CVRM FTTO

Behandelprotocol CVRM FTTO 2015

Voor pdf versie klik hier

Diagnostiek:
Primaire preventie: start behandeling met antihypertensiva en/of statine afhankelijk van het 10-jaarsrisico op sterfte of morbiditeit  door HVZ volgens de vigerende multidisciplinaire richtlijn CVRM.

Behandeldoelen:
1.   bloeddruk
  • Spreekkamermeting: meet na 5 minuten rust 2 keer met een tussenpoos van 1 minuut en neem het gemiddelde Streefwaarde primair: SBD<140mmHg Secundair: DBD<90mmHg
  • Bij verdenking op ‘wittejassenhypertensie’:
1/2-uur registratie: Streefwaarde primair: SBD<135mmHg Secundair: DBD<85mmHG
of
Thuismeting Streefwaarde primair: SBD<135mmHg Secundair: DBD<85mmHG
of
24-uur registratie Streefwaarde pimair: SBD<130mmHg Secundair: DBD<80mmHG
N.B. bij patiënten >80 jaar is een SBD 150-160 mmHg acceptabel.

2.   cholesterol streefwaarden 
•    Streefwaarde LDL: ≤ 2,5 mmol/l 
•    Streefwaarde LDL bij patiënten met bestaande HVZ: < 1,8 mmol/l     
•    Overweeg bij patiënten zonder bestaande HVZ maar met zeer hoog cardiovasculair risico, streefwaarde < 1,8 mmol/l, zoals:
  • Micro-albuminurie of chronische nierschadec (eGFR <45 ml/min)
  • Diabetes met eindorgaanschade 
  • Zeer premature familiaire HVZ      
•    Indien streefwaarden niet haalbaar zijn, streven naar: ≥ 50% verlaging
Overweeg verwijzing naar de 2e lijn als het niet mogelijk is met maximale statinetherapie de streefwaarde te bereiken.

3.       aanvullende laboratoriumcontroles
•   Albuminurie: albumine/creatinine ratio: < 2,5 (m) ; < 3,5 (v)

Bij start en dosiswijziging RAAS-remmer of diureticum binnen 14 dagen, vervolgens jaarlijks:
•   Serumcreatinine, eGFR en kalium
•   Overweeg controle natrium bij hoge dosering (≥25 mg) hydrochloorthiazide en bij kwetsbare ouderen.
N.B. Pas eventueel dosering RAAS-remmer aan op geleide van eGFR. Bij start RAAS-remmer wordt een daling van 20% met een ondergrens van 30 ml/min geaccepteerd.


Niet-medicamenteuze adviezen:
Bespreek leefstijl- en voedingsadviezen
•   Stoppen met roken: zie NHG-standaard
•   Voldoende bewegen: bij voorkeur minimaal 5 dagen per week 30 minuten matig intensieve inspanning
•   Gezonde voeding: let op verzadigde vetten en (verborgen) zout; eet voldoende groente/fruit en 2x per week (vette) vis
•   Beperk het gebruik van alcohol: vrouwen max. 1 à 2 glazen per dag, mannen 2 à 3
•   Zorg voor een gezond gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2; indien 70+ ≤ 30 kg/m2
•   Voorkom/reduceer stress 

FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN Cardiovasculair Resicomanagment

1.        behandeling hypertensie

Uitgangspunten:
•    Combinatie van een RAAS-afhankelijk en een RAAS-onafhankelijk middel is effectiever dan dosisverhoging. Combineer eerst minimaal twee middelen in een lage dosering alvorens op te titreren.
•    Alle groepen antihypertensiva (thiazidediuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers) zijn gemiddeld even geschikt voor de behandeling van hypertensie. Voor patiënten zonder comorbiditeiten geldt onderstaand algemeen stappenplan. In geval van specifieke comorbiditeiten wordt verwezen naar de daarvoor geldende richtlijnen.


Voorkeurspreparaten antihypertensiva
ACE-remmers:   lisinopril alt. ramipril
ARBs:   valsartan alt. losartan
calciumantagonisten:   amlodipine alt. nifedipine MGA/OROS
thiazidediuretica:   hydrochloorthiazide 12,5 mg

2.        Cholesterolverlaging
•    Sluit secundaire hypercholesterolemie uit
  • DD hypothyreoïdie, nefrotisch syndroom; denk bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC>8 mmol/l of LDL>6 mmol/l) aan familiaire hypercholesterolemie
•    Geef leefstijladviezen
•    Start farmacotherapie o.b.v. schatting 10-jaarsrisico of bij onvoldoende effect leefstijladviezen
   a) monotherapie:   simvastatine 40 mg  alt.: atorvastatine: titreren tot 80 mg
  • Bij onvoldoende effect: switch naar een ander statine (probeer minimaal 3 statines)
  • Bij intolerantie: overweeg fluvastatine 80mg of rosuvastatine (eventueel dosering verlagen tot 3 x per week 5 mg)
   b) Overweeg bij onvoldoende effect van maximaal getolereerde statinetherapie ezetimibe 10 mg toe te voegen aan statine  

3.        trombocytenaggregatieremmers
 
•    Primaire preventie:  geen indicatie voor een trombocytenaggregatieremmer
•    Secundaire preventie: acetylsalicylzuur 80 mg
  • na TIA/CVA of bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur monotherapie clopidogrel 75 mg

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: achtergrond en overwegingen, FTTO CVRM 2015

Auteurs: L. Ariaans, poliklinisch apotheker, A.C.I. Boullart, vasculair internist, B.C.A.M. Casteren-van Gils, huisarts A.W.J.H. Dielis, internist vasculaire geneeskunde, W.F. Heesen, cardioloog L.H.G. Henskens, huisarts L.M. Knapen, ziekenhuisapotheker i.o., W.H.M. van Kuijk, internist nefroloog, M.T.C.J. Obster-Keusters, apotheker, Dr. B. Rahel, cardioloog

Revisiedatum: 2019