PRIMAIRE HOOFDPIJN - Regionaal behandelprotocol FTTO Midden-Limburg

ALGEMEEN

- bij hoofdpijn is de anamnese belangrijk
- vraag gericht naar medicijngebruik incl. paracetamol/NSAID’s
- t.b.v. diagnostiek wordt een hoofdpijndagboek geadviseerd
  (zie https://www.laurentiusziekenhuisroermond.nl/files/1099/hoofdpijndagboek.pdf)
- meerdere vormen van hoofdpijn kunnen samen voorkomen
- psychosociale problematiek kan een rol spelen
- kinderen < 12 jaar: gecombineerd spreekuur kinderarts/neuroloog

SPIERSPANNINGSHOOFDPIJN

Drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid en braken. Verergert niet bij inspanning. Duur: minuten-dagen.

Niet medicamenteuze behandeling
Uitleg geven en overweeg oefentherapie
 

Medicamenteuze behandeling
Stap 1:    Paracetamol (max. 4 gram per dag, max. 1 week)
                 Bij onvoldoende effect stap 2.
 

Stap 2:    Stap over op klassiek NSAID: naproxen 2x daags 500 mg of ibuprofen 3x daags 400 mg (gebruik max. 1 week). Denk aan maagbescherming.
                 Bij onvoldoende effect stap 3.
 

Stap 3:    Stap over op TCA: amitriptyline 1x daags 10-25 mg voor de nacht
                 NB: bij onvoldoende effect na 6 weken ophogen tot 20-50 mg.
                 Ouderen starten met 10 mg
                 Na 3-6 maanden medicatie proberen af te bouwen
                 Bij onvoldoende effect verwijzing naar 2e lijn

MEDICATIEAFHANKELIJKE HOOFDPIJN

De klachten zijn >15 dagen per maand aanwezig, er is regelmatig overmatig gebruik van paracetamol, NSAID’s of triptanen voor de indicatie hoofdpijn, er is een toename van de hoofdpijn gedurende het gebruik van de medicatie, welke teruggaat naar de oude vorm binnen 2 maanden na staken van het overmatig gebruikte geneesmiddel. Van overmatig gebruik wordt gesproken bij >15 dagen per maand gebruik van paracetamol of NSAID’s of >10 dagen per maand gebruik van triptanen.


Niet medicamenteuze behandeling
- in één keer stoppen met de gebruikte middelen. Eventueel kan amitriptyline er naast worden gestart in de dosering van 10-25mg an.
- na 2 weken controle en ondersteun met frequente (telefonische) contacten
- zodra bekend: start preventief de behandeling van de oorspronkelijke hoofdpijn
Bij onvoldoende effect verwijzing naar 2e lijn

CLUSTERHOOFDPIJN

Een of meerdere keren per dag aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige hoofdpijn rondom oog of temporaal, met bewegingsdrang en autonoom vegetatieve verschijnselen. Duur: 15-180 minuten, treedt op in clusters van enkele weken.
Altijd doorverwijzen naar 2e lijn voor diagnostiek en starten behandeling. Zo nodig bellen met de poli om de verwijzing te bespoedigen.

 

(Medicamenteuze) behandeling
Stap 1:     Aanvalsbehandeling.
                 1. 100% O2 7-15 l per kapje gedurende 15 minuten
                 2. sumatriptan injectie 6 mg (andere toedienvorm of triptaan heeft geen zin)
                 NB: denk ook aan sumatriptan zodat de patiënt buitenshuis de behandeling kan starten aangezien dit bij zuurstoftherapie niet kan.


Stap 2:     Toevoegen profylactische behandeling.
                 1. Verapamil retard 1x daags 240 mg of 80mg 3dd (met vooraf ECG controle)
                 2. Prednisolon 60 mg stootkuur: 5 dagen 60mg, daarna afbouwen met 5mg/dag naar 20mg, 10 dagen continueren op 20mg/dag, daarna 5mg/week afbouwen, laatste week 5mg odd.
                 NB: altijd in combinatie met de behandeling uit stap 1.

MIGRAINE

Herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura, verergert bij lichamelijke activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Aanvalsduur: 4-72 uur.
 

Migraine behandeling aanval
Overweeg bij ernstige migraine direct te starten met een triptan (stap 3)
 

Stap 1:  Paracetamol (max. 4 gram/dag) gecombineerd met een anti-emeticum.
              Bij misselijkheid en braken: voeg vooraf toe metoclopramide zn 3x daags 10 mg (oraal/rectaal).
 

Stap 2:  Klassiek NSAID gecombineerd met een anti-emeticum.
              In alle gevallen gecombineerd met metoclopramide zn 3x daags 10 mg (oraal/rectaal). Denk aan maagbescherming (omeprazol of pantoprazol 1xdaags 20 mg)
 

Stap 3: Triptanen
             Gebruik triptan bij begin van optreden hoofdpijn en niet bij starten van de aura-fase
             Gebruik is gemaximeerd op maximaal 10 dagen per maand.
             Keuze triptaan:
            1. sumatriptan 50-100 mg oraal, max 300 mg/dag
            2. rizatriptan 10 mg, max 20 mg/dag
            2. zolmitriptan 2,5 – 5 mg oraal, max 10 mg/dag
            - gebruik bij hevig braken sumatriptan zetpil: 25 mg, max 50 mg/24 uur òf injectie 6 mg, max 12 mg/24   uur
            - probeer een triptan altijd bij 3 aanvallen alvorens te switchen
            - switch maximaal 3 triptanen
            - bij onvoldoende effect na 3 verschillende triptanen verwijzing naar de 2e lijn.
            - Bij misselijkheid en braken: voeg vooraf toe metoclopramide zn 3x daags 10 mg (oraal/rectaal).
 

Migraine behandeling profylaxe
Bij gemiddeld 2 of meer aanvallen per maand is migraineprofylaxe een mogelijkheid.

Beoordeel bijwerkingen na 2 weken, op effect na 3 maanden.
    1. metoprolol 1x daags 100 mg retard (max 200 mg/dag) of
    1. propranolol 2-3x daags 40 mg of 1x daags 80-160 mg retard (max 160 mg/dag)
    2. candesartan 4mg 1dd (evt na 3 maanden ophogen na 8 mg en later 16 mg)
Propranolol heeft minder ß2 eigenschappen dan metoprolol
Bij goede respons: na 6-9 maanden profylaxe proberen uit te sluipen
Indien aanvallen terugkeren profylaxe hervatten
Bij onvoldoende effect (eventueel al na falen b-blokker) verwijzen naar 2e lijn.

MIGRAINE RONDOM MENSTRUATIE

Bij migraine van dag -2 tot dag 3 is er sprake van pure menstruele migraine
 

Behandeling menstruele migraine

  1. bij gebruik OAC overweeg doorslikken met (half)jaarlijkse stopweek, of in de stopweek estradiolpleister 50-100 mg
  2. NSAID: naproxen 2x daags 500 mg of ibuprofen 3x daags 400 mg (dag -2 tot dag 5 menstruatie)
  3. estradiolpleister 50-100 mg op dag -3 en dag +1 of oraal 2-4 mg/dag gedurende hele menstruatie
  4. frovatriptan (triptan met lange halfwaardetijd) 2x daags 2,5 mg, start vanaf dag -2 tot dag 0, gevolgd door 1x daags 2,5 mg vanaf dag 1 (totaal 6 dagen)
  5. starten van een OAC
     

NB: Elke behandeling evalueren na tenminste 3 menstruatiecycli
       Gebruik beta-blokker rondom menstruatie is niet van toepassing
       Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn