Geriatrisch formularium - hormonen

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Diabetes Mellitus type 2

Behandeling van diabetes mellitus type 2 is gericht op het voorkomen en behandelen van klachten en complicaties, zoals hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Klik hier voor de NHG-standaard diabetes mellitus type 2.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Gezond lichaamsgewicht.
  • Voldoende lichaamsbeweging (30 min/dag).
  • Gezonde voeding.
  • Stoppen met roken.

Medicamenteuze therapie

Streefwaarden van het HbA1c zijn afhankelijk van leeftijd, behandeling en ziekteduur. Bij kwetsbare ouderen en patiënten met een korte levensverwachting (arbitrair: <5 jaar) worden glucosewaarden van 6-15 mol/L en HbA1c-waarden van 53-69 mmol/mol geaccepteerd. Het behandeldoel is vooral het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemie. Er is geen bewijs dat een laag HbA1c bij deze patiënten zinvol is.

  • Bouw de metforminedosering langzaam op om het risico op gastro-intestinale bijwerkingen zo laag mogelijk te houden.
  • Wees voorzichtig bij het voorschrijven van metformine bij patiënten met risico op acute verslechtering van de nierfunctie.
  • Bij onvoldoende effect van een stap (zie tabel), kan een volgende stap toegevoegd worden indien dosisverhoging niet meer mogelijk is. Evalueer elke stap na 2-4 weken.
  • Indien de diabetes na stap 2 onvoldoende onder controle is, gaat de voorkeur bij kwetsbare ouderen uit naar een 2 dd schema met mixinsuline t.o.v. een schema met snelwerkend insuline vóór de hoofdmaaltijden gecombineerd met een (middel)lang insuline voor de nacht. Een 2 dd schema levert minder schommelingen op en daarmee is de kans op hypoglykemie kleiner. Continueer dan de metformine en staak het sulfonylureumderivaat.
  • Controleer de bloedglucosewaarde vaker bij infecties in verband met risico op hyperglykemie (glucose > 15 mmol/l). Hanteer een bijspuitschema met insuline bij bloedglucosewaarden 15-20 mmol/l. Overleg met een arts bij glucosewaarden > 20 mmol/L.
  • Behandel het cardiovasculair risico van de patiënt zoals beschreven in het hoofdstuk cardiologie. 

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. metformine

Gewoon preparaat:
Start met 1-3 dd 500 mg, zo nodig verhogen elke 2-4 weken tot max. 3 dd 1000 mg

IA: VKA’s, bictegravir, cobicistat, dolutegravir en vandetanib
CI: overgevoeligheid, alcoholisme, acute alcoholvergiftiging, eGFR < 10 ml/min/1,73 m2, hypoxie bij hart- en vaatziekten
O: nadelige effecten bekend bij levercirrose Child-Pugh C: 50% van de normale dosering (klik hier)

Neem metformine in met voedsel.
B: gastro-intestinale bijwerkingen, smaakstoornissen
N: bij verminderde eGFR is dosisaanpassing nodig

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 2 dd 500 mg, vervolgens verhogen tot de standaarddosering, bij patiënten met bijkomend risico op achteruitgang van de nierfunctie niet verder verhogen
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: max. 500 mg/dag

Ja

 2. gliclazide

1 dd 80 mg mga kort voor of tijdens het eten, zo nodig verhogen tot max. 3 dd 80 mg

1 dd 30 mg mga bij het ontbijt, zo nodig na 1 maand verhogen met stappen van 30 mg per dag tot max. 1 dd 120 mg mga

O: bij recidiverende hypoglykemie gliclazide staken

Er zijn 2 formuleringen met verschillende farmacokinetische eigenschappen:

  • Tablet 30 mg mga en 60 mg mg
  • Tablet 80 mg mga

Deze formuleringen zijn onderling niet uitwisselbaar

Geen nadelige effecten bekend bij levercirrose Child Pugh A, B en C, maar start zo laag mogelijk en verhoog de dosering op geleide van effect en bijwerkingen (klik hier)
B: hypoglykemie, gewichtstoename

Nee

3. insuline aspart (Novorapid ®)

Subcutaan:
Individueel doseren op geleide van bloedglucosewaarde. Toediening tijdens het eten.

