Transmurale afspraken COPD

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en longartsen van LUMC en Alrijne Ziekenhuis bij patiënten met COPD.

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (longarts)

Voor verwijzing van COPD-patiënten naar de longarts volgt de huisarts de NHG standaard. Daarnaast zijn er aanvullende criteria vanuit de zorgstandaard COPD. Een nadere analyse (een ‘trap 2 assessment’, zie ook Zorgstandaard pag. 30) wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden:

Bij diagnostische problemen: 

  • a. Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
  • b. COPD op jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar)
  • c. Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1<50%, pred. of <1,5 liter absoluut
  • d. Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van klacht
  • e. Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
  • f. Ongewenst gewichtsverlies (5% in één maand of 10% in een half jaar) of BMI < 21, zonder andere verklaring
  • g. Verdenking hypoxemie, bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤90% absoluut  

Bij niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen:

  • h. FEV1 < 50% van de voorspelde waarde of 1,5 liter, ondanks optimale behandeling
  • i. Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ ≥ 2 , MRC ≥ 3)
  • j. Snel progressief beloop, ook bij stabiele FEV1
  • k. Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1>150 ml/jaar) over meerdere jaren
  • l. Twee of meer exacerbaties per jaar ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden
  • m. Een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling
  • n. Matige tot ernstige adaptatieproblemen
  • o. Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (GOLD 3 en 4, bij GOLD 2 met MRC ≥ 2)
     
  • Meekijkconsult: schriftelijke vraag om expertise of tel consultatie,  waarbij de huisarts de volgende informatie meestuurt en een diagnostische vraag formuleert:
    • Intake astma en/ of COPD anamneselijst (zie bijlage intake vragenlijst Astma en / of COPD)
    • Uitslag spirometrie
    • Uitslag labonderzoek: allergietest
    • CCQ/ MRC of beiden
  • Eenmalig diagnostisch consult: de huisarts levert de gegevens van de anamnese en de uitslag van de intake vragenlijst Astma/ COPD aan (bijlage)

Regie afspraak (aankruisen wat gewenst) bij verwijzing:

  • A/ Patiënt wordt verwezen voor diagnostiek, eenmalig consult en beleidsadvies.
  • B/ Patiënt wordt verwezen voor diagnostiek en instellen beleid, waarna terugverwijzing.
  • C/ Patiënt wordt verwezen voor overname behandeling mbt het medisch beleid; bij exacerbaties opvang door de huisarts.
  • D/ Patiënt wordt verwezen voor overname behandeling zowel mbt het medisch beleid als de bereikbaarheid en opvang bij exacerbatie.

Bij wens van de patiënt:

  • p. Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dat er een nadere analyse wordt verricht. 

Bij diagnostische problemen bij COPD-patiënten met een matige ziektelast (GOLD 2) kan de huisarts de longarts consulteren. Blijft er ondanks de consultatie onduidelijkheid dan kan de huisarts verwijzen naar de longarts voor het eenmalig in kaart brengen van de patiënt door middel van een uitgebreider assessment. In deze situatie blijft de huisarts behandelaar. Naar verwachting is dit slechts bij een kleine groep nodig.

Verwijscriteria van specialist (longarts) naar huisarts

Welke patiënten kunnen van de specialist terug naar de huisartsenpraktijk? 

  • Lichte ziektelast: terugverwijzen naar huisarts binnen 3 maanden.
  • Matige ziektelast: stabiel en de behandeldoelen zijn inmiddels behaald. Terugverwijzen na follow-up 3-12 maanden naar de huisarts.
  • Ernstige ziektelast: in het terminale stadium kan terugverwijzing naar de huisarts overwogen worden of eventueel gedeelde zorg.

Gedeelde zorg:

  • Instabiel en de behandeldoelen zijn niet gehaald. Behandeling in de tweede lijn of gedeelde zorg.
  • Terminale stadium

Blijvend bij de longarts:

  • Blijvend instabiel en/of behandeldoelen niet gehaald
  • Ernstige co-morbiditeit
  • Ernstige ziektelast (longarts en/of revalidatiecentrum)

De LTA (Landelijke Transmurale Afspraak) COPD wordt in principe gevolgd: 

Patiënten die voor een trap 2 assessment verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan (lichte of eventueel matige ziektelast). Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt. 

Bij patiënten die verwezen zijn wegens een matige ziektelast draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend op de verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een observatieperiode van drie tot twaalf maanden nodig hebben om vast te stellen of de behandeldoelen, gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts.

Blijft de patiënt instabiel of worden de behandeldoelen niet gehaald dan zal de patiënt bij de longarts in behandeling blijven of kan er sprake zijn van gedeelde zorg. In dat laatste geval is jaarlijks overleg met de zorgcoördinator noodzakelijk.
 

