Transmurale afspraken DM2

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven in de regio Zuid-Holland Noord tussen huisartsen en internisten/endocrinologen van Alrijne Ziekenhuis en LUMC bij patiënten met DM type 2. 

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (internist/endocrinoloog)

Naar

Verwijscriteria

Extra

Teleconsult

Is in ontwikkeling

Naar

Verwijscriteria

Extra

Internist

Altijd verwijzen:

  • Ernstige ontregeling glycemische instelling
  • Dreigende dehydratie en hyperglycaemie (bij koorts, braken of diarree)
  • Ernstige hypoglycaemie bij langwerkende bloedsuiker verlagende medicatie

Complicaties zoals

  • Ernstige chronische nierschade
  • Zwangerschapswens of zwangerschap
  • Progressie van multipele complicaties

Overweging consult/ verwijzing:

  • Twijfel over de diagnostiek (LADA, MODY)
  • Moeizame glycemische instelling
  • Cardiovasculaire risicofactoren
  • Therapieresistente hypertensie
  • Therapieresistente dislipidemie
  • Ernstige obesitas met hoog risicoprofiel

Complicaties

  • Chronische nierschade, toename (micro)albuminurie
  • Autonome neuropathie
  • Insulinetherapie bij onvoldoende deskundigheid
  • Overweging medicatie buiten standaard om.( indien geen consultatieteam beschikbaar in de zorggroep)

Relevante labwaarden

Glucosedagcurven

Een heldere vraagstelling

Relevante (medische) gegevens

ziektebeloop, VG, comorbiditeit,

medicatie, toegepaste behandeling, cardiovasculaire risicofacturen, sociale omstandigheden

 

Naar

Verwijscriteria

Extra

Voetenteam

  • Patiënt met een oppervlakkig niet-plantair voetulcus dat conform deze richtlijn initieel in de eerste lijn wordt behandeld en dat na twee weken niet genezen is.
  • Plantair voetulcus zonder tekenen van infectie.
  • Ulcus met andere kenmerken (diep ulcus of tekenen infectie, al dan niet in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden)
  • Geïnfecteerd voetulcus
  • Geïnfecteerd voetulcus die voldoet aan de sepsiscriteria.
  • Warme, gezwollen voet, met name bij verdenking op een acute Charcot neuro-osteo-artropathie
  • gewone verwijzing

  • beoordeling binnen 7 dagen
  • beoordeling binnen 24 uur

  • actie binnen 24 uur
  • actie binnen 1 uur

  • beoordeling binnen 24 uur

Verwijscriteria van specialist (internist/endocrinoloog) naar huisarts

Naar

Verwijscriteria

Extra

Huisarts/POH

Vraag beantwoord

Stabiel situatie.

Duidelijk zorgplan ( individuele streefwaarde)

Relevante (medische) gegevens

ziektebeloop, VG, comorbiditeit,

medicatie, toegepaste behandeling

cardiovasculaire risicofacturen, lab gegevens
Microvasculaire complicaties, retinopathie

Procesafspraken

Aandachtpunten voor nadere bespreking in de regio

  • Stand van zaken betreffende het Diabetes Centrum
  • Werkwijze huisartsen en internisten 
  • Wijze van samenwerken qua consultatie
  • Hoe en met wie wordt wat regionaal afgestemd
  • Verwijzing bij complicaties naar
    • Internist-diabetoloog of internist-nefroloog 
    • Internist of chirurg in voetenteam
    • Internist neuroloog of pijnpoli 
  • Beleid bij opname diabeet in ziekenhuis om andere redenen dan DM
  • Terugverwijzing naar huisarts na opname in ziekenhuis
  • Zorgen voor eenduidig voorlichtingsmateriaal 
  • Beleid op de huisartsenposten

Medicatieafspraken

Gebaseerd op NHG Standaard DM2:
Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen in de eerste lijn

Stap 1

Start met metformine

Stap 2

Voeg een sulfonylureumderivaat, bij voorkeur gliclazide, aan metformine toe

Stap 3

Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen. Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog. Zie Behandeling met insuline.

