TIA / CVA - CVRM ketenzorg

Algemeen

Secundaire preventie:

Indien er inderdaad sprake is van een TIA of herseninfarct wordt zo snel mogelijk gestart met trombocyten aggregatie remming

  • 1e keuze: Clopidogrel eenmalige oplaaddosis 300 mg, gevolgd door eenmaal daags 75 mg (eerste keus), of:
  • 2e keuze: Acetylsalicylzuur oplaaddosis 160 tot 300 mg, minimaal eenmalig, gevolgd door acetylsalicylzuur eenmaal daags 30 tot 100 mg in combinatie met dipyridamol tweemaal daags 200 mg retard of:
  • 3e keuze: Acetylsalicylzuur oplaaddosis 160 tot 300 mg, minimaal eenmalig, gevolgd door acetylsalicylzuur monotherapie eenmaal daags 30 tot 100 mg.


Streefwaarden risicofactoren:

  • Bloeddruk  < 140/90
  • Cholesterol  LDL < 1.8


Wat houdt TIA service in:
Binnen de TIA service wordt de patiënt binnen 24 uur gezien, 7 dagen per week. In het weekend wordt er geen duplex van de carotiden verricht. Deze vindt op maandag erna plaats.
Diagnostiek bij zowel TIA als herseninfarct betreft: CT hersenen (uitsluiten bloeding, andere oorzaak), inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren middels vragenlijst leefstijlfactoren familieanamnese, duplex echografie carotiden (bij TIA in stroomgebied a. carotis interna), lab, ECG, bloeddrukmeting.
De uitslagen worden dezelfde dag nog besproken en er wordt een behandelplan ingezet.
Dringend advies: laat iemand meekomen voor vervoer en heteroanamnese.


AANMELDEN TIA-POLI service
Kantoortijden: telefonisch aanmelden bij medisch assistente polikliniek neurologie (0341) 46 3544. Bij twijfel kan uiteraard overleg met neuroloog plaatsvinden. Maak ZorgDomein-verwijzing.
Dienst: telefonisch aanmelden bij dienstdoend neuroloog, maak ZorgDomein-verwijzing.

Start bij verdenking op TIA met clopidogrel eenmalig 300 mg, gevolgd door 1 dd 75 mg

Verwijsindicaties

Bij verdenking CVA:

Vertoont iemand één of meer symptomen van een beroerte? Stel vast hoe laat de klachten begonnen zijn en laat indien binnen de termijn van acute  behandelmogelijkheden (intraveneuze trombolyse of intra arteriele trombectomie)  direct een ambulance A1 rijden. (zie stroomdiagram hieronder) 

Anamnese en onderzoek door huisarts conform richtlijnen en onderstaand schema Anamnese FAST (Face-Arm-Speech-Time Test).

Gebruikt patiënt antistolling? NOAC/Acenocoumarol.

Lichamelijk onderzoek (alleen wanneer spoedvisite geïndiceerd is) anders door ambulance:

  1. Neurologisch: bewustzijn, gezichtsveld, spraak (afasie en dysarthrie), kracht gelaatsmusculatuur, kracht bovenste en onderste extremiteiten
  2. Hartritme en hart auscultatie hart (atriumfibrilleren?)
  3. Bloeddruk
  4. Bloedsuiker bepalen

Tijdwinst bij verwijzing is van groot belang. Wanneer anamnestisch kans op een beroerte hoog lijkt wordt direct een A1 ambulance rit besteld.  Alleen bij diagnostische twijfel maakt de huisarts eerst een spoedvisite. In principe worden patiënten altijd direct verwezen naar de SEH. Slechts in hoge uitzondering (bijv. bij uitgebreide comorbiditeit) zal van verwijzing worden afgezien. Contra-indicaties voor trombolyse worden beoordeeld door de neuroloog op de SEH en hoeven niet door de huisarts te worden beoordeeld. Bij twijfel overleg met de dienstdoende neuroloog.

Wake up stroke
Van een wake up stroke wordt gesproken als iemand wakker is geworden met uitvalsverschijnselen. Bij een deel van deze patiënten is, bij bepaalde bevindingen op MRI hersenen toch intraveneuze trombolyse mogelijk ondanks onbekende tijdstip van ontstaan. Er dient in die situatie door de ambulancemedewerker overlegd  te worden met de dienstdoende neuroloog met name ook met de vraag of het maken van een MRI mogelijk is (dit i.v.m. beschikbaarheid van laboranten). De ambulancediensten zijn op de hoogte van deze afspraken.


Klik hier voor het stroomschema verwijzen TIA/CVA.

