Geriatrisch formularium - kno

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Acute keelpijn

Keelpijn (faryngotonsillitis) geneest meestal spontaan binnen 7-10 dagen bij een niet zieke patiënt zonder verhoogd risico op complicaties. De oorzaak van keelpijn is meestal het verkoudheidsvirus en is minder vaak een bacteriële verwekker. Klik hier voor de NHG-standaard acute keelpijn. Klik hier voor de regionale SWAB richtlijn faryngitis/cervicale lymfadenitis van VieCuri Medisch Centrum in samenwerking met het Laurentius Ziekenhuis.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Regelmatig drinken.
  • Op iets zuigen.

Medicamenteuze therapie

  • Zo nodig kan pijnstilling toegepast genomen worden.
  • Standaard gebruik van antibiotica wordt afgeraden, maar kan overwogen worden bij zeer kwetsbare patiënten. Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij faryngotonsillitis bij niet-ernstig zieke patiënten en patiënten zonder verhoogd risico op complicaties. Antibiotica zijn geïndiceerd bij een vermoeden van peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli, faryngotonsillitis bij een ernstig zieke patiënt, faryngotonsillitis bij een verhoogd risico op complicaties afhankelijk van ernst immuunstoornis, klinische conditie en beloop eerdere infecties.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

paracetamol

Zo nodig 1-4 dd 500-1000 mg, oraal of rectaal, max 3 g/dag. Max. 2 weken 4 g/dag.

CI: overgevoeligheid
O:
gebruik > 1 maand max. 2,5 g/dag volgens standaarden, maar chronisch gebruik van 3 g/dag geeft minder bijwerkingen dan alternatieve pijnstilling

Overweeg dosisverlaging bij risicofactoren voor leverschade: max. 2 g/dag

Risicofactoren: leverziekte, genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, gebruik van CYP2E1-enzyminducerende middelen, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, slechte voedingstoestand (eiwitarm dieet), langdurig > 2 alcoholconsumpties per dag, roken en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers

Ja

Antibiotica

1. feneticilline (Broxil ®)

3 dd 500 mg op een lege maag, gedurende 7 dagen

CI: overgevoeligheid voor penicillines
IA:
VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica

O:
enkel toepassen bij ernstig zieke patiënten, of patiënten met een verhoogd risico op complicaties (klik hier voor NHG-standaard acute keelpijn)

B:
diarree, misselijkheid, braken, huiduitslag

Nee. Capsule niet openen. Wel uiteen laten vallen in water.

2. azitromycine

1 dd 500 mg, gedurende 3 dagen

CI: overgevoeligheid en lang QT-intervalsyndroom
IA:
VKA’s, ciclosporine, digoxine

O:
enkel toepassen indien er een indicatie voor antibiotica is en de patiënt een penicillineallergie heeft

B:
diarree, buikpijn, misselijkheid en flatulentie

Nee. Wel uiteen laten vallen in water.

3. amoxicilline/ clavulaanzuur

3 dd 500/125 mg, gedurende 7 dagen

CI: aangetoonde allergie voor penicillines. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie.
IA:
VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica

O:
bij vermoeden peritonsillair infiltraat, lymfadenitis coli of uitblijven effect eerste antibioticum

B:
orale en vaginale candida infecties, maagdarmklachten, droge mond, smaakstoornissen, huidreacties, zoals exantheem (meestal binnen 5-11 dagen), jeuk en urticaria

Nee. Wel uiteen laten vallen in water.

2. Allergische rinitis

Allergische rinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies door overgevoeligheid voor allergenen. Klik hier voor de NHG-standaard allergische en niet-allergische rinitis.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Stoppen met roken (klik hier voor de NHG-standaard stoppen met roken).
  • Het vermijden van prikkels die klachten van allergische rinitis kunnen veroorzaken.

