CVRM-CVA nazorg

Algemeen

Geconstateerd is dat CVA-patiënten bij thuiskomst na de revalidatiefase vaak problemen ervaren. Beperkingen in cognitief functioneren, energieverlies, angst en depressieve klachten komen veel voor. In de CVRM-CVA nazorg wordt optimale zorg en behandeling vanuit de huisartsenpraktijk gerealiseerd na thuiskomst van de patiënt. De huisarts is verantwoordelijk voor de chronische nazorg. De praktijkondersteuner voert deze nazorg uit.

Deze werkafspraken gelden voor alle huisartsenpraktijken binnen de Westelijke Mijnstreek en Echt, die gestructureerde CVA nazorg via Meditta (CVRM-CVA) bieden.
Voor huisartsen die geen CVRM-CVA bieden, geldt dat de patiënt in de chronische fase geïncludeerd wordt binnen het CVRM zorgprogramma voor secundaire preventie. Dit geldt ook voor patiënten die geen nazorg wensen.
 

Verwijscritieria

Neuroloog

  • Bij recidief CVA/TIA

Specialistische revalidatie (fysio, ergo, logo)
  • Onveilig thuissituatie (slikstoornissen, valneigingen)
  • Cognitieve of gedragsstoornissen, status na CVA
  • CVA patiënten < 75 jaar en pre-morbide vitaal die problemen ervaart in het functioneren in de brede zin van het woord
  • Bij te verwachten betrokkenheid van meer dan 1 discipline
  • Bij enkelvoudige problemen zoals taal, spraak, slik- en/of handfunctie, belastbaarheids-, cognitieve of gedragsproblematiek, spasticiteit, vraag naar technische hulpmiddelen (schoen, orthese)
  • Bij twijfel: screening via poli revalidatie of verpleegkundig specialist CVA

Eerstelijns therapie (fysio, ergo, logo)
  • Fysiotherapie: bij enkelvoudige vraag naar verplaatsingen (transfers, lopen) bij geriatrische patiënt. Open hier een lijst van contactgegevens van fysiotherapeuten in de WM e.o. Zoek op de website van Zuyderland Medisch Centrum met de zoekwoorden 'Fysiotherapie na een CVA' naar de betreffende patiëntfolder
  • Op indicatie als nabehandeling/onderhoud fysiofitness of looptrainingen (evt. aan huis)
  • Ergotherapie en logopedie : in principe geen indicatie, tenzij:
  • enkelvoudige vraag naar aanpassingen rolstoel, woning.
  • individuele keuze patiënt bij problemen bereikbaarheid (geldt voor alle disciplines)

Huisarts (of POH)

  • Includeert de patiënt in de secundaire preventie CVRM (na correspondentie uit tweedelijn met duidelijke verwijzing secundaire preventie)
  • Laat binnen 4-6 weken een huisbezoek plaatsvinden door de POH
  • Ziet de patiënt zelf na 3 maanden (T3) op het spreekuur en evalueert het ingezette behandelplan, waarbij wordt ingezoomd op voortgang revalidatie, aanwezigheid van beperkingen door CVA, laboratoriumuitslagen, medicatie en comorbiditeiten
  • Stemt zorg af met POH tijdens een schakelconsult
  • Stelt samen met POH behandelplan op
  • Verwijst indien nodig naar paramedici conform de gestelde richtlijn (zie verwijscriteria)
  • Ziet in de follow-up gemiddeld 1x per jaar 10 minuten de patiënt
  • Overlegt met revalidatiearts Zuyderland Ziekenhuis of Adelante indien nodig

POH
  • Includeert de patiënt in de secundaire preventie CVRM na mail verpleegkundig specialist ZMC (als dit nog niet is gebeurd)
  • Plant binnen 4-6 weken een huisbezoek (T0) van 45 minuten en laat bloed controleren bij de patiënt
  • Brengt tijdens het huisbezoek middels een globale probleemanalyse de huidige situatie in kaart en voert controles uit m.b.t. secundaire preventie
  • Verwerkt de gegevens en bespreekt bevindingen met huisarts
  • Plant een afspraak voor de patiënt bij de huisarts na 3 maanden
  • Ziet de patiënt na 6 maanden (T6) (consultduur 45 minuten) en inventariseert CVA gerelateerde problematiek a.d.h.v. het signaleringsinstrument SIGEB
  • Bespreekt de bevindingen met de huisarts en stelt gezamenlijk een behandelplan op.
  • Ziet de patiënt 3 maanden later voor een controle (T9)
  • Plant de jaarcontrole (T12) en vervolgens de follow-up
  • Bij elk consult staat de aandachtspunten vanuit de SIGEB en secundaire preventie centraal
  • Neemt bij revalidatie in Adelante contact op met de verpleegkundig specialist Adelante conform werkafspraken

