Geriatrisch formularium - pijn

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Neuropathische pijn

Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel en kan zich uiten in abnormale pijnervaringen of overgevoeligheid voor prikkels die normaliter geen pijn veroorzaken. Klik hier voor de NHG-standaard pijn.

Medicamenteuze therapie

Paracetamol en NSAID’s zijn niet effectief bij neuropathische pijn. Ook respons op andere middelen is vaak matig en onvoorspelbaar.

  • Geeft een middel wel enige pijnvermindering, maar is dit niet voldoende, overweeg een combinatie van neuropathische pijnmedicatie met een verschillend werkingsmechanisme.
  • Om het effect van geneesmiddelen te kunnen beoordelen, dienen de geneesmiddelen ≥ 1 maand te worden gebruikt. Effect neemt vaak toe in de loop van de maanden.

Neuropathische pijn – diabetische polyneuropathie

  • In geval van levercirrose, behandel met gabapentine.
  • Er is geen tot zeer beperkte plaats voor capsaïcinecrème vanwege de ongunstige verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen.

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. nortriptyline (Nortrilen ®)

1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom
IA: CYP2D6-remmers en -inductoren
O: off-label bij neuropathische pijn

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien farmacogenetisch profiela bekend is:

  • PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen
B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex
V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

1. duloxetine (Cymbalta ®)

1 dd 30 mg, verhoog zo nodig tot maximaal 2 dd 60 mg

CI: overgevoeligheid, ongecontroleerde hypertensie en leverfunctiestoornis. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie, bipolaire stoornissen of manie in de anamnese, patiënten met suïcidale gedachten en patiënten met verhoogde bloedingsneiging
IA: MAO-remmers, NSAID’s, VKA’s, tramadol, fentanyl, linezolid, oxycodon, pethidine en thiazidediuretica
B: hoofdpijn, misselijkheid, droge mond, slaperigheid en vermoeidheid

Nee, maar de capsule mag wel open. Korrels heel innemen.

 2. gabapentine (Neurontin ®)

100 mg ’s avonds of 3 dd 100-300 mg. Dosering daarna elke week verhogen met 3 dd 100 mg tot onderhoudsdosering 3 dd 300-600 mg

Max. 1800-3600 mg/dag.

CI: overgevoeligheid
B: slaperigheid, duizeligheid, hoger risico op virale infecties en koorts
N: dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 50-80 ml/min/1,73 m2: 600-1800 mg/dag
  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 300-900 mg/dag
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 150-600 mg/dag, waarbij 150 mg/dag gedoseerd wordt als 300 mg per 48 uur

Nee, maar capsule mag open (is gevuld met poeder)

a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – trigeminus neuralgie

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. carbamazepine (Tegretol ®)

2 dd 100 mg, geleidelijk verhogen tot 3-4 dd 200 mg

CI: overgevoeligheid, acute porfyrie, AV-blok, beenmergdepressie in de anamnese en Brugada-syndroom. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige hart- en vaatziekten, hematologische bijwerkingen van andere geneesmiddelen in de anamnese.

IA: claritromycine, erytromycine, fluconazol, posaconazol, ketoconazol, itraconazol, valproïnezuur, rifampicine, cimetidine, diuretica, stiripentol, paliperidon, olanzapine, TCA’s

B: misselijkheid, braken, duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid, allergische huidreacties. Anticholinerge bijwerkingen kunnen aan het begin van de behandeling optreden en kunnen spontaan na 1-2 weken verdwijnen.

C: controleer regelmatig bloedbeeld, leverfunctie en natriumconcentratie. Staak de behandeling bij significante beenmergdepressie in combinatie met verslechtering van de leverfunctie of ernstige allergische huidreacties (SJS en TEN).

Ja

 Neuropathische pijn – postherpetische neuropathie

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. nortriptyline (Nortrilen ®)

1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg, tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid.

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom

IA: CYP2D6-remmers en -inductoren

O: off-label bij neuropathische pijn

 

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien genotyperinga bekend:

  • PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline.
  • IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

 

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen

B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex

V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

2. gabapentine (Neurontin ®)

100 mg ’s avonds of 3 dd 100-300 mg. Dosering daarna elke week verhogen met 3 dd 100 mg tot onderhoudsdosering 3 dd 300-600 mg

 

Max. 1800-3600 mg/dag

CI: overgevoeligheid

B: slaperigheid, duizeligheid, hoger risico op virale infecties en koorts

N: dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 50-80 ml/min/1,73 m2: 600-1800 mg/dag
  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 300-900 mg/dag
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 150-600 mg/dag, waarbij 150 mg/dag gedoseerd wordt als 300 mg per 48 uur

Capsule mag open (is gevuld met poeder)

 a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – centrale pijn

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

 

1. nortriptyline (Nortrilen ®)

1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg, tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom

IA: CYP2D6-remmers en -inductoren

O: off-label bij neuropathische pijn

 

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien farmacogenetisch profiela bekend is:

  • PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline.
  • IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

