Diabetes complicaties en bijzondere groepen eerste lijn

Dementie

Diabetes vergroot de kans op dementie. Het is goed om tijdens de jaarcontrole alert te zijn op signalen hiervan. De ADA adviseert een MMSE te verrichten bij alle patiënten ouder dan 65 jaar. Dit advies is niet overgenomen door de NHG.

Verricht zeker bij patiënten die insuline spuitfouten maken of medicatie fouten maken evt een MMSE.

Depressie

Depressie komt 2 keer zo vaak voor bij mensen met diabetes vergeleken met mensen zonder diabetes. Ieder jaar krijgt 1 op de 6 mensen met diabetes te maken met depressieve symptomen. Diabetespatiënten die reeds een depressie hebben doorgemaakt en die een andere chronische ziekte ontwikkelen hebben een groter risico op ontstaan van een depressie. Vrouwen hebben 2 keer zo veel kans op depressie als mannen. 

Besteed hier aandacht aan tijdens de controles. Neem zo nodig een 4 dkl af en verwijs naar de POH GGZ.

Ontregeling en medicatiefout

Voldoende kennis bij doktersassistentes, triagisten, POH en huisarts over hoe te handelen bij acute diabetes zoals glykemische ontregeling en toedieningsfouten is zowel in de dagpraktijk als de huisartspost belangrijk.
 
Bespreek met de lokale huisartsenpost hierover of er scholing op dit gebied nodig is.

Hypoglycemische ontregeling

Definitie hypoglycaemie
Een episode met een lage bloedglucosespiegel, die over het algemeen gepaard gaat met symptomen, waarbij deze lage bloedglucose de persoon schade kunnen berokkenen en waarbij de effecten worden opgeheven door (tijdige) toediening van glucose. Een glucose van 3.5 mmol/l wordt beschouwd als een hypoglykemie.

Classificatie
Asymptomatische hypoglycemie: er zijn geen typische symptomen bij deze vorm, maar de bloedglucose is < 3.5 mmol/l.

Gedocumenteerde symptomatische hypoglycemie: gepaard gaande met typische verschijnselen en een bloedglucose < 3.5 mmol/l.

Ernstige hypoglycemie: er is hulp van anderen noodzakelijk om de lage bloedglucose te compenseren.

Hyperglykemische ontregeling
Een hyperglycemische ontregeling kan leiden tot dehydratie, trombo-embolische complicaties en een hyperosmolair non-ketotisch syndroom of  keto-acidotisch coma. Soms kan het nodig zijn om de bloedglucosespiegel buiten het normale insulineschema om te corrigeren. Dit geldt niet in het geval van een consistent patroon, waar bij opeenvolgende dagen op hetzelfde moment een verhoogde bloedglucose wordt geregistreerd. In dat geval moet het insulineregime worden aangepast.

Oorzaken van een (tijdelijke) hyperglycaemie kunnen zijn:
•    inname van meer koolhydraten dan gebruikelijk
•    te weinig insuline (relatief te weinig insuline door verkeerd spuiten)
•    stress
•    bepaalde medicatie
•    intercurrente ziekten
•    minder beweging dan normaal

Bij een hyperglycemische ontregeling zijn maatregelen nodig om verdere stijging van de bloedglucosespiegel en verslechtering van de klinische situatie te voorkomen. Het betreft hier twee maatregelen:
•    toediening van extra insuline, 2-4-6-regel
•    toediening van extra vocht.

 

Braken

Patiënt met diabetes moeten geïnstrueerd worden met de Braken=Bellen regel. Misselijkheid of braken kan snel een tekort aan vocht veroorzaken, wat kan leiden tot metabole ontregeling. Bij T2DM kan dat leiden tot een non-ketotische hyperosmolair coma. Dagpraktijk en huisartsenpost geven bij bellen van de patient de onderstaande adviezen:

Misselijkheid en Braken

( bij insulinetherapie is braken=bellen, los van de hoogte van de glucose)

3-4 uur braken en niets binnen

Korter dan 2-3 uur

Overleg met internist voor opname

Kleine frequente beetjes drinken, evt anti emeticum en bijspuiten met 2-4-6

Zo niet 

Verbetering na 2-3 uur

Door gaan met drinken en iedere 2-3 uur glucosecontrole

Voetulcus

De definitie van een diabetisch voetulcus is een ontstaand huiddefect onder de enkel, ongeacht bestaansduur of grootte van de wond. Huidnecrose, gangreen, open kloven en een ingegroeide teennagel worden ook gezien als een ulcus. In het merendeel van de gevallen is een voetulcus bij een diabetespatiënt specialistenwerk.