Medicamenteuze therapie

  • Bij incidentele klachten gaat de voorkeur uit naar een oraal of nasaal antihistaminicum vanwege de snelle werkzaamheid. Dit kan naar ‘zo nodig’ gebruikt worden. De patiënt kan stoppen met de medicatie als de klachten zijn verdwenen. Bij terugkerende klachten kan de patiënt weer starten met de medicatie.
  • Bij intermitterende en milde klachten bestaat de behandeling uit een antihistaminicum of een corticosteroïdneusspray. De behoefte om ‘zo nodig’ te kunnen behandelen en de gewenste toedieningsvorm (tablet of neusspray) bepalen de keuze. Indien klachten van een verstopte neus op de voorgrond staan, werkt een corticosteroïdneusspray beter.
  • Bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten verdient de behandeling met corticosteroïdneusspray de voorkeur. De corticosteroïdneusspray kan gecombineerd worden met een antihistaminicum. In dat geval kan het gebruik van een combinatiepreparaat (azelastine/fluticason) overwogen worden.
  • Corticosteroïdneussprays zijn t.o.v. antihistaminica meer geschikt voor preventie of langdurige behandeling van klachten. Bij langdurig gebruik treden sporadisch langetermijn bijwerkingen op. De meest voorkomende bijwerkingen zijn slijmvliesirritatie en bloedneuzen.
  • Probeer het gebruik van medicatie te verminderen als de klachten zijn verdwenen. Als de klachten daardoor toenemen, verleng de medicatie weer voor 2 maanden in de laagst effectieve dosering.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

0,9% natriumchloride

Nasaal:
3-4 dd 1 dosis druppels of neusspray in elk neusgat

O: 0,9% natriumchloride kan naast de gebruikelijke medicamenteuze behandeling, een additioneel effect hebben op vermindering van klachten

N.v.t.

Orale antihistaminica

1. cetirizine

Oraal:
1 dd 10 mg

CI: overgevoeligheid voor (levo)cetirizine, hydroxyzine of andere piperazinederivaten, eGFR < 10 ml/min/1,73 m2
O:
dosisaanpassing nodig voor levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

N:
dosis verlagen bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 50% van de normale keerdosis
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 25% van de normale keerdosis

B: slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, buikpijn, diarree

Ja

 desloratadine

1 dd 5 mg

CI: overgevoeligheid voor desloratadine of loratadine
O:
dosisaanpassing nodig voor levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

B:
hoofpijn, vermoeidheid, droge mond

Ja

levocetirizine

1 dd 5 mg

CI: overgevoeligheid voor (levo)cetirizine, hydroxyzine of andere piperazinederivaten
O:
dosisaanpassing nodig voor levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

N:
dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 50% van de normale keerdosis OF doseerinterval 48 uur
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 25% van de normale keerdosis OF dosisinterval 72 uur

B: slaperigheid, vermoeidheid, diarree, droge mond, obstipatie

Ja

loratadine

1 dd 10 mg

CI: overgevoeligheid voor loratadine of desloratadine
O:
dosisaanpassing nodig voor levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

B:
slaperigheid, hoofdpijn, zenuwachtigheid en vermoeidheid

Ja

Corticosteroïdneussprays

beclometason

2 dd verstuivingen per neusgat

B: irritatie van de neus

N.v.t

budesonide

1 dd 100-200 mcg per neusgat. Onderhoudsbehandeling verlagen tot minimaal effectieve dosering.

IA: sterke CYP3A4-remmes
B:
irritatie van de neus

N.v.t.

fluticason-propionaat

1 dd 2 verstuivingen per neusgat, bij voorkeur ’s morgens. Zo nodig verhogen tot 2 dd.

IA: cobicistat, darunavir, itraconazol, ritonavir
B:
irritatie van de neus, neusbloeding, onaangename geur- en smaak

N.v.t

mometason (Nasonex ®)

1 dd 2 verstuivingen per neusgat

B: irritatie van de neus, neusbloeding

N.v.t.

Combinatiepreparaat

azelastine/ fluticason (Dymista ®)

2 dd 1 verstuiving per neusgat

CI: overgevoeligheid
IA:
cobicistat, darunavir, itraconazol, ritonavir

B:
onaangename smaak

N.v.t.

 

3. Niet-allergische rinitis

Bij niet-allergische rinitis is er geen sprake van overgevoeligheid voor allergenen. Medicatie, schadelijke stoffen en zwangerschap kunnen niet-allergische rinitis veroorzaken, maar meestal is de oorzaak onbekend. Klik hier voor de NHG-standaard allergische en niet-allergische rinitis.

Overweeg bij patiënten met langdurig gebruik van decongestiva en meerdere vergeefse pogingen om te stoppen, om gedurende korte tijd een corticosteroïdneusspray voor te schrijven (zie hoofdstuk 1. allergische rinitis). Dit betreft off-label gebruik. Evalueer de behandeling na enkele weken en probeer dan het gebruik van een corticosteroïdneusspray af te bouwen.

4. Sinusitis/rhinosinusitis

Klik hier voor de NHG-standaard acute rhinosinusitis.

Niet-medicamenteuze therapie

Onderstaande maatregelen hebben geen invloed op de snelheid van het herstel.

  • 2-3 dd stomen gedurende 15 minuten.

Medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie is gericht op symptoombestrijding.

  • Pijnstilling is vaak een belangrijk onderdeel van de behandeling. Behandel conform het hoofdstuk pijn.
  • Antibiotica zijn doorgaans niet geïndiceerd.

 

Dosering

Bijzonderheden

1. 0,9% natriumchloride

Nasaal:
3-4 dd 1 dosis druppels of neusspray in elk neusgat

2. xylometazoline

Nasaal:
3 dd, 2-4 neusdruppels of 1 spray van de 0,1%-oplossing in elk neusgat, gedurende max. 1 week

CI: lang QT-intervalsyndroom
O:
mag niet > 7 dagen gebruikt worden i.v.m. rebound congestie

B:
hoofdpijn, misselijkheid, branderig gevoel in neus of keel en droog neusslijmvlies

 

5. Otitis externa

Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies. Klik hier voor de NHG-standaard otitis externa. Klik hier voor de oordruppel instructie van Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Reiniging van de gehoorgang, mits er niet te veel zwelling is, door voorzichtig uitspuiten met lauw water. Contra-indicaties voor uitspuiten: (vermoedelijke) trommelvliesperforatie, trommelvliesbuisjes, trommelvliesplastiek, status na middenoorchirurgie.
  • Overweeg tamponneren als de gehoorgang vernauwd is door zwelling van de wand (zie NHG-standaard otitis externa).

Medicamenteuze therapie

  • Bij onvoldoende resultaat van de oordruppels na 7 dagen:
    • Reinig de gehoorgang opnieuw en continueer de oordruppels nogmaals 7 dagen.
    • Herhaal deze procedure nogmaals bij onvoldoende resultaat na de 2e week.
  • Bij onvoldoende verbetering na 3 weken:
    • Neem materiaal af voor kweek en resistentiebepaling en behandel de patiënt verder op basis van kweekuitslag.
  • Gebruik van zalf of crème wordt niet aanbevolen: deze preparaten hebben geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van oordruppels en er is weinig ervaring mee opgedaan.

Ooraandoeningen – otitis externa

 

Dosering

Bijzonderheden

1. zure oordruppels met hydrocortison 1%

Auriculair:
3 dd 3 druppels, gedurende 7 dagen

CI: overgevoeligheid, ooraandoeningen die worden veroorzaakt door een virus, bacterie, gist of parasiet
IA:
corticosteroïden, VKA’s

B:
huidatrofie, irritatie, branderig gevoel

V:
niet langdurig gebruiken i.v.m. atrofie van de gehoorgang

 1. zure oordruppels met triamcinolon 0,1%

Auriculair:
3 dd 3 druppels, gedurende 7 dagen

CI: overgevoeligheid, ooraandoeningen die worden veroorzaakt door een virus, bacterie, gist of parasiet
IA:
corticosteroïden, VKA’s