Hoofdbehandelaarsschap:
De neuroloog is hoofdbehandelaar van de patiënt tot aan het moment van definitieve terugverwijzing naar de huisarts. De huisarts neemt na terug verwijzing het hoofdbehandelaarsschap over. De terugverwijzing wordt gedaan door de neuroloog of de verpleegkundig specialist neurologie en is mogelijk op drie manieren:
  1. Brief met aanhef “CVA Nazorg poli” o.v.v. CVRM +
  2. Via een rechtstreekse mail naar de praktijkondersteuner van de betreffende huisarts met als onderwerp ‘CVA project’.
  3. Of via poliklinische brief neuroloog

Voor inzet van paramedische behandeling door de huisarts betekent dit dat de eerste eerstelijnsparamedici pas aan de orde kan zijn na overdracht.

Adelante
Na ontslag revalidatiekliniek Adelante kan patiënt voor dagbehandeling in Adelante terecht. Voor de basis medische zorg wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. Huisarts ontvangt hierover een brief, brengt de POH op de hoogte en inclusie secundaire preventie is een feit. Duale begeleiding is noodzakelijk. Aanmelding van patiënten die direct starten met dagbehandeling Adelante verloopt via de coördinatoren van West 44.

Patiƫnt

  • Laat bloed prikken voor dat het huisbezoek plaats vindt (bij immobiliteit thuisprikken)
  • Wordt binnen 4-6 weken bezocht door POH
  • Krijgt na 3 maanden een controle bij de huisarts en vervolgens elk kwartaal een controle bij de POH
  • Ondergaat na 6 maanden een assessment door de POH middels de SIGEB
  • Blijft in de follow-up onder controle bij zowel huisarts als POH

Specialist

stuurt de huisarts binnen 3 dagen na klinisch ontslag een ontslagbrief

Nazorgpoli Verpleegkundig Specialist

  • Ziet alle CVA en TIA patiënten na 6 weken op de poli
  • Verwijst de patiënt terug naar de huisarts indien medisch uitbehandeld. Hierbij stuurt hij een brief naar de huisarts ( via edifact) (CVA nazorg poli) en een mail naar de praktijkondersteuner

Stroomdiagram

Hersenletselexperts WM

1. Roger Nieling, verpleegkundig specialist CVA/epilepsie, Zuyderland Medisch Centrum

lokatie Sittard /Dr. H. van der Hoffplein 1, 6162 BG

Sittard-Geleen / Postbus 5500 6130 MB Sittard

T 088-4599717  / r.nieling@zuyderland.nl


2. Denise Goessens-Nix | Ketencoördinator CVA keten Parkstad en CVA keten Westelijke Mijnstreek | Zuyderland

Postbus 5500, 6130 MB Sittard | H. Dunantstraat 5, 6419 PC Heerlen

M 06-48513194 | E d.nix@zuyderland.nl | W www.zuyderland.nl


3. Zuyderland Medisch Centrum, locatie Sittard – Geleen

Revalidatie – meldpunt West 07
drs. Pieter Struyf

Dr. H. van der Hoffplein 1

6162 BG Sittard-Geleen

Tel: 088 – 459 9718


4. Informatie- en Adviespunt Niet Aangeboren Hersenletsel Limburg en hersenletselteam Limburg

http://www.hersenletselteam-limburg.nl/

Michel Schoonenberg (coördinator)

Email: m.schoonenberg@hersenletselteam-limburg.nl

Tel:      045 - 528 23 45

Veronique van der Woude (secretariaat)

E-mail: v.woude@hersenletselteam-limburg.nl

Tel:      045 - 528 23 92


5. Afdeling zorgbemiddeling, Marianne van Marcke,  SGL

045-8000910

SGL ondersteunt, begeleidt en verzorgt cliënten met een hersenletsel en/of een lichamelijke handicap op het gebied van behandeling, dagbesteding, begeleiding thuis, logeren en wonen.

Bron, samenstellers, revisiedatum

Bron: NHG Standaard M103 Beroerte, 2013
Samenstellers: (kader)huisarts CVRM A. Bennaghmouch (Meditta), neuroloog F. Rooyer (Zuyderland), verpleegkundig specialist R. Nieling (Zuyderland) en CVRM-verpleegkundige M. Bonné (Meditta)
Revisiedatum: juni 2019

Expertise groep project CVA zorg Dichterbij: huisarts E. Vijgen (namens huisartsen Westelijke Mijnstreek), revalidatiearts P. Struijf, (kader)huisarts CVRM A. Bennaghmouch, neuroloog F. Rooyer, verpleegkundig specialist R. Nieling (Zuyderland), CVRM-verpleegkundige M. Bonné (Meditta), manager chronische zorg P. Verkoelen (Meditta);  algemeen coördinator L. Crasborn (MCC Omnes)