NB: Bij een patiënt met diabetes mellitus die zich presenteert met een warme, gezwollen voet, met name bij verdenking op een acute Charcot neuro-osteo-artropathie; Immobiliseer de patiënt en laat de patiënt binnen 24 uur (poli)klinisch beoordelen door een lid van een multidisciplinair voetenteam.
 

Alrijne Ziekenhuis en LUMC hebben beide een wondbehandelcentrum/voetenteam. Een verwijzing gaat via zorgdomein. Het wondbehandelcentrum valt onder het specialisme Heelkunde. 
In het LUMC krijgt de patiënt een afspraak op woensdagochtend op het combinatiespreekuur en wordt de maandag erna besproken op het MDO. In Alrijne beoordeelt de chirurg welke disciplines betrokken moeten zijn bij de patiënt. Voor een spoedverwijzing: neem contact op met de chirurg.

Retinopathie

Fundusonderzoek
De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de uitvoering van de screening op retinopathie. Het oproepsysteem kan binnen de huisartsenpraktijk of het huisartsenlaboratorium  plaatsvinden. De fundusfoto voor screening moet op adequate wijze plaatsvinden. (Gebruik 45° fundusfotografie van twee velden per oog, bij voorkeur zwart-wit foto’s gemaakt met een rood-vrij filter). Laat de screening uitvoeren door een optometrist of een gekwalificeerde grader.
 

Patiënten met diagnose T2DM

Start screening binnen 3 maanden na de diagnose diabetes type 1 of 2

Screeningsinterval

Uitslag screening

Nieuwe screeningsinterval

Eenmaal geen zichtbare retinopathie ( R0)

tweejaarlijks

Tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie (R0)

driejaarlijks

Milde (achtergrond) retinopathie (R1)

jaarlijks

Retinopathie in beide ogen of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1)

Verwijs naar oogarts.

R3 = snelle verwijzing

Bied patiënten met langdurig hoog HbA1c van wie het HbA1c snel daalt, extra retinopathie screening aan.

HbA1c > 86 en start insuline, tenzij < 1 jaar en toen geen afwijkingen

Patienten met korte levensverwachting

Geen fundusscreening meer.

Controles

In principe om de 3 maanden controle POH. (instellingen, klachten, welbevinden, doelen)

Bij goede instelling in overleg met patiënt minder frequent.

Minimaal 1x per jaar bij Huisarts (streefwaarden, co morbiditeit, poly farmacie, bijwerkingen, gesprek patiënt)

Registratie in KIS/HIS

Jaarlijks CVRM lab

Nefropathie

Chronische schade is vaak een complicatie van T2DM en hypertensie. Het is op zichzelf een risicofactor op het verkrijgen van hart- en vaatziekte en op eindstadium nierfalen. Het is belangrijk nierschade op te sporen en te classificeren. 

De classificatie wordt gedaan aan de hand van de eGFR in combinatie met de mate van albuminurie.  Er wordt geen leeftijdscriterium meer gehanteerd. Voor het bepalen van  albuminurie wordt de albumine-creatinine ratio gebruikt.

Stadiering CNS met daaraan gekopppeld risicoschatting HVZ en progressie nierschade

stadium

beschrijving

A1 normaal < 3

A2 matig verhoogd

3-30

A3 ernstig verhoogd

> 30

G1

Normaal hoog

≥90

G2

Mild afgenomen

60-89

G3a

Mild matig afgenomen

45-59

G3b

Matig ernsitg afgenomen

30-44

G4

Ernstig afgenomen

15-29

G5

nierfalen

<15

 


Leefstijladviezen
Leefstijl adviezen gelden ook voor CNS.

Albuminurie
ACE remmers/ AT II zijn bewezen effectief bij het verminderen van progressie van albuminurie en eindstadium nierfalen. patiënten zonder hypertensie met albuminurie en met een levensverwachting langer dan tien jaar worden behandeld met een ACE-remmer/AT-II. Medicatie kan worden opgehoogd tot een verdraagbare dosering. Indien er duizeligheidsklachten ontstaan moet er worden geminderd. Het gelijktijdig gebruik van ACE en AT II wordt afgeraden vanwege een correlatie met een verhoogde mortaliteit.

Medicatiebewaking
Voor goede medicatiebewaking  wordt bij een herhaald verminderde nierfunctie ( eGFR < 60 )  in het HIS: probleem nierinsufficiëntie aangemaakt met ICPC U99.01 en contra-indicatie C33. Dit ook doorgeven aan de apotheek.

Dehydratie voorkomen
Dehydratie kan acute nierschade geven bij patiënten met CNS . Instrueer patiënten  met CNS die metformine, ACE/AT-II remmers, lisdiuretica, NSAID of SGLT-2 gebruiken bij tekenen van koorts, braken of diarree contact op te nemen met de huisartsenpraktijk. Overweeg o.b.v. het klinische beeld om deze medicatie tijdelijk te stoppen. Een folder van de nierstichting die hierbij helpen. 

