Regionale Transmurale Afspraak Voorschrijven DOAC

Deel 1. Starten met DOAC of Omzetten van VKA naar DOAC

Een korte richtlijn voor het voorschrijven van antistollingsmiddelen, opgesteld door de Gho-Go, Samenwerkende Apothekers Gooi en Omstreken ( SAGO) en de Stichting Trombosedienst voor het Gooi.

Gebruikte afkortingen:

DOAC    Direct werkende Orale Anti Coagulantia

VKA       Vitamine K Antagonisten

TD          Stichting Trombosedienst  voor het  Gooi

AMO      Actueel Medicatie Overzicht

Een artsenverklaring is niet nodig

Absolute contra-indicaties voor DOAC

Ernstige nierfunctiestoornis 
(bij dabigatran GFR < 30 ml/min; rivaroxaban, edoxaban en apixaban GFR < 15 ml/min)

Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)

Mechanische hartklepprothese

Zwangerschap of borstvoeding

Leeftijd < 18 jaar

Relatieve contra-indicaties

Nierfunctiestoornis met eGFR 15-30 ml/min

Bloedingscomplicaties bij VKA, gastrointestinaal of vaginaal

Verhoogd bloedingsrisico wegens co-morbiditeit

Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis , oordeel neuroloog vragen

Kwetsbare patienten, zoals bijvoorbeeld beschreven in VMS programma.https://www.vmszorg.nl/kwetsbare-ouderen/

Leveraandoeningen gepaard gaand met stollingstoornissen

Te verwachten lage therapietrouw

Een actieve maligniteit: Antistollingsbeleid in overleg met specialist.

Huisarts

1.  Indicatie stellen DOAC.    

N.B. Overweeg VKA te continueren bij een patiënt die stabiel ingesteld is en waarbij relatieve contra-indicaties voor DOAC bestaan.

2.  Keuze maken welke DOAC. 

Overweeg bij keuze: Gewicht , Therapietrouw.

(Relatieve-) contra-indicaties , Interacties ,  Nierfunctie    

 

3.  1e voorschrift DOAC

Op recept noteren: Indicatie, verwachte gebruiksduur ( bepaalde tijd of onbepaalde tijd) evt staken andere medicatie, recente nierfunctie ( < 3 mnd).

Stoprecept maken voor eventuele andere medicatie. Stoprecept VKA wordt door TD gemaakt.

Artsenverklaring invullen is niet meer nodig

Bij overstap van VKA naar DOAC: Communicatieformulier van website TD invullen en faxen of emailen naar TD.           http://www.tdhilversum.nl/ . Eventueel kopie meegeven aan patient.

Benadruk dat de patiënt contact opneemt met de TD voor begeleiding van overstappen van VKA naar DOAC.

Benadruk dat de patiënt de uitvoerend behandelaar informeert over het gebruik van DOAC bij voorgenomen ingrepen, tandartsbezoek of intramusculaire injecties.

 

4. Controleafspraken

Initiele controle 3 maanden na eerste voorschrift:

Hierbij komt tenminste aan de orde:

-  Ervaren bijwerkingen of andere neveneffecten

-  Therapietrouw

-  Frequentie controle nierfunctie

 

eGFR > 60 ml/min : jaarlijks

eGFR 30- 60 ml/min, of  bij kwetsbare patienten: 6 maandelijks

eGFR 15- 30 ml/min : 3 maandelijks

 

Hierna minimaal jaarlijkse controle waarbij aan de orde dient te komen:

-  Indicatie voor DOAC nog actueel?

-  Te verwachten gebruiksduur

-  Ervaren bijwerkingen of andere neveneffecten

-  Therapietrouw

-  Bloedingen of trombo -embolische voorvallen in afgelopen jaar

-  Nieuwe andere medicatie, interacties

-  Beoordeling kwetsbaarheid patiënt, bv leeftijd > 75 jaar, valrisico, opname’s in afgelopen jaar.