B:
huidatrofie, irritatie, branderig gevoel

V:
niet langdurig gebruiken i.v.m. atrofie van de gehoorgang

2. aluminium-acetotartraat 1,2% (12 mg/g)

Auriculair:
3 dd 3 druppels, gedurende 7 dagen, zo nodig 2 keer herhalen

CI: overgevoeligheid
O:
toepassen in geval van een trommelvliesperforatie i.p.v. eerste keus

Aluminiumacetotartaat oordruppels zijn minder ototoxisch

Er is ook Aluminiumacetotartraat oordruppels 12% (= 120 mg/g), dit is gecontra-indiceerd bij trommelvliesperforatie
B:
irritatie

Ooraandoeningen – otitis externa met koorts en malaise

  • Overweeg overleg/verwijzing naar de KNO-arts bij patiënten met diabetes mellitus en patiënten met een verminderde weerstand.
  • Indien antibiotica gestart dienen te worden, is flucloxacilline eerste keus.

 

Dosering

Bijzonderheden

1. flucloxacilline

Oraal:
3 dd 500 mg, gedurende 7 dagen

CI: overgevoeligheid voor penicillines, flucloxacilline geïnduceerde geelzucht of levercirrose in de anamnese
IA:
kinidine, voriconazol, VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica

O:
toedienen naast de lokale therapie

B: 
maagdarmstoornissen, (maculeuze) huiduitslag, urticaria en purpura

6. Otitis media acuta

Infectieuze ontsteking van het middenoor met een duur < 3 weken. Otitis media acuta komt vooral voor bij kinderen, soms bij volwassenen. Bij 90% van de gevallen is spontane verbetering merkbaar na 3 dagen. Klik hier voor de regionale SWAB richtlijn otitis media van VieCuri Medisch Centrum in samenwerking met Laurentius ziekenhuis.

Medicamenteuze therapie

  • Hevige pijn kortdurend behandelen met paracetamol conform het hoofdstuk pijn van dit formularium.
  • Decongestieve neusdruppels of neussprays voor de behandeling van otitis media acuta worden afgeraden, omdat het effect op symptomen en genezing niet aangetoond is.
  • Antibiotica hebben geen invloed op de duur en ernst van de klachten bij otitis media, maar kunnen overwogen worden bij zeer kwetsbare patënten. Antibiotica zijn geïndiceerd  bij forse algemene ziekteverschijnselen en risicofactoren op complicaties (anatomische afwijkingen in het KNO-gebied, ooroperaties in voorgeschiedenis met uitzondering van trommelvliesbuisjes, gecompromitteerd immuunsysteem).

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amoxicilline

3 dd 750 mg, gedurende 5-10 dagen

CI: aangetoonde allergie voor penicillines. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie.
IA:
VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica

B:
orale en vaginale candida infecties, maagdarmklachten, droge mond, smaakstoornissen, huidreacties, zoals exantheem (meestal binnen 5-11 dagen), jeuk en urticaria

Nee. Wel uiteen laten vallen in water.

2. azitromycine

1 dd 500 mg, gedurende 3 dagen

CI: overgevoeligheid en lang QT-intervalsyndroom
IA:
VKA’s, ciclosporine en digoxine

O:
enkel toepassen in geval van penicillineallergie

B:
diarree, buikpijn, misselijkheid en flatulentie

Nee. Wel uiteen laten vallen in water.

 

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum

30 april 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

1. Acute keelpijn: Faryngotosillitis, keelpijn, faryngitis, cervicale lymfadenitis

2. Allergische rinitis: Allergische rhinitis, neusaandoening, rhinitis allergica, rinitis, allergische rinitis

3. Niet-allergische rinitis: Niet-allergische rhinitis, rinitis

4. Sinusitis/r: Sinusitis, rhinosinusitis

5. Otitis externa: Otitis externa, buitenoorontsteking,  oorontsteking

6. Otitis media acute: Otitis media acute, otitis media, middenoorontsteking, oorontsteking