Neuropathie

Pijnlijke diabetische neuropathie is een veel voorkomende complicatie bij diabetes. De pijn herkent zich door branden , prikkelen en tintelen. Het manifesteert zich het vaakst aan de voeten en handen. Bij pijnlijke diabetische neuropathie zijn de SNRI’s duloxetine en venlafaxine eerste keus. De tweede keus behandeling  is amitryptilline of gabapentine. Bij onvoldoende effect van de eerste twee stappen kan carbamazepine of capsaicine pleister of zalf worden geprobeerd.

Kwetsbare ouderen

Hoogbejaarde patiënten met T2DM zijn een heterogene groep. De kwetsbare ouderen kenmerken zich door hoge prevalentie van co-morbiditeit, polyfarmacie, mindere conditie en functionaliteit, meer zorg behoefte en soms cognitieve stoornissen.  De grote diversiteit in deze groep vraagt om een individuele aanpak van glykemische instelling, cardiovasculaire risico’s, de inhoud en frequentie van de controles. 

Glycemische instelling
De streefwaarde  Hba1c wordt individueel bepaald. Leeftijd, manier van behandelen, bestaande co morbiditeit spelen hierbij een rol. Belangrijk om te realiseren is dat ouderen vaak anders op hypoglycemische klachten reageren. Eerder met neurogene symptomen zoals wazig zien en verward zijn, dan met adrenerge symptomen. Ouderen zijn vaak gevoeliger voor hypo’s, mede door hypo indicerende medicatie. Het voordeel van de scherpe glycemische instelling moet opwegen tegen de mogelijk nadelen van de behandeling. Ouderen verdragen hyperglycemie gemiddeld genomen beter. 

Advies streefwaarde Hba1c

Categorie

HbA1c

I

Vitale oudere. Zonder co-morbiditeit en polyfarmacie. Mobiel

Volgens NHG algoritme

II

Kwetsbare oudere. Co-morbiditeit en polyfarmacie. Hulpmiddel voor mobiliteit. Levensverwachting < 10 jaar

64

III

Zeer kwetsbare oudere. Co-morbiditeit en polyfarmacie. Immobiel. Lage levensverwachting.

Doel kwaliteit van leven en vermijden hypo’s.

69

Bloeddruk
Overweeg bij een kwetsbare oudere met diabetes mellitus met een systolische bloeddruk van > 160 mmHg te behandelen tot een verlaging van 10 tot 15 mmHg van de uitgangswaarde en niet lager dan 140-150 mmHg.

Niet behandelen indien:
•    Orthostatische hypotensie optreedt (systolische bloeddruk <20 mmHg bij staan)
•    Daling van de nierfunctie optreedt (25% van de eGFR)
•    Cognitieve functiestoornissen zich voordoen of verergeren

Bij zeer hoge leeftijd zijn nog hogere tensies aanvaardbaar.
Een korte levensverwachting (≤ twee jaar), significante bijwerkingen van de medicatie of patiëntenvoorkeuren kunnen redenen zijn om hogere streefwaarden te hanteren.

Statine
In samenspraak met de patiënt wordt gekeken of een statine gewenst en zinvol is. Bij kwetsbare ouderen 
(arbitrair 80 plus) en T2DM wordt een statine als primaire preventie niet geadviseerd te starten.  Statines die al gebruikt werden voor die tijd kunnen worden gehandhaafd. Statines hebben zin als de levensverwachting tenminste twee jaar is.

Voeten
Juist bij kwetsbare oudere is het van belang om minimaal een keer per jaar een voet onderzoek te verrichten.

Fundus
Bij twee keer eerder een fundusfoto zonder afwijkingen kan een fundus foto bij kwetsbare ouderen achterwege worden gelaten.

Controles
Bij controles is er extra aandacht voor cognitieve problemen ( zo nodig een MMSE), valneiging, ortostase, eetpatroon – kans op ondervoeding, aanwijzingen voor hypo’s. Indien niet eerder aanwezig hoeft er geen onderzoek meer gedaan naar microalbuminurie. Aandacht voor depressie en poyfarmacie.

Evaluatie hoogbejaarde diabetespatiënt ( bijv jaarcontrole huisarts)

Anamnese (duizelig, verward, hypo’s, cognitieve klachten, depressieve klachten, orthostase, vallen, medicatie problemen, wens mbt behandeling diabetes. Voeding, Polyfarmacie, co morbiditeit, nierfunctie: kwetsbaar of niet. Zonodig MMSE

Bepalen individuele streefwaarden Hba1c, RR en ldl.

Zo nodig deprescribing  ( iom apotheker) en de intensivering van de zorg.