Verwijzing van/naar revalidatiecentrum

Alleen de longarts verwijst een patiënt door naar het revalidatiecentrum. De huisarts verwijst niet rechtstreeks naar het revalidatiecentrum maar moet de patiënt tijdig naar de longarts doorverwijzen.
Het revalidatiecentrum verwijst de patiënt terug naar de longarts, deze is namelijk de verwijzer. 
Contact met de longverpleegkundige kan worden gelegd als wordt ingeschat dat de patiënt na de revalidatieperiode nog begeleiding nodig heeft op andere gebieden dan beweging of diëtetiek, zoals zelfmanagement en omgaan met zijn aandoening. 
 

Procesafspraken

Terugverwijzing
In zijn algemeenheid geldt dat bij terugverwijzing naar de huisarts, de longarts aan de patiënt een brief meegeeft en het advies om over 6 weken een afspraak te maken bij de huisarts. 

Samenwerking bij exacerbaties

  • De patiënt en diens omgeving moeten weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een geschreven actieplan (eventueel als onderdeel van een individueel zorgplan) met onder andere informatie over bereikbaarheid van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren.
  • Er dient continue zorg gegarandeerd te zijn door de hoofdbehandelaar.
  • Patiënten die onder behandeling van de longarts zijn, maar zich melden bij de huisarts met COPD gerelateerde klachten, beoordeelt de huisarts volgens de standaard. Indien nodig overlegt de huisarts met de behandelend (of zo nodig dienstdoend) longarts.
  • Patiënten die onder behandeling van de huisarts zijn, maar zich desondanks (via SEH) melden bij de longarts, beoordeelt de longarts en verwijst hij bij stabiele situatie terug naar de huisarts.

Bij terminale patiënten is de communicatie tussen de zorgverleners essentieel. De boodschap vanuit het ziekenhuis dat een patiënt terminaal is, moet heel duidelijk zijn. In het geval van een terminale patiënt, belt de longarts de huisarts om de situatie samen te bespreken. In de ontslagbrief voor de huisarts geeft de longarts ook aan dat de patiënt niet meer opgenomen zou moeten worden en vermeldt ‘potentiële verpleeghuispatiënt of ‘thuiszorg regelen’. Dit is verhelderend voor de huisarts. Ook moet duidelijk zijn wat de longarts hierover met de patiënt heeft besproken. Zie eventueel ook de landelijke richtlijn Palliatieve zorg COPD (mei 2011). 
 

Medicatieafspraken

Bij meer dan 2 exacerbaties per jaar overweegt de huisarts inhalatiecorticosteroïden (ICS) voor te schrijven. Bij een afname van het aantal exacerbaties wordt de behandeling voortgezet. Het is mogelijk dat COPD-patiënten ten onrechte inhalatiecorticosteroïden krijgen. Er kan overwogen worden om bijvoorbeeld bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1> 50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van een exacerbatie of een geleidelijke toename van de luchtwegklachten in de aansluitende 2 maanden. Op deze manier kan overbehandeling voorkomen worden.

Informatieoverdracht

Het revalidatiecentrum vermeldt in de brief van de terugverwijzing naar de longarts (kopie aan huisarts) dat verwacht wordt dat huisarts weer de verantwoordelijke in de eerste lijn is en vermeldt of er is verwezen naar fysiotherapeut en/of diëtist en/of longverpleegkundige. 
Van de huisartsenpraktijk wordt verwacht om in contacten met de patiënt aandacht te besteden aan therapietrouw in bewegen. 

Bij verwijzing naar fysiotherapeut en/of diëtist zal de patiënt in het revalidatiecentrum geadviseerd worden ‘Kies de zorgverlener eventueel in overleg met de huisarts of POH’. Als de patiënt dan teruggaat naar de huisarts kan hij/zij door een zorgverlener in de buurt behandeld worden. De patiënt wordt vrijgelaten in de keuze aan de hand van de lijst therapeuten die het revalidatiecentrum meegeeft. Het ligt voor de hand dat de keuze valt op een therapeut die in de buurt zit.

De longarts stuurt de huisarts een tussenbericht als de longarts een patiënt langer dan drie maanden in behandeling houdt. Hierin neemt de longarts onder andere informatie op over gedeelde zorg.
Regie afspraak (aankruisen wat gewenst):

  • A/ Patient blijft onder behandeling mbt het medisch beleid; bij exacerbaties opvang door de huisarts.
  • B/ Patient blijft onder behandeling zowel mbt het medisch beleid als de bereikbaarheid en opvang bij exacerbatie.
  • C/ Patiënt wordt terugverwezen voor verdere behandeling in de eerste lijn.

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma/COPD.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.