Fundusscreening Diabetes mellitus

Aanleiding

Diabetische retinopathie (DRP) is een veelvoorkomende oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij volwassenen in de leeftijd tussen de 30 en de 65 jaar. Een ernstige visuele handicap heeft niet alleen verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt, maar speelt ook op macro-economisch niveau een aanzienlijke rol. Doordat het aantal mensen met diabetes mellitus gestaag toeneemt, neemt ook het aantal mensen met diabetische retinopathie toe. Bij langer bestaande diabetes (type 1 en 2) kan de prevalentie van retinopathie oplopen tot 35%. De Richtlijn diabetische retinopathie (NIV 2018) biedt de betrokken zorgprofessional handvatten voor de screening, diagnostiek en behandeling van diabetische

retinopathie bij volwassenen. Deze RTA is een afgeleide van deze richtlijn.

Doelstelling

De RTA heeft als doelstelling:

  • Zorgprofessionals handvatten te bieden voor de screening van diabetische retinopathie.
  • Procesoptimalisatie en verminderen ongewenste praktijkvariatie, waarbij voldaan wordt aan de huidige stand van de wetenschap.
  • Een eenduidig classificatiesysteem, waardoor de consequenties voor het vervolg van de uitslag eenvoudig te traceren zijn.

Definitie

De hoofdbehandelaar:

  • is verantwoordelijk voor het aanbieden en (laten) uitvoeren van screening op retinopathie bij patiënten met diabetes.
  • ziet toe op de retinopathie screening en het uit de screening voortvloeiende geadviseerde vervolgbeleid.
  • ziet toe op een correcte verwerking van de screeningsuitslagen in het EPD.

 

De bij de screening betrokken professionals hanteren een protocol voor de organisatie van screening en berichtgeving waarin ieders verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. De screenende partij stuurt na iedere screeningssessie een gespecificeerd verslag inclusief follow-up advies aan de hoofdbehandelaar.

De beoordeling van de fundusbeelden vindt plaats door adequaat opgeleide graders onder supervisie van een oogarts. Graders hebben voldaan aan formele opleidingseisen en zijn gecertificeerd voor het screenen op diabetische retinopathie. De digitale fundusfotografie wordt initieel uitgevoerd zonder verder oogheelkundig onderzoek tenzij er indicaties bestaan voor aanvullend onderzoek.

Patiëntenvoorlichting

De hoofdbehandelaar:

  • Geeft de patiënt met diabetes informatie over retinopathiescreening en moedigt aan screening uit te laten voeren.
  • Bespreekt de uitslag en de geadviseerde herhalingstermijn van de fundusfoto of verwijst naar de oogarts indien hier een indicatie voor is.

Screening

Fundusscreening vindt bij voorkeur plaats d.m.v. een fundusfoto, omdat dit de meest sensitieve methode is om diabetische retinopathie te kunnen vaststellen.

 

1e screening

 

Diabetes

Screening

Bij DM 1, DM2 (en LADA, MODY, mitochondriale diabetes, pancreasaandoeningen etc.)

< 3 maanden na diagnose

Zwangere vrouwen met bestaande diabetes mellitus

  • bij 1e zwangerschapscontrole
  • indien er geen retinopathie wordt vastgesteld, dient de screening herhaald te worden bij een zwangerschapsduur van 28 weken

DM patiënten met langdurig hoog HbA1c  (> 86 mmol/mol) van wie het HbA1c snel daalt bijv. bij de start met insulinetherapie

extra retinopathie screening

 

 

Bij (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde bloedglucosewaarden (HbA1c > 86 mmol/mol) moet controle van de fundus plaatsvinden vóór eventuele instelling op insuline (tenzij dit korter dan een jaar geleden gedaan is en er toen geen afwijkingen waren). Overleg bij afwijkingen met de oogarts.

