Terugverwijzen van stabiele chronische psychiatrische patiƫnten uit Specialistische GGZ

Algemeen

Stabiele chronische psychiatrische patiënten worden van de Specialistische GGZ (SGGZ) terugverwezen naar de huisartsenpraktijk/ POH GGZ of de Generalistische Basis GGZ (BGGZ)). Terugverwijzen naar de BGGZ geschiedt via de huisartsenpraktijk of rechtstreeks in overleg met de huisartsenpraktijk.
In deze werkafspraak is het bijbehorende proces beschreven, alsmede de consultatiemogelijkheden bij problemen.

Terugverwijscriteria

  • Chronische maar stabiele psychiatrische ziekte
  • Laag tot matig crisisgevoelig
  • Stabiele omgeving

Proces

  • Patiënt voldoet aan terugverwijscriteria
  • De behandelaar bespreekt het voornemen tot terugverwijzen met de patiënt aan de hand van de overdrachtsbrief en doet een voorstel tot verdere begeleiding in de huisartspraktijk of BGGZ.
  • Behandelaar neemt hierover contact op met de huisarts. Bij rechtstreekse verwijzing naar de BGGZ informeert de behandelaar de huisarts van te voren of treedt in overleg.
  • Behandelaar stuurt (bij voorkeur elektronisch) een overdrachtsbrief naar de huisarts met een voorstel tot verdere begeleiding.
  • Behandelaar adviseert de patiënt om na 2 weken een afspraak te maken bij de huisarts (of BGGZ bij rechtstreekse verwijzing) om de verdere zorg inclusief medicatie te bespreken. 
  • Huisarts bespreekt het advies van de behandelaar met de patiënt. Huisarts en patiënt maken een plan tot verdere begeleiding via de praktijk of de BGGZ. Bij een verwijzing naar de BGGZ wordt de overdrachtsbrief meegezonden en worden afspraken gemaakt wie verantwoordelijk is voor de medicatie en medicatiecontrole.
  • Behandelaar in de SGGZ sluit het dossier pas af na een adequate schriftelijke overdracht.
  • De huisarts kan bij vragen, onduidelijkheden of problemen altijd telefonisch contact opnemen met de hoofdbehandelaar SGGZ (telefoonnummer in de terugkoppelingsbrief)  voor overleg of consultatie.
  • ‘Return to sender’: indien de zorg toch complexer blijkt te zijn, bv. door een terugval, dan volgt telefonisch overleg tussen de huisarts en de hoofdbehandelaar SGGZ om het beleid te bepalen.  Indien wordt besloten de patiënt opnieuw in zorg te nemen binnen de SGGZ  dan stuurt de HA een nieuwe verwijsbrief via Zorgdomein. Daarnaast dient de huisarts in de verwijzing de gemaakte afspraak en de naam van de hoofdbehandelaar te vermelden. In dat geval komt de verwijzing direct bij de hoofdbehandelaar en kan deze conform de afspraak handelen en wordt voorkomen dat de patiënt in de reguliere procedure van verwijzing naar de SGGZ terecht komt.

Info aan de huisarts

De overdrachtsbrief wordt binnen 2 weken elektronisch verzonden. Duidelijk wordt vermeld dat het om een overdracht gaat.

Inhoud overdrachtsbrief

  • Diagnose en beloop tot nu toe 
  • Behandelgeschiedenis: soorten therapieën en resultaat 
  • Medicatie in het verleden en resultaat
  • Sociaal netwerk: omgeving, werk, bezigheden, instanties: dagbesteding via DBC: is CIZ aanvraag geregeld? 
  • Signaleringsplan: wat zijn symptomen dat het niet goed gaat, betrokkenen uit de omgeving, vangnet
  • Crisisplan: omvat een omschrijving van een crisis: wat zijn lichte matige en ernstige symptomen van ontregeling (plan toevoegen)
  • Wat besproken is met patiënt en de visie van de patiënt 
  • Huidige hoofdbehandelaar 
  • Wie het aanspreekpunt is binnen SGGZ met telefoonnummer bij vragen over de overdrachtsbrief 

ADVIES en AFSPRAKEN:
  1. HA praktijk of BGGZ in welke vorm, welke frequentie  de begeleiding in te zetten     
  2. Medicatie advies voor nu en toekomst, laatste labonderzoek en beleid: hoe vaak, wanneer, door wie

Patiƫnt

  • Krijgt zelf een afschrift van de overdrachtsbrief waar mogelijk van de behandelaar.
  • Maakt een afspraak bij de huisarts of BGGZ behandelaar 2 weken na het laatste contact.

Huisarts

  • Bespreekt met de patiënt de overdrachtsbrief en het voorstel van de behandelaar. Maakt afspraken over de vervolg begeleiding, medicatie, controles en hoe te handelen bij crisis.  
  • Maakt een keuze met patiënt of patiënt binnen de huisartsenpraktijk wordt vervolgd of verwezen naar de BGGZ.  
  • Bij verwijzing bespreekt de huisarts wie zorg draagt voor de medicatie, de lab controles en stuurt de overdrachtsbrief mee. Coördinatie over de medicatie in een baxter vraagt bij verwijzing overleg.

Bij verwijzing naar de Generalistische Basis GGZ

Overdrachtsbrief en afspraken over medicatie en labonderzoek worden verstuurd. Baxtergebruik wordt vermeld. 
Bij rechtstreekse verwijzing naar de BGGZ wordt de huisarts geïnformeerd en liggen alle (inhoudelijk ongewijzigde) verantwoordelijkheden voor goede overdracht en medicatie afspraken bij de GGZ-behandelaars. De huisarts kan door de patiënt geconsulteerd worden.

Schema

Bron en samenstellers

Bron: Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014,Beleidsregel NZA en HNM rapport beleidsregel POH  (30 januari 2013).

Deze werkafspraak is samengesteld door: J. van As, GGZ Centraal, M. Verhoef, Symfora Meander, B. van Ieperen (Eleos) M. Hetterscheid en T. de Jong, RIAGG Amersfoort,  W. Bavinck, huisarts, M. Beeres, huisarts kaderhuisarts GGZ, K. van den Ekart, huisarts, H. Groeneweg, POH, E. Kersbergen POH, I. van Valkengoed en F. Zwanepol, Indigo Centraal, L.J.  Meijer, medisch coördinator (MCC Eemland), huisarts.
Eerste publicatiedatum: 1 december 2013
Herzien in 2017 door: H. Groeneweg, kwaliteitsmedewerker GGZ (HE Zorg), I.C. Tchaoussoglou, huisarts/ medisch coördinator (MCCE)