O: kortwerkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

3. insuline aspart/ insuline aspart protamine (Novomix ®)

Subcutaan:
Individueel doseren op geleide van bloedglucosewaarde. Gewoonlijk 2 dd toedienen: bij het ontbijt en het avondeten.

O: mixinsuline bestaande uit een ultrakortwerkend insuline en een middellangwerkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

Bij herhaaldelijke hypoglykemie in de loop van de dag: de ochtenddosis verdelen in een ochtend- en middagdosis, dus 3 doses per dag doseren

N.v.t.

3. insuline degludec/ insuline aspart (Ryzodeg ®)

Subcutaan:
Individueel doseren op geleide van bloedglucosewaarde. Toediening tijdens het eten en de dagdosis over 1-2 doses verdelen.

O: mixinsuline bestaande uit een ultralangwerkend insuline en een kortwerkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

N.v.t.

3. insuline lispro/ insuline lispro protamine (Humalog Mix ®)

Subcutaan:
Individueel doseren op geleide van bloedglucosewaarde. Toediening tijdens het eten.

O: mixinsuline bestaande uit een kort- en middellang werkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

N.v.t.

3. insuline isofaan (Insulatard ®) (Humuline NPH ®)

Subcutaan:
1 dd tussen het avondeten en naar bed gaan op geleide van glucosespiegel
OF
2 dd op geleide van glucosespiegel

O: middellang werkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

N.v.t.

3b. insuline glargine (Abasaglar ®) (Lantus ®) (Toujeo ®)

Subcutaan:
1 dd op een vast tijdstip

O: langwerkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

N.v.t.

3b. insuline detemir (Levemir ®)

Subcutaan:
1-2 dd op een vast tijdstip

O: langwerkend insuline
B: hypoglykemie, gewichtstoename, huidreactie op de injectieplaats

N.v.t.

2. Diabetische hypoglykemie

Diabetische hypoglykemie wordt veroorzaakt door medicatiegebruik. Er wordt gesproken van een diabetische hypoglykemie wanneer de glucose concentratie in het bloed < 3,5 mmol/L bedraagt en de daarbij passende verschijnselen optreden.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Bij een lichte hypoglykemie: geef 16-20 gram koolhydraten in de vorm van Dextro ® tabletten (6 stuks) of limonadesiroop (30 ml) in combinatie met lange keten koolhydraten (vb. brood).
  • Bij een matige tot ernstige hypoglykemie waarbij de patiënt nog wel bij bewust zijn is, kan vloeibare glucose in vorm van limonadesiroop gegeven worden.

Medicamenteuze therapie

  • Bij een ernstige hypoglykemie met bewustzijnsverlies kan glucagon worden gegeven, of eventueel intraveneus glucose.
  • Wanneer de patiënt na toediening van glucagon of glucose weer is bijgekomen, dient koolhydraatrijke voeding gegeven te worden.

 

Dosering

Bijzonderheden

1. glucagon  (Glucagen ®)

Subcutaan/intramusculair: eenmalig 1 mg

O: bij onvoldoende respons binnen 10 min. Moet glucose i.v. worden toegediend.
B: misselijkheid, braken

2. glucoseoplossing

Intraveneus:
Eenmalig 50 ml 10% glucoseoplossing

Eenmalig 12,5 ml 40% glucoseoplossing

O: herhaal de behandeling indien de patiënt niet ≤ 3 minuten bijkomt totdat de glucosespiegel > 5 mmol/L is

3. Schildklieraandoeningen

Klik hier voor de NHG-standaard schildklieraandoeningen.

Schildklieraandoeningen – hypothyreoïdie
Bij hypothyreoïdie is er sprake van verminderde schildklierfunctie met als kenmerk een verhoogd TSH en een verlaagd vrije T4.