-  Opnieuw bespreken behandelaar te informeren bij voorgenomen ingrepen.                           

-  Laboratoriumonderzoek : Hb, nierfunctie, leverfunctie

-  Herhaalrecept schrijven

N.B. Noteer op het herhaalrecept de recente nierfunctie ( < 3 mnd) en de te verwachten DOAC gebruiksduur.

 

 


 

Apotheek

1. 1e Uitgifte DOAC

Ontvangst van recept 

Retourrecept naar de huisarts sturen indien deze niet de voorschrijver is.

Afgiftebericht DOAC naar TD  bij omzetting VKA naar DOAC

Medicatiebewaking uitvoeren

Apotheekdossier bijhouden:  Voorschrijver, recente nierfunctie,duur gebruik

1e uitgifte begeleiding

Benadrukken therapietrouw

 

2. 2e Uitgifte DOAC

2e uitgifte begeleiding

Controleren therapietrouw

Contact opnemen met voorschrijver bij ervaren therapiegerelateerde problemen  of interacties

 

3. Vervolguitgifte DOAC

Continue medicatiebewaking uitvoeren

Controleren jaarlijks of een recente ( <3 mnd)  nierfunctie bekend is en indien onbekend dit melden bij voorschrijver

 

 

Trombosedienst

1. Ontvangst van voorschrijver van Communicatieformulier TD : Switch antistollingspreparaat van VKA naar DOAC .

2. Ontvangst van apotheek  : DOAC afgiftebericht.

3. Begeleiding patiënt bij switch van VKA naar DOAC: 

Controleren INR patient

Patiënt instrueren wanneer te starten met DOAC en wanneer te stoppen met VKA

Stopbericht VKA sturen naar apotheek en cc naar huisarts

Deel 2. Omzetten van DOAC naar VKA

 Huisarts

- Indicatie stellen voor omzetten van DOAC naar VKA

- Keuze maken welke VKA

N.B. Bij langdurige indicatie voorkeur voor fenprocoumon

- Communicatieformulier TD invullen (download van website TD:- http://www.tdhilversum.nl), inclusief startdosering VKA en faxen of e-mailen naar TD.  Duidelijk vermelden op het communicatieformulier dat patiënt overstapt van DOAC naar VKA en wat de indicatie is voor antistolling. Geef eventueel een copie van het formulier mee aan patiënt .

- Verstrekking van het VKA recept. Noteer op het recept: Staken DOAC, pas na instructie van TD. 

- Stoprecepten maken voor de te staken medicatie.

Benadruk dat de patiënt zelf contact opneemt met de TD en pas stopt met DOAC en begint met VKA na instructies van de TD.

Benadruk dat de patiënt de uitvoerend behandelaar inlicht over het gebruik van antistollingsmedicatie bij voorgenomen ingrepen en intramusculaire injecties en eventueel van te voren hierover contact opneemt met de TD.

Apotheek

-  Ontvangst recept VKA en stoprecepten.

-  Medicatiebewaking uitvoeren en zo nodig contact opnemen met voorschrijver

-  In apotheekdossier noteren: voorschrijver, te verwachten duur gebruik VKA

1e uitgifte begeleiding

- Nieuw AMO afgeven

- Therapietrouw benadrukken

 

Trombosedienst

-  Ontvangst communicatieformulier van  huisarts.

-  Begeleiding van patiënt bij overstap van DOAC naar VKA

-  Controleren INR patiënt

-  Patiënt instrueren wanneer te stoppen met DOAC

Patiënt start pas met VKA en stopt met DOAC na overleg met de TD

Leden werkgroep

Marilou Tromp, apotheker SAGO

Joke Lanphen, kaderhuisarts HVZ

Ineke den Dolder, arts, directeur Stichting Trombosedienst voor het Gooi

Angelique Holten, internist, directeur Stichting Tromobosedienst voor het Gooi

Marianne Pupping, huisarts, medisch coordinator MCC Gooi en Vechtstreek