Hartfalen FTTO

Behandelprotocol hartfalen FTTO 2013

voor pdf versie klik hier
 
Hartfalen algemeen
Een universeel geaccepteerde definitie van hartfalen ontbreekt.
Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een tekortschietende pompfunctie in combinatie met typische klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek, en objectief bewijs van functionele of structurele afwijkingen van het hart in rust.
 
Het gaat hierbij om afwijkingen die leiden tot ventrikeldisfunctie en dit kan het best worden bepaald met echocardiografie. Zonder klachten of verschijnselen spreekt men niet van hartfalen.
 
Classificatie van ernst van hartfalen op basis van beperking in fysieke activiteit 
Om de ernst van hartfalen te beschrijven wordt vaak de classificatie van de New York Heart Association (NYHA) gebruikt. Deze classificatie is gebaseerd op beperkingen in fysieke activiteit.
•   Klasse 1: Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten.
•   Klasse 2: Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit.
•   Klasse 3: Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten.
•   Klasse 4: Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.  

Aanvullend onderzoek 
-   ECG  
-   (NT-pro)BNP + oriënterend bloed (hb, CRP, bse, leuco’s, schildklier- en nierfunctie) 
-   Echocardiografie  
-   Eventueel thoraxfoto  
n.b. Een volledig normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk. 
Voor het vaststellen van diastolisch linker hartfalen d.m.v. echocardiografie zijn specifieke metingen nodig. Dit graag expliciet vermelden op de aanvraag.

Voorlichting en leefstijlinterventies 
•   Vermijd het gebruik van NSAID’s zoveel mogelijk. 
•   Adviseer dagelijks te bewegen.  
•   Instrueer patiënt met betrekking tot flexibel diureticabeleid. 
•   Adviseer natriumbeperking.  
•   Overweeg vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen. 
•   Overweeg gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI >30 kg/m2). 
•   Ontraad roken en adviseer alcoholinname te beperken tot 1 à 2 eenheden per dag. 
•   Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
 
Terminaal hartfalen

•   Gewicht en tensie controleren.
•   Zoveel mogelijk comfortabel maken voor patiënt.
•   Medicatie aanpassen (evt. dosering verlagen (b.v. bloeddrukmiddelen).
•   IV diuretica, hele of halve dagdosering.
•   Indien geen verbetering raadpleeg: palliatieve richtlijn hartfalen (www.pallialine.nl) of het transmuraal palliatief consultatieteam 0900-2971616. 


FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN hartfalen
 
Acuut hartfalen
Stap 1:   diuretica
  • furosemide:   80 mg iv, eventueel herhalen
  • morfine:   2,5-5 mg iv of sc, eventueel herhalen
  •  nitrospray sublinguaal:  0,8-1,6 mg elke 3 minuten tot de klachten verbeteren of systolische tensie < 90 mmHg
  • zuurstof
 
Chronisch systolisch linker kamerfalen
Stap 1:

1a.    diuretica
  1. furosemide:   2 dd 40-80 mg
  2. bumetanide:   2 dd 1-2 mg
1b.   ACE-remmer
Start met lage dosering. Per week optitreren op geleide van kliniek
  1. perindopril:   1 dd 2-4 mg, optitreren tot max. 8 mg
  2. ramipril:   1 dd 2,5 mg, optitreren tot max. 10 mg
Alternatief voor ACE-remmer: ATII-antagonist
  1. valsartan:   2 dd 40 mg, optitreren tot max. 160 mg
  2. candesartan:   1 dd 4 mg, optitreren tot max. 32 mg 

Stap 2:   aldosteronantagonist
  1. spironolacton:   1 dd 25-50 mg
  2. eplerenon:   1 dd 25-50 mg
Na 2-6 weken, indien patiënt stabiel is stap 3.  

Stap 3:   toevoegen bètablokker 
  • bisoprolol:   1 dd 1,25 mg, max. 10 mg
  • carvedilol  (bij hypertensie zonder boezemfibrilleren):   2 dd 3,125 mg, max. 50 mg
  • metoprolol met vertraagde afgifte (bij ritmestoornissen, ischaemisch hartfalen):   1 dd 12,5 mg max. 200 mg
  • nebivolol (bij bijwerkingen en bij ouderen te overwegen):   1 dd 1,25 mg, max. 10 mg

Overweeg stap 4 bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust >80/min. Of bij inspanning > 110-120/min blijft.  


Stap 4:
  • digoxine:   1 dd 0,125 max. 0,25 mg. bij ouderen of bij verminderde nierfunctie 1dd 0,0625 mg
n.b. Controleer kalium voor de start, voor elke dosisverhoging en vervolgens jaarlijks bij combinatie met kaliumverliezend diureticum zonder toevoeging van kaliumsparend geneesmiddel. Patiënten >70 jaar extra scherp bewaken op interacties met geneesmiddelen die de werking kunnen versterken, zie gemelde interacties. Bij hartfalen (zonder atriumfibrilleren) is geen oplaaddosering nodig.
 
Diastolisch linker kamerfalen
Oorzaak opsporen middels echo. 
Hypertensie en/of onderliggend lijden behandelen.
 
Systolisch rechter kamerfalen
Meest voorkomende oorzaak is linker kamerfalen.
Behandeling is symptomatisch en bestaat uit:
  • Zoutbeperking
  • Vochtbeperking
  • Lisdiureticum
  • Aldosteron antagonist
  • ACE-remmer
Cave: gebruik van bètablokkers.

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: FTTO hartfalen

Auteurs: B.C.A.M. Casteren-van Gil; R. Hazelegen, S. van der Meer; M.T.C.J. Obster-Keusters; A. Pieffers; B. Rahel; A.F.H.M. Schuivens; A. Wahaj

Revisiedatum: 2018