Geriatrisch formularium - bloed

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Anemie

Er is sprake van anemie als het hemoglobine (Hb) gehalte in het bloed te laag is. Meest voorkomende oorzaken van anemie zijn ijzer-, vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie. Ook kan een onderliggende chronische ziekte de oorzaak van anemie zijn. Afhankelijk van de oorzaak van de anemie, wordt bijbehorende therapie gekozen. Klik hier voor NHG-standaard anemie.

De prevalentie van ijzergebreksanemie bij kwetsbare ouderen in instellingen bedraagt circa 45%. De helft van deze patiënten heeft een matige nierfunctiestoornis (eGFR 30-60 ml/min). Deze anemie is bijna altijd mild en normocytair.

Medicamenteuze therapie

  • De duur van behandeling is op geleide van het Hb. Na normalisatie nog 8-12 weken doorgaan met suppletie, eventueel in de halve dosering in geval van ijzersuppletie.
  • Indien de oorzaak van de vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie niet kan worden weggenomen, levenslang suppleren.

Anemie - ijzerdeficiëntie

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. ferrofumaraat

Oraal:

2 keer per week 200 mg ’s ochtends innemen

 

IA: antacida, melk(producten), thee en tetracyclines verminderen de opname

B: obstipatie, misselijkheid

O: neem ferrofumaraat bij voorkeur ’s ochtends in, omdat het dan beter opgenomen wordt dan later op de dag. Neem ferrofumaraat in op een lege maag of gelijktijdig met vitamine C (vb. sinaasappelsap), omdat dit de resorptie van ijzer bevordert door het zure milieu.

 

Bij optreden van maagklachten na de maaltijd innemen of dosis verlagen. Na 3 maanden dosering heroverwegen.

Ja

Parenterale toediening (intramusculair of intraveneus) van ijzer dient slechts overwogen te worden bij slikproblemen, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet verdragen wordt. Daarbij mag er geen twijfel bestaan dat ijzerdeficiëntie de oorzaak van de anemie is. Parenterale toediening van ijzer kan ernstige overgevoeligheidsreacties veroorzaken, inclusief anafylactische reacties.

Anemie - vitamine B12-deficiëntie

Toediening van vitamine B12 heeft alleen effect als er geen tekort aan ijzer of foliumzuur is. Indien nodig moeten deze ook (eerst) gesuppleerd worden.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. cyanoco-

balamine
 

Oraal:

1 dd 1000 mcg

OF

1 dd 1000 mcg, bijvoorbeeld gedurende 10 dagen, vervolgens 1000 mcg 1x per week gedurende 4 weken en daarna 1000 mcg 1x per maand

O: behandelen tot 6-12 maanden na normalisatie van Hb. Soms is levenslange suppletie nodig.

 

Orale toediening is even effectief als parenterale toediening en heeft de voorkeur.
C: Controleer Hb na 4 en na 8-10 weken

Ja

2. hydroxoco-

balamine (Hydrocobamine ®)

Intramusculair of diep subcutaan:

Startdosering: 10 injecties van 1 mg met intervallen van ten minste 3 dagen

 

Onderhoudsdosering: 1 mg eenmaal per 2 maanden

O: tweede keus. Enkel toepassen bij onvoldoende effect van cyanocobalamine, dan wel niet verdragen of slechte therapietrouw, of bij neurologische afwijkingen t.g.v. vitamine B12-deficiëntie.

N.v.t.

Anemie - foliumzuurdeficiëntie

Behandeling van megaloblastaire anemie met foliumzuur mag pas worden ingesteld als een vitamine B12-deficiëntie is uitgesloten. Foliumzuur geeft in het geval van een vitamine B12-deficiëntie weer een normaal bloedbeeld en een normaal hemoglobinegehalte, maar neurologische afwijkingen ten gevolge van vitamine B12-deficiëntie kunnen verergeren of worden geprovoceerd.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. foliumzuur

1 dd 0,5-1 mg

IA: fenytoïne, fenobarbital, methotrexaat

O: 0,5-1 mg foliumzuur dagelijks is effectiever dan 5 mg foliumzuur wekelijks in verband met verzadigingskinetiek

Ja

   

2. Hypercholesterolemie – primaire preventie

Voor een gunstig effect van statines bij primaire preventie van hart- en vaataandoeningen is bij patiënten > 75 jaar weinig bewijs. Overweeg het starten van lipiden verlagende medicatie bij niet-kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten uitsluitend bij een hoog geschat risico op een vasculair event én een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Klik hier voor de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Niet medicamenteuze adviezen

  • Leefregels: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding, normaal lichaamsgewicht, matige alcoholconsumptie.