  • Doel van de substitutie met levothyroxine is dat de patiënt klachtenvrij is, dan wel zo min mogelijk klachten ervaart en dat het TSH en de vrije T4 normaal zijn.
  • Combinatie van levothyroxine en liothyronine wordt niet aanbevolen.
  • Na starten met levothyroxine stabiliseert het TSH bij ouderen na ongeveer 8 weken i.p.v. na 6 weken i.v.m. een verlengde halfwaardetijd van levothyroxine bij ouderen.
  • Hypothyreoïdie kan een medicamenteuze oorzaak hebben, zoals lithiumgebruik of amiodarongebruik. Ga in dat geval na of aanpassing van de medicatie mogelijk is. Controleer elke 8 weken de schildklier tot normalisatie. Indien normalisatie niet mogelijk is, start medicamenteuze behandeling.
  • Bij een thyreoïditis van Hashimoto is levenslange substitutietherapie met levothyroxine nodig.

Subklinische hypothyreoïdie
Bij een subklinische hypothyreoïdie wordt er bij laboratoriumonderzoek een te hoge TSH-waarde gevonden met een normaal vrij T4. Een subklinische hypothyreoïdie is zelden de verklaring voor mogelijke klachten.

  • Subklinische hypothyreoïdie niet behandelen, tenzij TSH-waarde >10, of TSH-waarde > 6 en klachten.
  • Indien behandeling nodig is, starten met een proefbehandeling met levothyroxine. Indien behandeling met levothyroxine na 3-6 maanden geen effect heeft op de klachten, proefbehandeling met levothyroxine stoppen.
  • Subklinische hypothyreoïdie door lithium dient behandeld te worden met suppletie van levothyroxine. Subklinische hypothyreoïdie door lithium is reversibel na staken en klachten zijn meestal 12 weken na het staken van lithium verdwenen. Subklinische hypothyreoïdie is echter geen reden om behandeling met lithium te staken.

Palliatieve fase

  • Indien sprake van totale thyreoïdectomie: behandeling nooit stoppen.
  • Ga bij andere indicaties na of de indicatie nog actueel is, het TSH afwijkend is en het innemen van tabletten nog mogelijk is. Stop eventueel en kijk of de klachten terugkomen. Probeer zo lang mogelijk door te gaan met medicamenteuze therapie indien geïndiceerd.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

levothyroxine (Thyrax ®) (Euthyrox ®) (Thyroxin ®)

Oraal:
1 dd 12,5-25 mcg en verhoog de dosis na ≥ 2 weken steeds met 12,5 mcg tot een dosis van 50 mcg/dag

Verhoog de dosering vervolgens met stappen van 12,5 mcg elke 8 weken tot de gewenste onderhoudsdosering bereikt is

IA: antacida, calciumzouten, magnesiumzouten, sucralfaat, ijzerzouten, colestyramine, colesevelam, VKA
O: met het vorderen van de leeftijd kan de behoefte aan levothyroxine afnemen tot 75% van de aanvangsdosering

Innemen op een lege maag op een vast moment van de dag

Bij voorkeur niet wisselen tussen verschillende preparaten. Bij een eenmalige overgang van spécialité naar generiek dient de TSH-waarde na 8 weken gecontroleerd te worden
B: bij goede instelling geen bijwerkingen. Indien niet goed ingesteld, symptomen van hypo- of hyperthyreoïdie.
C: controleer TSH en vrije T4 voor start en 8 weken na start of dosiswijziging

Ja

Schildklieraandoeningen – hyperthyroïdie

  • Bij hyperthyreoïdie is acuut ingrijpen zelden noodzakelijk. Ingrijpen is wel noodzakelijk in geval van een levensbedreigende thyreotoxische storm, met als symptomen, hyperthyreoïdie, koorts, hartritmestoornissen, psychose, daling van het bewustzijn.
  • Bij multinodulair struma is levenslange medicamenteuze behandeling noodzakelijk.
  • Behandeling vindt veelal plaats door een medisch specialist in de tweede lijn.

Legenda, bronnen, auteurs en revisiedatum

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum 

22 maart 2022

Trefwoorden

1. Diabetes mellitus type 2: Diabetes Mellitus type 2, DM, DM type 2, diabetes, suikerziekte

2. Diabetische hypoglykemie: Hypoglykemie, hypo, hypoglycemia, diabetetische hypoglykemie

3. Schildklieraandoeningen: Schildklieraandoeningen, hypothyreoïdie, hypothyroïdisme, hyperthyroïdie, hyperthyroïdisme, subklinische hypothyreoïdie, thyreoïdectomie, struma, multinodulair struma