Diabetes Mellitus type 2 FTTO

Behandelprotocol diabetes Mellitus type 2 FTTO

voor pdf versie klik hier

Diagnostiek: 
definitie diabetes type 2:
veneus plasma 
  • nuchter ≥ 7 mmol/l, 2 x gemeten door laboratorium           
of
  • willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie
 
Start behandeling met antihypertensiva en/of statine afhankelijk van het 10-jaarsrisico op sterfte of morbiditeit door HVZ volgens de vigerende multidisciplinaire richtlijn CVRM.
 
Behandeldoelen: 

1.   glycaemische regulatie
a) streefwaarden bloedglucose veneus plasma

Nuchtere glucose:   4,5 – 8 mmol/l
Glucose 2 uur postprandiaal:   < 9 mmol/l
 
b) streefwaarden HbA1c (ref. NHG-standaard)


2. Bloeddruk <140 mmHg systolisch
•   Spreekkamermeting: meet na 5 minuten rust 2 keer met een tussenpoos van 1 minuut en neem het gemiddelde (SBD <140 mmHg).
•   Bij verdenking op ‘wittejassenhypertensie’: verricht een ½-uur registratie (SBD<135 mmHg), thuismeting (SBD <135 mmHg) of 24-uur registratie (SBD <130 mmHg).
N.B. bij patiënten >80 jaar is een SBD 140-160 acceptabel.
 
3.    cholesterol streefwaarden 
•   Streefwaarde LDL:   ≤ 2,5 mmol/l 
•   Streefwaarde LDL bij type 2 diabeten met zeer hoog cardiovasculair risico (o.a. bestaande HVZ of eindorgaanschade; zie voor definities achtergrond en overwegingen1):   < 1,8 mmol/l     
•   Indien streefwaarden niet haalbaar zijn, streven naar:   ≥ 50% verlaging
Overweeg verwijzing naar de 2e lijn als het niet mogelijk is met maximale statinetherapie de streefwaarde te bereiken.
 
4.   aanvullende laboratoriumcontroles
•   Albuminurie: albumine/creatinine ratio:   < 2,5 (m) ; < 3,5 (v)
•   Serumcreatinine, eGFR en kalium (bij gebruik diuretica tevens Na+)
N.B. Pas eventueel diuretica en  RAAS-remmer aan eGFR-waarde aan. Een daling van 20% met een ondergrens van 30 ml/min wordt geaccepteerd.
 
Beleid bij intercurrente ziekten:
Afhankelijk van algehele conditie en reeds bekende nierfunctie:
•   Adviseer bij koorts, braken of diarree extra vochtinname (bouillon) en tijdelijke aanpassing van de bloedglucoseverlagende medicatie.
•   Staak metformine bij dreigende dehydratie.
•   Staak insuline nooit.
•   Staak diuretica en RAAS-remmers bij dreigende dehydratie en chronische nierschade.
 
FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN Diabetes Mellitus type 2
 
1.   glycaemische controle 
Evalueer elke stap na 2-4 weken. Vervolg als dosisverhoging niet meer mogelijk is.
 
a)   leefstijladviezen, zo mogelijk gedurende 3 maanden zonder farmacotherapie.
b)   start farmacotherapie op geleide van effect:
 
1.   monotherapie:   metformine   
  • titreren tot 2 dd 1000 mg. Terughoudend met verhogen tot maximumdosering 3 dd 1000 mg en uitsluitend mits eGFR > 60 ml/min.
  • eGFR 30-50 ml/min: overweeg dosisreductie naar 2 dd 500 mg
  • eGFR < 30 ml/min: contra-indicatie
2.   toevoegen:   gliclazide     
  • tablet mga 30 mg: eenmaal daags 30-120 mg
  • tablet mga 80 mg: 1-3 maal daags 80 mg
  • bij verminderde eGFR: geen dosisreductie nodig, voorkeur voor tablet 80 mg i.v.m. kortere werkingsduur
3.   toevoegen:   insuline  
Indien insulinebehandeling ongewenst is of bij bijwerkingen overweeg: acarbose, repaglinide, DPP-4-remmer, GLP-1-agonist, pioglitazon 
  • keuze o.b.v. individuele patiëntkenmerken (zie achtergrond en overwegingen) 

2.    behandeling hypertensie
a) leefstijladviezen  
b) start farmacotherapie
 op geleide van effect:

1.   monotherapie
ACE-remmer:   lisinopril  alt.: ramipril of perindopril (bij hartfalen)
of
AT-II-1-antagonist:   valsartan  alt.: irbesartan
2.   bij onvold. effect +:  hydrochloorthiazide 12,5 m
3.  bij onvold. effect +: calciumantagonist:   amlodipine  alt: nifedipine
 
3.    cholesterolverlaging
a)   secundaire hypercholesterolemie uitsluiten
b)   leefstijladviezen

c)   bij onvoldoende effect start farmacotherapie:  

      monotherapie:   simvastatine 40 mg alt.:  atorvastatine: titreren tot 80 mg
 
•   Bij intolerantie: rosuvastatine (eventueel dosering verlagen tot 3x per week)
•   Bij onvoldoende effect probeer minimaal 3 verschillende statines, alvorens verwijzing 2e lijn te overwegen.

Bronne, auteurs, revisiedatum

Bronnen: achtergrond en overwegingen, FTTO diabetes Mellitus type 2

Auteurs: L. Ariaans, poliklinisch apotheker, A Boullart, /vasculair internist, E. vd Broek, apotheker, L. Henskens, huisarts, A. Pieffers, ziekenhuisapotheker i.o., Dr. B. Rahel, cardioloog, J. Tolk, huisarts, R. vd Velde, internist/endocrinoloog

Revisiedatum: 2018