Medicamenteuze therapie

  • Streefwaarde LDL-cholesterol is 2,6 mmol/L, ongeacht leeftijd.
  • Na start behandeling met statines: controleer driemaandelijks het LDL totdat de streefwaarde is bereikt.
  • Na bereiken van de streefwaarde: jaarlijks evaluatie beleid.
  • Atorvastatine en rosuvastatine kunnen door de langere halfwaardetijd op elk moment van de dag worden ingenomen.
  • Gelijkwaardige dagdoseringen voor statines zijn te vinden in het hoofdstuk cardiologie. Atorvastatine en rosuvastatine zijn echter voorkeursgeneesmiddelen bij primaire preventie volgens Ephor.
  • Het staken van statine kan overwogen worden bij geringe resterende levensverwachting, afwezigheid van HVZ en bijwerkingen, zoals misselijkheid, vermoeidheid of spierpijn. Daarnaast bij innameproblemen (slikproblemen/ medicatieweigering). Elke statine kan in één keer gestaakt worden. Afbouwen is niet nodig.
     

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

atorvastatine

1 dd 10 mg, zo nodig verhogen tot max. 80 mg in 1 gift

IA: CYP3A4-remmers

CI: levercirrose Child-Pugh A, B en C

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

rosuvastatine

1 dd 5 mg, zo nodig verhogen tot max. 20 mg in 1 gift

IA: antacida

CI: levercirrose Child-Pugh C

O: bij levercirrose Child-Pugh A of B is dosisaanpassing nodig (klik hier)

Ja

3. Diep veneuze trombose

Het risico op diep veneuze trombose (DVT) stijgt met de leeftijd. Langdurige immobilisatie is de belangrijkste risicofactor. Overweeg profylaxe indien een verpleeghuispatiënt door een acute aandoening plotseling immobiel wordt.

Klinische verdenking op DVT vormt onvoldoende basis voor behandeling. Voor diep veneuze trombose dient de diagnose te worden gesteld volgens de vigerende richtlijnen (CBO, NHG): zowel voor DVT als veneuze trombo-embolie (VTE) dient de diagnose te worden geobjectiveerd.

Medicamenteuze therapie:

Er kan gekozen worden voor behandeling met vitamine K-antagonist (VKA) of een niet vitamine K orale anticoagulans (NOAC). Bij patiënten > 75 jaar zijn er geen duidelijke voor- of nadelen betreffende de effectiviteit van NOAC’s ten opzichte van VKA’s. Het advies van Ephor is om terughoudend te zijn met NOAC’s bij kwetsbare ouderen. Een bewuste keuze op basis van een specifiek profiel van de patiënt (kenmerken en wensen) door de voorschrijver, in overleg met de patiënt, is daarbij van groot belang.

  • Klik hier voor meest recente inzichten volgens ‘De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten’ van de federatie van Nederlandse trombosediensten.
  • NOAC bij patiënt met eGFR < 30 ml/min alleen voorschrijven na overleg met een nefroloog.
  • Behandelduur met VKA’s en NOAC’s is minimaal 3 maanden bij veneuze trombose. Bij recidiverende VTE levenslang.
  • Start gelijktijdig met de vitamine K-antagonist een laagmoleculair heparine (LMWH) om direct een antitrombotisch effect te bereiken.
  • Geen heparinepreparaten bij doorgemaakte Heparin-Induced Trombocytopenia (HIT): alternatief danaparoïde.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

VKA

1. fenprocoumon

Startdosering bij ≥ 70 jaar of met relatieve CI:

Dag 1: 9 mg

Dag 2: 3 mg

Dag 3: 1,5 mg

Vervolg op geleide van advies trombosedienst.

