordelijk voor dat alle relevante bijlagen aan het POINT dossier hangen en worden meegestuurd naar de thuiszorginstelling.
  • Afdelingsverpleegkundige maakt uiterlijk 24 uur voor ontslag de verpleegkundige E-overdracht definitief, vanaf dat moment is hij inzichtelijk voor de thuiszorginstelling.
  • Afdelingsverpleegkundige informeert patiënt over nazorg.

Nazorg: wie doet wat?

Als patiënt een TIA heeft gehad en na SEH bezoek of ziekenhuisopname weer naar huis is gegaan:

  • CVA-nazorgverpleegkundige uit het ziekenhuis belt de patiënt na 4 tot 6 weken om te vragen hoe het gaat + voorlichting te geven. Indien nodig wordt een afspraak gemaakt op de poli, óf
  • Patiënt komt na 4 tot 6 weken langs op de poli in het ziekenhuis (afspraak gemaakt bij ontslag uit het ziekenhuis).

Als patiënt een CVA of SAB heeft gehad:

  • CVA-nazorgverpleegkundige ziet patiënt na 3 tot 6 weken op de poli.
  • CVA-nazorgverpleegkundige tijdens het consult (1 uur):
    • meet de bloeddruk en noteert gewicht en lengte van patiënt
    • bespreekt diverse onderwerpen zoals depressieve gevoelens, vermoeidheid, angst voor herhaling en een veranderd karakter
    • neemt indien nodig vragenlijst(en) af
  • heeft aandacht voor mantelzorgers
  • verwijst patiënt indien nodig naar instanties en zorgverleners

Overige afspraken m.b.t. nazorg:

  • Gedurende een jaar kan een patiënt gevolgd worden met afspraken om de drie maanden.
  • Afhankelijk van de situatie kan de periode tussen consulten langer of korter zijn.
  • Nazorgverpleegkundige informeert de huisarts beveiligd via het EPD of per post:
    • Bij medicatieverandering
    • Als de zorg wijzigt
    • Als nazorgtraject (na een jaar) is afgerond. 

Samengesteld door

De CVA coördinatoren in regio Haaglanden. De Stuurgroep CVA Haaglanden heeft de werkafspraak vastgesteld in december 2016. De werkafspraak wordt jaarlijks herzien.

Meer informatie