 

Bij ouderen met diabetes is navolgende beleid afgesproken:

  • Bij niet-kwetsbare ouderen: screening voortzetten
  • Bij kwetsbare ouderen, bij 80+ met veel comorbiditeit of bij korte levensverwachting (arbitrair: <5 jaar) en geen retinopathie: screening in overleg met patiënt stoppen
  • Bij oogheelkundige klachten: verwijzen naar de oogarts 

Verslaglegging

Indeling retinopathie

 

R0

Geen zichtbare retinopathie

R1

Milde achtergrondretinopathie

Microaneurysmata en/of retinabloeding (puntvormige bloedingen of ‘red dots’, maximaal 10)

R2

Pre-proliferatieve (matige tot ernstige non-proliferatieve) retinopathie

Multipele, ronde of vlekkige bloedingen en/of vastomlijnde IRMA en/of ‘venous beading’ en/of reduplicatie

R3

Proliferatieve retinopathie

Alle nieuwe vaten, pre-retinale fibrose, glasvocht- of pre-retinale bloeding met of zonder loslating door tractie

M1

Maculopathie

Gaat gepaard met R1, R2 of R3.

Maculopathie: aanwezigheid van tweedimensionale fotografische markers van diabetische maculopathie;

Exsudaat binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea, circinate- of groeps-exsudaten binnen de macula, microaneurysma of bloeding binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea.

Advies bij uitslag

Uitslag fundusscreening

Actie

R0

Geen zichtbare retinopathie

Na eerste screening: herhaal na 2 jaar

Na 2x achtereenvolgend R0: herhaal na 3 jaar

R1

Milde achtergrondretinopathie

Herhaal na 1 jaar

R2

Pre-proliferatieve retinopathie

Verwijs naar oogarts binnen 3 maanden

R3

Proliferatieve retinopathie

Verwijs naar oogarts binnen 4 weken

M1

Maculopathie

Verwijs naar oogarts binnen 4-6 weken

Retinopathie in beide ogen

Bij R1 of R2: verwijs naar oogarts binnen 3 maanden

Bij R3: verwijs naar oogarts binnen 4 weken

Verwijzing

Verwijzing naar de oogarts is eveneens geïndiceerd indien:

  • Enige vorm van retinopathie wordt ontdekt bij een zwangere patiënt; tot minimaal 6 maanden na postpartum
  • Bij ernstige niet-diabetische fundusafwijkingen

 

Bij oogheelkundige comorbiditeit (bijv. glaucoom), waarbij de patiënt gedurende langere tijd bij de oogarts onder behandeling is, verricht de oogarts een funduscontrole met een passende frequentie. De huisarts ontvangt jaarlijks een bericht over het verloop van de oogheelkundige behandeling, met indien dit van toepassing is, een verslag van de beoordeling van de retina.

De praktijkondersteuner vraagt aan de patiënt, die in de tussentijd DM heeft ontwikkeld, dit te melden bij de oogarts, zodat deze bij de beoordeling van de fundus hiervan op de hoogte is.

Terugverwijzing

Wanneer er geen oogheelkundige comorbiditeit (meer) aanwezig is, verwijst de oogarts de patiënt terug naar de huisarts met het verzoek funduscontrole via een fundusfoto te laten plaatsvinden.

 

Namens de regionale huisartsen                           

Jaap Kroon, kaderhuisarts DM PoZoB                    

Ilse Herfst, kaderhuisarts DM DOH/SGE                   

Fianne van Cleef, kaderhuisarts DM Elan             

 

Namens de regionale oogartsen

Eva Beems, Catharina Ziekenhuis

Linda Le Blanc, Elkerliek Ziekenhuis

Muriël Doors, Máxima Medisch Centrum

Mari Elshout, St. Anna Ziekenhuis

Caroline Slangen, St. Jans Gasthuis          

 

Namens de zorggroepen:

Karin Scheele, PoZoB

Ellen Huijbers, DOH

Ed Berends, SGE

Ivo Bierens, Elan

 

 

Voor deze samenwerkingsafspraak is uitgegaan van de richtlijn Diabetische retinopathie (NIV 2018).

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport  mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de zorggroepen.

 

© 2020

 

TS ZOB 2019, OHK 3 - 1