 

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen

B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex

V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

 2. pregabaline (Lyrica ®)

1 dd 75 mg, elke week verhogen met 75 mg/dag tot onderhoudsdosering 2 dd 75-150 mg, max. 2 dd 300 mg

CI: overgevoeligheid

B: hoofdpijn, slaperigheid en duizeligheid

N: de dosering dient aangepast te worden bij verminderde nierfunctie

  • eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 50% van de standaarddosering
  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 25% van de standaarddosering

Nee, maar capsule mag open (is gevuld met poeder)

 a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – fantoompijn

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

morfine mga

Oraal:

2 dd 2,5-5 mg mga, dosis indien nodig verhogen

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers

O: start direct met een laxans

 

Misselijkheid bij start van morfine behandelen met metoclopramide

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Nee

2. Nociceptieve pijn

Nociceptieve pijn komt voort uit schade aan niet-neurogeen weefsel. Klik hier voor de NHG-standaard pijn.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Bij acute of chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat: overweeg verwijzing naar een fysiotherapeut.
  • Bij patiënten met chronische pijn die niet bevorderende opvattingen, emoties en gedragingen rondom pijn hebben: overweeg verwijzing naar de poh-ggz of psycholoog voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of op acceptatie gerichte interventies.

Medicamenteuze therapie

Voor de behandeling van nociceptieve pijn worden geneesmiddelen gebruikt uit de WHO-pijnladder.

  • Schrijf bij continue pijn op vaste tijden voor. Dit voorkomt doorbraakpijn.
  • Start altijd met de laagst mogelijke effectieve dosis en verhoog op basis van respons en bijwerkingen. Paracetamol vormt hier een uitzondering op.
  • Als een stap geen of onvoldoende effect geeft, ga dan over naar de volgende stap.
  • Voor NSAID’s is geen plaats in de behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen, tenzij er sprake is van reumatoïde artritis en artrose.* Indien er toch voor een NSAID wordt gekozen, heeft naproxen de voorkeur omdat deze NSAID het laagste risico op cardiovasculaire bijwerkingen geeft.
  • Overweeg het toevoegen van een sterk werkend opioïd alleen als er sprake is van ernstige pijn met dusdanig veel invloed op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken en de pijn met de overige behandelingen en optimaal ingestelde medicatie uit de vorige stappen onvoldoende vermindert.
  • Onder de sterkwerkende opioïden zijn er geen verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. Bij keus voor een opioïd gaat de voorkeur uit naar een oraal morfinepreparaat vanwege ruime ervaring. Bij problemen met orale toediening heeft een fentanyl pleister de voorkeur.
  • Start bij opioïden altijd direct een laxans (macrogol met elektrolyten). Obstipatie treedt bij 40-70% van de patiënten op.
  • Behandel misselijkheid bij het starten van opioïden met metoclopramide.
  • Evalueer behandeling met sterkwerkende opioïden elke 1-2 weken.
  • Opioïden worden gedoseerd op geleide van klinisch effect. Verhoog bij het uitblijven van pijnstillend effect niet de dosering, maar stop en probeer een ander opioïd volgens opioïdrotatie (zie 2.1 Opioïdrotatie). Indien opioïdrotatie niet succesvol blijkt, kan subcutane of intraveneuze toediening van opioïden toegepast worden.

* Gezien de frequente bijwerkingen NSAID’s zeer terughoudend voorschrijven. Als toch een NSAID (naproxen 2 dd 250-500 mg) wordt voorgeschreven, controleer de nierfunctie voorafgaand en een week na starten. Bij een geschatte nierfunctie van 10-30 ml/min/1,73 m2 maximaal 2 weken gebruiken. Schrijf tegelijkertijd een maagbeschermer voor (pantoprazol 20 mg 1 dd).

Nociceptieve pijn – chronische pijn onderhoudsbehandeling

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. paracetamol

3-4 dd 500-1000 mg, oraal of rectaal, max. 2 weken 4 g/dag

 

Terminale patiënten tot maximaal 6 g/dag

CI: overgevoeligheid

O: gebruik > 1 maand max. 2,5 g/dag volgens standaarden, maar chronisch gebruik van 3 g/dag geeft minder bijwerkingen dan alternatieve pijnstilling

 

Overweeg dosisverlaging bij risicofactoren voor leverschade: max. 2 g/dag

 

Risicofactoren: leverziekte, genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, gebruik van CYP2E1-enzyminducerende middelen, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, slechte voedingstoestand (eiwitarm dieet), langdurig > 2 alcoholconsumpties per dag, roken en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers

Ja

2. diclofenac (Voltaren emulgel ®)

Cutaan:

2-4 dd gel 1-3% op de pijnlijke plek aanbrengen

O: kan gebruikt worden in combinatie met paracetamol

 

Geen gegevens bij gebruik > 3 weken. Minder sterk geassocieerd met systemische bijwerkingen dan oraal diclofenac

B: lokale huidreacties

N.v.t.