 

Startdosering < 70 jaara

Relatieve CI: retinopathie m.n. neovascularisatie, leverstuwing bij hartfalen, alcoholisme, GFR < 30 ml/min, onvoldoende gereguleerde hypertensie, intracraniële bloeding < 3 maanden geleden, recente (bloedende) aandoening van de tractus urogenitalis, respiratorius, hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging, gebruik NSAID’s, gebruik van andere antitrombotica

IA: St. Janskruid (hypericum), fenytoïne, azathioprine, miconazol, tamoxifen, cotrimoxazol, vitamine K

O: halfwaardetijd 120-200 uur.

 

Voorkeur gaat bij geriatrische patiënten uit naar fenprocoumon, omdat hiermee door de lange halfwaardetijd vaak een stabielere spiegel behaald kan worden

Ja

2. acenocoumarol

Startdosering bij ≥ 70 jaar of met relatieve CI:

Dag 1: 4 mg of 3 mg

Dag 2: 2 mg

Dag 3: 1 mg

Vervolg op geleide van advies trombosedienst. Streefwaarde INR 2-3.

Bij recidiverende VTE tijdens adequate antistolling streefwaarde INR 2,5-3,5.

 

Startdosering < 70 jaarb

Relatieve CI: retinopathie m.n. neovascularisatie, leverinsufficiëntie, leverstuwing bij hartfalen, alcoholisme, GFR < 30 ml/min, onvoldoende gereguleerde hypertensie, intracraniële bloeding <3 maanden geleden, recente (bloedende) aandoening van de tractus urogenitalis, respiratorius, hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging, gebruik NSAID’s, gebruik van andere antitrombotica

O: halfwaardetijd 8-14 uur

C: de INR moet na 2-3 dagen voor het eerst worden bepaald

Ja

LMWH

Dalteparine Fragmin ®)

Subcutaan:

1 dd 200 IE/kg lichaamsgewicht, max. 18000 IE/dag.  Bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico 2 dd 100 IE/kg.

N: aanpassing bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: normale startdosering, daarna 75%
  • eGFR <30 ml/min/1,73 m2: normale startdosering, daarna 50%

N.v.t.

nadroparine (Fraxiparine ®)

Subcutaan:

1 dd 171 IE/kg lichaamsgewicht, max. 17100 IE/dag

O: start tegelijk met acenocoumarol, stop nadroparine als INR 10 dagen stabiel is

N: aanpassing bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: normale startdosering, daarna 75%
  • eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: normale startdosering, daarna 50%

N.v.t.

NOAC

1. rivaroxaban (Xarelto ®)

Behandeling VTE en preventie van een recidief:

Dag 1 t/m 21: 2 dd 15 mg. Vanaf dag 22: 1 dd 20 mg. Bij behandeling > 6 maanden eventueel naar 1 dd 10 mg.

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose. Toepassing wordt ontraden bij patiënten met o.a. een hartklepprothese vanwege ontbreken van gegevens.

O: geen aanpassing nodig bij verminderde nierfunctie bij deze indicatie!

Ja

2. apixaban (Eliquis ®)

Behandeling VTE en preventie van een recidief:

2 dd 10 mg gedurende 1 week. Vervolgens 2 dd 5 mg. Bij behandeling > 6 maanden eventueel naar 2 dd 2,5 mg.

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose. Toepassing wordt o.a. ontraden bij patiënten met een hartklepprothese vanwege ontbreken van gegevens.

O: geen aanpassing nodig bij verminderde nierfunctie bij deze indicatie!

Ja

a dag 1: 12 mg; dag 2: 6 mg; dag 3: 3 mg.

b dag 1: 6 mg; dag 2: 4 mg; dag 3: 2 mg.

Legenda, bronnen, auteurs en revisiedatum

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker).

Revisiedatum

11 januari 2022