Zo nodig uitleg mantelzorgers/ thuiszorg hierover

Afhankelijk praktijkorganisatie en kwetsbaarheid over van diabetes keten naar ouderen keten.

Palliatieve terminale patiƫnten

In de laatste fase van het leven van een patiënt met diabetes is het doel van de behandeling het voorkomen van hyper- en hypoglycemische klachten. Tolereer glucoses 6-20 mmol, probeer injecties en bloedgluocsebepalingen te reduceren, simplificeer insuline schema’s en saneer overige medicatie (o.a. statine en antihypertensiva en bloedverdunners). Schrijf patiënten uit de ketenzorg.

Communiceer bovenstaande met patiënt, familie en evt thuiszorg en apotheek.

Communiceer: patiënt, familie en thuiszorg

Tolereer: bloedglucose 6-20 mmol

Reduceer: injecties en bloedglucose controles

Saneer: medicatie

Simplificeer: insuline ( 1dd lang)

 

Uit de ketenzorg.

Ramadan

De islam geeft mensen die door het vasten gezondheidsproblemen kunnen oplopen vrijstelling van de ramadan. Toch nemen de meeste moslims met T2DM deel aan de ramadan.

Het is van belang om ernstige ontregeling bij deze groep te voorkomen.

Neem daarom zelf het initiatief om het onderwerp ramadan te bespreken. En deel deze informatie met andere zorgverleners als apotheek, POH en huisarts.

Ontraad patiënten met frequente hypoglykemieën en patiënten met macro-/microvasculaire complicaties deel te nemen aan de ramadan.

Indien de patiënt ervoor kiest om toch mee te doen, moet de medicatie worden aangepast om de kans op hypoglykemieën zo laag mogelijk te houden.

Adviezen over medicatie en zelfcontrole staan in de brochure ‘Diabetes en ramadan’ van de Nederlandse Diabetes Federatie op www.diabetesfederatie.nl/diabetes-en-ramadan.
 

Prednison

In de keten is het belangrijk om de zorgverleners op de hoogte te stellen van corticosteroid gebruik bij T2DM patiënten. Belangrijk is om te streven naar een zo kort als mogelijke kuur. 

Voor omgang met verhoogde bloedglucose door prednison:
https://www.nhg.org/file/20459/download?token=zEHnkJ56

Remissie

Patiënten met diabetes die langer dan vijf jaar zonder medicatie een glucose en Hba1c < NHG streefwaarde hebben  en geen diabetische complicaties  hebben kunnen uit de diabetes ketenzorg. De ICPC code T90.02 wordt vervangen in A91.05 (gestoorde glucose tolerantie) en deze patiëntengroep stroomt in de CVR keten. Er is immers nog een verhoogd risico op hart en vaatziekte en om een recidief van diabetes. Voorafgaande aan die vijf jaren, kan de controlefrequentie in overleg met de patiënt verlaagd.

Diabetes in remissie

>5 jaar zonder medicatie gluc en Hba1c < streefwaarden: T90.02à A 91.05. Uit de diabetes keten à CVR keten.

Beroep en diabetes

Patiënten met diabetes moeten bij aanvraag van een rijbewijs een gezondheidsverklaring invullen. 
Het gebruik van een SU of insuline leidt niet per definitie tot afkeuring voor het rijbewijs. Het gaat om het risico op (ernstige) hypo’s. En die is met SU en insuline nu eenmaal groter. Of de patiënt vaak hypo’s heeft, dit voelt aankomen, er goed op reageert, komt terug in de vragenlijst diabetes. In te vullen door de behandelend arts.
Deze informatie wordt door het CBR geïnterpreteerd. Naarmate het voertuig groter is, of iemand beroepsmatig lang achter het stuur zit, personen vervoerd, wordt er strenger gekeken. En wordt bepaald of de patiënt wel of niet goed gekeurd wordt.

Het Nederlands rijbewijs wordt in veel landen geaccepteerd. Soms moet er een internationaal rijbewijs worden aangevraagd. 

Inhoudsverantwoordelijke/samensteller

Suzanne Bakker, kaderhuisarts diabetes. 

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen

  • NHG standaard diabetes mellitus 2018
  • KNMP richtlijn diabetes
  • EADV richtlijn
  • Voedingsrichtlijn diabetes 1 en 2 NDF 2015
  • NHG standaard Chronische Nierschade 2018
  • Richtlijn diabetische voet 2016
  • Protocollaire diabeteszorg Editie 2018/2019 Langerhans
  • Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2  KNGF
  • Farmacotherapeutisch Kompas
  • Richtlijn Pijnlijk diabetische neuropathie 2017
  • NDF Zorgstandaard
  • NDF Personalized Care
  • Verenso richtlijn
  • Addendum CVRM kwetsbare ouderen 2018
  • Richtlijn screening diabetische retinopathie 2017