Huisarts

Bij verdenking TIA / CVA langer dan 24 uur geleden ontstaan:

  • De huisarts neemt tijdens kantooruren telefonisch contact op met de poli neurologie en buiten kantooruren met de neuroloog voor overleg overhet tijdstip van consultatie en eventueel al te starten met medicatie. Indien nog geen antistolling, dan starten met clopidogrel 300 mg oplaad, gevolgd door 1 dd 75 mg
  • Het risico op herhaling van doorbloedingsstoornissen / CVA is het grootst in de eerste dagen na een TIA, daarom zo snel mogelijk diagnostiek en behandeling
  • Alleen in uitzonderingsgevallen (uitgebreid comorbiditeit of reeds recente onderzoeken) zal de huisarts afzien van verwijzing en naar eigen inzicht deel van diagnostiek en behandeling starten

Uitgangspunten bij follow-up in de eerste lijn Afspraken Ketenzorg:

HA / PO neemt contact op met patiënt na ontvangst ontslagbrief en maakt, al naar gelang de urgentie van de bevindingen, een afspraak voor binnen vier weken en handelt volgens protocol de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement. De CVA verpleegkundige informeert de patiënt dat deze na drie maanden nog een afspraak bij de huisarts maakt.

Klik hier voor het Protocol CVRM Medicamus Zorg B.V.

Patiƫnt

Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep:

  • Bij vragen kan contact opgenomen worden met de CVA verpleegkundige (poli neurologie) tot zes weken na behandeling. Daarna kan de patiënt terug naar zijn/haar eigen huisarts(en)praktijk.
  • Verwijs zo nodig naar:
  • NAH Gelderland (NAH.nl) of interakcontour.nl → bij gedragsverandering en partnerbegeleiding
  • www.beroerteharderwijk.nl → voor informatie over ketenzorg in de regio

Specialist

De neuroloog verwijst de patiënt:

Naar de cardioloog bij vermoeden cardiale emboliebron o.b.v. anamnese / lichamelijk onderzoek . Het is gebleken dat paroxysmaal atriumfibrilleren vaak een onontdekte risicofactor is. Daarom worden patiënten met een corticale TIA of stroke, waarbij er geen stenose is in de a carotis interna verwezen naar de cardioloog. Deze zal een transthoracale echo verrichten en een holterregistratie van minimaal 7 dagen.

  • Naar de vaatchirurg: voor operatie bij symptomatische carotisstentose
  • Naar de internist / vasculair geneeskundige: de neurologen verwijzen de hoog risico patiënten door naar de polikliniek vasculaire geneeskunde
  • Naar de revalidatie of specialist ouderen geneeskunde; bij langdurige beperkingen bij herseninfarct voor revalidatie

Uitgangspunten bij terugverwijzen naar de eerste lijn op afspraak (CVA ketenzorg):

  • De CVA verpleegkundige doet een telefonische controle 2 weken en een fysieke controle 6 weken na ontslag / bezoek TIA service. Eventuele verandering van medicatie geeft de CVA verpleegkundige telefonisch door aan de huisartsenpraktijk
  • De neuroloog verwijst de patiënt terug naar de huisarts voor verdere cardiovasculaire risicomanagement. Kopie van de ontslagbrief naar Brundel, vasculair internist voor aanmelding ketenzorg CVRM voor huisartsen die aangemeld zijn voor het substitutieproject
  • Controle na 3, 6 en 9 maanden in de huisartsenpraktijk. 1e keer bij de huisarts en daarna vervolg bij de POH

Aanleveren info

Informatieoverdracht van huisarts naar neuroloog in acute fase:

  • Huisarts geeft zo mogelijk brief mee met daarin tijdstip van optreden / beloop van de klachten, patiëntgegevens over exclusiecriteria voor trombolyse, medicatiegebruik en voorgeschiedenis, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, inclusief glucose en temperatuur. Indien bekend reanimatiebeleid.
  • Als direct meegeven niet mogelijk is, spreekt de huisarts met de neuroloog een andere manier van gegevens aanleveren af.

Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn:
Binnen één week na het laatste polikliniekbezoek bij de neuroloog ontvangt de huisarts de ontslagbrief met daarin:

  • Uitslagen aanvullend onderzoek, indien verricht
  • Beloop en restbeperkingen, risicofactoren en verwachte beloop
  • Eventuele verwijzingen naar en afspraken met cardioloog / chirurg / revalidatie / BAC / vasculair verpleegkundige
  • Bloeddruk
  • Een overzicht van de ingezette niet-medische behandeling
  • Een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur (en redenen bij afwijking van het protocol)
  • Eventuele gebleken intoleranties voor medicaties / stopreden

Leden werkgroep

  • Sonja de Jong (neuroloog)
  • Johan Hettema (huisarts)
  • Pieter Buis (huisarts)
  • Pieternel Groot (neuroloog)
  • IJdo de Jong (huisarts)
Versie mei 2019

Aanvullende informatie

Klik hier voor het stroomschema triage verdenking herseninfarct.