Neuropathische pijn FTTO

Behandelprotocol neuropathische pijn FTTO 2011

voor pdf versie klik hier
 
Algemeen
De meest voorkomende vormen van neuropathische pijn zijn:
•   Diabetische polyneuropathie
•   Entrapment syndroom
•   Fantoompijn
•   Neuroompijn
•   Postherpetische neuralgie
•   Trigeminusneuralgie

Adviezen
•   Het effect van farmacotherapeutische behandeling bij neuropathische pijn is matig.
•   Voor een betrouwbare beoordeling van het effect, dienen de geneesmiddelen minimaal één maand gebruikt te worden.
•   Effect neemt vaak toe in de loop van enkele maanden.
•   Licht patiënt in over wijze van werking van de middelen en toedieningschema met het oog op het verwachtingspatroon van de patiënt.
•   Medicatie bij voorkeur ’s avonds innemen i.v.m. bijwerkingen.
•   Verlaag bij een goede respons de onderhoudsdosering geleidelijk tot het niveau van voldoende pijnstilling.
•   Bij ouderen en bij ervaren bijwerkingen: start met lage dosering en verhoog de dosering langzaam.
•   Vitamine B12 tekort kan neuropathie veroorzaken. Controleer op symptomen van vitamine B12 tekort bij gebruik metformine.
•   Bij gebruik opiaatagonist voeg osmotisch werkend laxans toe en zonodig anti-emeticum n eerste week.
•   Capsaïcine crème 3-4 dd 0,25-0,75 mg/g is als adjuvans te overwegen bij postherpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie.

Diagnostiek:
1.   Heeft de pijn één of meer van de volgende kenmerken?
Branderig:   Ja/Nee
Pijnlijk koude gevoel:   Ja/Nee
Elektrische schokken:   Ja/Nee
2.   Gaat de pijn gepaard met één of meer van de volgende symptomen in hetzelfde gebied?
Tintelingen:   Ja/Nee
Prikken:   Ja/Nee
Doof gevoel:   Ja/Nee
Door arts in te vullen:
3.   Is de pijn gelokaliseerd in een gebied waar het lichamelijk onderzoek één of meer van de volgende kenmerken vertoont? 
Hypo-esthesie bij aanraking:   Ja/Nee
Hypo-esthesie bij prikken:   Ja/Nee
4.   Wordt de pijn in het pijnlijke gebied veroorzaakt of verergerd door:
Wrijven:   Ja/Nee

Ja = 1 punt   Nee = 0 punten 
Er is sprake van neuropathische pijn bij een score van ≥ 4


FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN neuropathische pijn
       
Trigeminusneuralgie 
Stap 1.   anti-epileptica 
  1. carbamazepine:   2 dd 100 mg, elke 1-2 weken verhogen met 100 mg, max.1200 mg (3 x 400 mg)
n.b.: bij voldoende resultaat geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week.
Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn. 

Diabetische neuropathie:  
Stap 1.   Start met TCA  
  1. amitriptyline*:   1 dd 25 mg (’s avonds), max. 100 mg. > 65 jaar 1 dd 10 mg, max. 100 mg 
n.b. bij onvoldoende effect verhoog met 25 mg elke 1-2 weken, max.100 mg
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2. 

Stap 2.   Stap over op anti-epileptica    
  1. carbamazepine*:   1-2 dd 200 mg, verhogen tot max. 2 dd 400 mg retard, ouderen starten met 2 dd 100 mg 
n.b.: bij voldoende resultaat geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week.  
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3. 

Stap 3.   Toevoegen:
  1. duloxetine:   1 dd 60 mg, evt. verhogen naar 1 dd 120 mg
Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn. 
           
Andere vormen van neuropatische pijn 
Stap 1.   Start met TCA 
  1. amitriptyline*:   1 dd 25 mg (’s avonds), max. 100 mg. > 65 jaar 1 dd 10 mg, max. 100 mg 
n.b. bij onvoldoende effect verhoog met 25 mg elke 1-2 weken, max. 100 mg
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen. 
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2. 

Stap 2:   Stap over op anti-epileptica
  1. gabapentine:  1-3 dd 300 mg, zonodig verhogen 300 mg  per dag, max. 3 dd 1200 mg                                                
  2. pregabaline:  2 dd 75 mg, zonodig na 1 wk verhogen tot 300 mg dd, zonodig na 1 week verhogen tot max. 600 mg
n.b.: geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week. Pijnvermindering na 1-3 weken.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3.

Stap 3:   Toevoegen opiaatagonist
  • tramadol*:   3-4 dd 50-100 mg, max. 400 mg per dag
Indien ingesteld:
  • tramadol retard*:   2 dd 50-100 mg, max. 2 dd 200 mg
  • morfine, oxycodon*:   op geleide van effect
  • fentanyl pleister*:   op geleide van effect    
*off-label use

Bronnen, auteurs, revisiedatum

Bronnen: FTTO neuropathische pijn 2011

Auteurs: J.P. Brouwers, A.M.H.G. van der Heijden-Montfroy, S. van der Meer, M.T.C.J. Obster-Keusters, M.H.J. van de Pol-Hameleers, A.F.H.M. Schuivens

Revisiedatum: 2018