3. morfine mga

Oraal:

2 dd 2,5-5 mg mga, dosis indien nodig verhogen

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers

O: start direct met een laxans

 

Schrijf zo kort mogelijk voor

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Nee

3A. fentanyl mga

Transdermaal:

Pleister 12 mcg/uur mga, elke 3 dagen wisselen

 

Dosering opbouwen indien nodig met stappen van 12-25 mcg/uur

CI: acute of postoperatieve pijn, acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers

O: start direct met een laxans

 

Schrijf zo kort mogelijk voor.

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

 

De plaats van de aangebrachte pleister niet blootstellen aan extra warmtebronnen

N.v.t.

3A. oxycodon mga

Oraal:

2 dd 5 mg mga, ophogen op geleide van de pijnklachten met stappen van 25-50%

CI: acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid middelen afhankelijkheid

IA: CYP3A4- en CYP2D6-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers

O: start direct met een laxans

 

Schrijf zo kort mogelijk voor
B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Nee

 

Nociceptieve pijn – doorbraakpijn

  • Geef bij doorbraakpijn naast de onderhoudsbehandeling met een langwerkend opioïd ook een kortwerkend preparaat.
  • Als doorbraakpijn situatief gebonden is (vb. bij verzorging), kan de doorbraakmedicatie 30-60 minuten van tevoren gegeven worden.
  • Geef bij voorkeur het kortwerkende preparaat van het opioïd dat als onderhoudsbehandeling wordt gebruikt.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

morfine directe afgifte (Oramorph ®)

Oraal:

Zo nodig, 10-15% van de 24-uursdosering van morfine mga. Zo nodig herhalen

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Tablet: ja

fentanyl directe afgifte (Abstral ®) (Effentora ®) (Instanyl ®)

Oraal/sublinguaal/buccaal: Zo nodig 100-200 mcg per keer

 

Overweeg bij onvoldoende effect de dosering te verhogen of de intranasale vorm 50 mcg per keer in 1 neusgat

CI: acute of postoperatieve pijn, acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Nee

oxycodon directe afgifte (Oxynorm ®)

Oraal:

Zo nodig, 10-15% van de 24-uursdosering van oxycodon mga. Zo nodig herhalen

CI: acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid middelen afhankelijkheid

IA: CYP3A4- en CYP2D6-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Tablet: ja
Capsule: mag open

Afbouwen sterkwerkende opioïden

Er zijn nog geen richtlijnen in Nederland voor het afbouwen van opioïden na langdurig gebruik. Het Amerikaanse Departement of Health and Human Services gaat uit van een dosisverlaging van 5-20% elke 4 weken. Als de laagste beschikbare dosering is bereikt, kan de arts het doseerinterval verlengen en vervolgens het middel staken.

Bij pijnvermindering na kortdurend gebruik van sterkwerkende opioïden kunnen opioïden vaak snel afgebouwd worden. Het is belangrijk om de dosering geleidelijk te verlagen ter voorkoming van lichamelijke onthoudingsverschijnselen. De dosering kan elke 2-7 dagen gehalveerd worden.

2.1 Opioïdrotatie

Reactie op opioïden kan per patiënt sterk verschillen. Zie Tabel 1 voor het omrekenschema van opioïden.

  • Switch bij opioïdrotatie vanwege het optreden van bijwerkingen naar 75% van de equivalente 24-uursdosering van het alternatief.
  • Switch bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende pijnstilling naar de equivalente dosering van het alternatief.
  • Gedurende de eerste dag na het aanbrengen van een pleister is het noodzakelijk het opioïd met vertraagde afgifte in halve dosering oraal erbij te geven.

Tabel 1. Omreken tabel opioïden.

morfine

fentanyl

oxycodon

hydromorfon

tramadol

buprenorfine

oraal

s.c./i.v.

pleister

oraal

s.c./i.v.

oraal

s.c./i.v.

oraal

pleister

mg/24 uur

mg/24 uur

mcg/uur

mg/24 uur

mg/24 uur

mg/24 uur

mg per 24 uur

mg/24 uur

mcg/uur

30

10

12

20

10

6A

2

150

-

60

20

25

40

20

12 

 4

300

-

120

40

50

80

40

24 

 8

-B

52,5

180

60

75

120

60

36 

12

-

-

240

80

100

160

80

48 

 16

-

105

360

120

150

240

120

72 

 24

-

-C

480

160

200

320

160

96 

32

-

 


A
  Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden, omdat de laagste dagdosering van het mga preparaat 4 mg is en het middel 2 maal daags moet worden gegeven.
B  De maximale dagdosering van tramadol is 400 mg/24 uur.
C Hogere doseringen buprenorfine dan 140 mcg per uur worden niet geadviseerd.

Legenda, bronnen, auteurs en revisiedatum

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjes (apotheker)

Revisiedatum

23 februari 2022

Trefwoorden

Nociceptieve pijn, pijn, opioïd, opiaat, chronische pijn, doorbraakpijn, opioïdrotatie