Nazorg CVA patiënt in 1e lijn

Doelstelling

Nazorg voor CVA patiënten vanuit de huisartsenpraktijk waarbij, naast CVRM, aandacht voor problemen in functioneel, maatschappelijk, cognitief en psychisch functioneren als gevolg van CVA.

Daarbij is duidelijk waar naar toe verwezen kan worden voor begeleiding en behandeling bij problemen op voornoemde domeinen

Stroomdiagram ontslag naar huis vanuit ziekenhuis

Stroomdiagram ontslag naar revalidatiekliniek/GRZ vanuit ziekenhuis

Doelgroep

Patiënten welke opgenomen in het ziekenhuis na een CVA/ TIA, mogelijk gevolgd door een klinische, poli klinische of geriatrische revalidatie periode, met ontslag naar huis gaan.

Verwijzing

De huisarts verwijst de patiënt via zorgdomein Neurologie-> Cerebrovasculaire aandoeningen-> Combinatie afspraak TIA poli of Spoed cerebrovasculaire aandoeningen.

Bereikbaarheid en aanwezigheid

De huisartsenpraktijk is op werkdagen tijdens kantooruren bereikbaar (toets 8, niet in de wacht).

De poli neurologie is op werkdagen bereikbaar tijdens kantooruren 077-3206829

De verpleegkundig consulenten CVA/NAH zijn bereikbaar tijdens kantoortijden op 077-3205860, secretaresse afdeling neurologie via consulentcvanah@viecuri.nl

Rapportage/terugverwijzing

De neuroloog/revalidatie arts maakt een ontslagbrief. Tevens verwijst de neuroloog, wanneer medicatie gestart, de patiënt naar de huisarts voor lab controle.

Verpleegkundig consulent CVA/ NAH stuurt een overdracht naar de HA/POH met daarin beloop opname, beleid en advies vanuit het MDO.

Werkwijze

Tijdens de acute fase en tot 3 maanden na een CVA zijn de neuroloog en verpleegkundig consulenten CVA/NAH betrokken.

Na ontslag uit het ziekenhuis:
• Informeert de verpleegkundig consulent na 5 werkdagen bij de patiënt en/of naaste hoe het thuis gaat.
• Nazorg op de poli 6 weken na ontslag. Indien nodig wordt hierna verwezen naar andere medici/behandelaars.
• Na 3 maanden vindt er, ongeacht waar de patiënt verblijft, een laatste telefonisch contact plaats; enerzijds check-up, anderzijds om de DICA registratie in te vullen. Na dit laatste telefonisch contact neemt de huisartsenpraktijk de zorg over.
• 3 maanden na ontslag vindt een eerste DBC CVRM afspraak plaats bij huisarts of praktijkondersteuner.
(de huisarts/praktijkondersteuner kan de patiënt in de acute fase en tot 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis buiten DBC CVRM behandelen.)

Medisch inhoudelijke afspraken

Tijdens de opname wordt de patiënt uitgebreid onderzocht en gescreend op gevolgen van de beroerte door een multidisciplinair team. In het MDO wordt bepaald welk vervolg traject wordt ingezet voor begeleiding en behandeling.

Informatie en voorlichting patiënt

De patiënt is door de neuroloog geïnformeerd over de diagnose, gevolgen en preventie, de wettelijk richtlijnen autorijden zijn besproken. Zodra de patiënt is uitbehandeld in het ziekenhuis of revalidatie, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts en praktijkondersteuner. De patiënt/mantelzorger is op de hoogte dat opvolging via huisartsenpraktijk verloopt. De patiënt wordt gevraagd zelf een 1e afspraak bij de huisarts te plannen.

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: NHG standaard* Beroerte, NHG standaard CVRM
Auteur: Irma Nellen/Conny Arts
Revisiedatum: 19-03-2020

*NHG-Standaarden geven richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van veel aandoeningen die in de huisartsenpraktijk voorkomen. Het gaat daarbij om een bundeling van wetenschappelijk onderbouwde adviezen om de kwaliteit van het medisch handelen te verbeteren.

Elke NHG-Standaard richt zich op een bepaalde aandoening (zoals astma), klacht (zoals maagklachten) of risicofactor (zoals hoge bloeddruk) en doet duidelijke uitspraken over wat adequaat medisch handelen is. Alle standaarden worden gepubliceerd in het vakblad Huisarts en Wetenschap.