Zie verder werkprotocol POH huisarts

In 2010 zijn met de tweede lijn afspraken gemaakt over de inzet van DPP-4 remmers en GLP-1 analoga. Na de update van de NHG standaard in oktober 2013 zijn die afspraken nog niet herzien.
Over de plaatsbepaling van SGLT 2 remmers zijn nog helemaal geen afspraken gemaakt.

Voor het stappenplan bij bloeddrukverlagende medicatie en het optimaliseren van het lipidenprofiel wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) en het ketenzorgprogramma CVRM
 

Informatieoverdracht

De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief (bij voorkeur via Zorgdomein):

  • Een heldere vraagstelling
  • Relevante (medische) gegevens
    • ziektebeloop, VG, comorbiditeit, 
    • medicatie, toegepaste behandeling (inclusief dieetadviezen/beweegprogramma)
    • cardiovasculaire risicofactoren, lab gegevens
    • microvasculaire complicaties, retinopathie
    • sociale omstandigheden

Bij terugverwijzing zorgt internist / endocrinoloog voor

  • Duidelijk zorgplan
  • Relevante (medische) gegevens
    • ziektebeloop, VG, comorbiditeit, 
    • medicatie, toegepaste behandeling
    • cardiovasculaire risicofactoren, lab gegevens
    • microvasculaire complicaties, retinopathie

Indicatoren Diabetes mellitus type 2

Categorie

Indicator

Labcodes

Aantal patiënten

Aantal patiënten bekend met diabetes mellitus type 2

ICPC T90.02

Aantal diabetespatiënten type 2 met hoofdbehandelaar huisarts

Alle patiënten met ICPC T90.02

EN

DMHB TZ  = 48,

Peildatum 31 december (2014), laatste uitslag OOIT gemeten

Aantal diabetespatiënten met hoofdbehandelaar specialist

Alle patiënten met ICPC T90.02
EN
DMHB TZ  (2206) = 49
Peildatum 31 december 2014, laatste uitslag OOIT gemeten

Noemer voor onderstaande procesindicatoren en uitkomstindicatoren

Aantal diabetespatiënten type 2 met hoofdbehandelaar huisarts die een heel jaar in zorgprogramma zijn opgenomen

Alle patiënten met ICPC T90.02

EN

DMHB TZ  = 48,

EN GEEN

meting geen geregelde zorg DMRZ TZ (1789)

Opkomst

(procesindicator)

Alle diabetespatiënten type 2  gehele jaar in zorgprogramma waarbij de HbA1c is gemeten in meetperiode

Alle patiënten in zorgprogramma
met WCIA: HBAC B (2816) in (2014)

Noemer voor onderstaande uitkomst indicator

Aantal diabetespatiënten in zorgprogramma < 70 jr bij wie HbA1c is bepaald

Alle patiënten in zorgprogramma < 70 jr met WCIA: HBAC B (2816) in 2014

Uitkomstindicator)

Aantal diabetespatiënten type 2 in zorgprogramma < 70 jr bij wie HbA1c is bepaald met HbA1c lager of gelijk 53 mmol/mol

Alle patiënten in zorgprogramma < 70 jr met WCIA: HBAC B (2816) in 2014 en HBAC B <= 53

Screening op complicaties

(procesindicator)

Aantal diabetespatiënten type 2 in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar

Alle patiënten in zorgprogramma met

WCIA: FUFO FA (2129) òf

WCIA: DAFU FZ (1638) òf

WCIA: DMRP FA LI (1652), DMRP FA RE (1653)

in 2013 of 2014

Screening op complicaties

(procesindicator)

Aantal diabetespatiënten in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio

Alle patiënten in zorgprogramma met WCIA: ALB U (38) òf ALBK U MI (40) in 2014

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Suzanne Bakker, kaderhuisarts diabetes.

Versie: april 2018.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.