Transmurale afspraken GGZ

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en psychiaters, psychologen en psychotherapeuten. Transmurale afspraken moeten nog verder geconcretiseerd worden. Het gaat hierbij onder andere om randvoorwaarden voor consultatie en termijnen waarbinnen de patiënt gezien kan worden.  

Verwijscriteria

Patiënten met:

  • angst- en/of stemmingsproblematiek, al dan niet DSM-geclassificeerd: 
    • met lichte tot matige lijdensdruk en disfunctioneren EN
    • relatief korte ziekteduur
  • stabiele chronische angst- en/of stemmingsproblematiek die niet crisisgevoelig is en met een laag risico op terugval;
  • de noodzaak voor terugvalpreventie (bijvoorbeeld bij mensen die kwetsbaar zijn voor terugval in een depressie);
  • een eigen voorkeur voor begeleiding in de huisartsenpraktijk en bij wie motiveren voor behandeling in de GGZ vooralsnog niet succesvol is, mits er geen ernstig gevaar criterium aanwezig is en er niet te intensieve zorg nodig is.


Van huisarts/POH naar Generalistische Basis GGZ (GBGGZ):

  • angst- en/of stemmingsproblematiek met een (vermoeden van een) DSM-classificatie met: 
    • matig tot ernstige lijdensdruk en disfunctioneren OF
    • (somatische) co morbiditeit en/of problemen in persoonlijk of psychosociaal functioneren die NIET met de behandeling van de hoofddiagnose interfereren OF
    • een zekere mate van gevaarsrisico, maar er zijn beschermende factoren aanwezig: adequate coping, werk of structurele daginvulling en dagelijks steunsysteem; 
  • uitblijven van verbetering bij de behandeling in de huisartsenvoorziening (indicatief na twee maanden);
  • stabiele chronische problematiek waarbij sprake is van een hoger risico op terugval (bijvoorbeeld depressie of angststoornis in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen).

 

Van huisarts/POH naar Specialistische GGZ (SGGZ):

  • angst- en/of stemmingsproblematiek met (vermoeden van een) DSM-classificatie met: 
    • ernstige lijdensdruk en disfunctioneren OF
    • recidiverende ernstige problematiek OF
    • (somatische) co morbiditeit en/of problemen in persoonlijkheid of psychosociaal functioneren die met de behandeling van de hoofddiagnose interfereren OF
    • complexe problematiek die om behandeling in een multidisciplinair samengesteld professioneel netwerk vraagt OF
    • hoog risico op (zelf)verwaarlozing, (huiselijk) geweld, suïcide of automutilatie, of (kinder)mishandeling.
  • ernstige of langdurige stoornis in het gebruik van middelen in combinatie met een angst- of stemmingsstoornis, inzet medicatie voor terugvalpreventie;
  • indicatie voor bemoeizorg uitblijven van verbetering bij de behandeling in GBGGZ (indicatief drie tot vier maanden);
  • uitblijven van verbetering bij de behandeling in de huisartsenvoorziening (indicatief twee maanden), waarbij de ernst en complexiteit behandeling in GBGGZ niet geschikt maakt;
  • instabiele chronische problematiek; 
  • bij wie onvrijwillige behandeling noodzakelijk is.


Spoedverwijzing

Spoedverwijzing naar de GGZ bij aanwezigheid van acuut (dreigend) gevaar voortvloeiend uit psychiatrische problematiek.

Dit acuut (dreigende) gevaar kan bestaan uit:

  • dreigende suïcidaliteit
  • psychotische kenmerken
  • postpartumdepressie met ernstig inadequate verzorging van het kind/postpartumpsychose
  • ernstige manische kenmerken 
  • ernstige zelfverwaarlozing
  • geweld
  • kindermishandeling
  • verwaarlozing van naasten en/of overbelasting van naasten

Verwijsinformatie

  • bij acuut risico: acute beoordeling door inschakelen crisisdienst (rechtstreeks telefonisch contact via telefoonteam Rivierduinen)
  • bij urgentie omtrent risico’s: inplannen spoedintake, aanmelden via zorgdomein, eventueel eerst overleg met aanmeldcoördinator
  • zonder urgentie aanmelding via zorgdomein.

Procesafspraken

Stappen in het werkproces:

  1. Aanmelding: via ZorgDomein. Een verwijsbrief van huisarts, bedrijfsarts of psychiater is voorwaarde voor verzekerde zorg. Naast een verwijsbrief moet de patiënt een ID meenemen. Informatie voor patiënt en verwijzer inclusief actuele wachttijden tot intake en behandeling staan op de website van de zorgaanbieder. Bij acute crisis/acuut gevaar kan de huisarts direct de crisisdienst inschakelen en acute zorg wordt dan opgestart.
  2. Intake duurt in principe 90 minuten waarbij patiënt door intaker en een regiebehandelaar (psychiater of klinisch psycholoog) gezien wordt. In een multidisciplinair overleg wordt het beleid bepaald en vervolgens worden behandelafspraken met de patiënt gemaakt en wordt de behandelfase opgestart. Routine outcome monitoring (ROM) wordt bij intake uitgevoerd. In het geval dat acute hulpverlening nodig is, kan onmiddellijk spoedzorg gestart worden, direct bij de intake.
  3. Behandeling. Uitvoeren behandelplan. Het beloop van de behandeling wordt gemonitord in een multidisciplinair overleg. Dit gebeurt, waar kan, middels een ROM-instrument met tenminste een begin en een eindmeting. De ROM-gegevens gaan i.v.m. wettelijke plicht naar Stichting Benchmark GGZ. Bij twijfel over de vorderingen of bij verandering van zorgprogramma wordt dit opnieuw multidisciplinair overlegd. Eventueel kan een second opinion ingeroepen worden. 
  4. Afsluiting en nazorg. Terugvalpreventie wordt besproken. De patiënt wordt terug naar de huisarts verwezen als: de zorgvraagzwaarte te licht voor de SGGZ blijkt te zijn; de behandeling afgesloten is met positief resultaat en patiënt terug kan naar de huisarts. 
     

Medicatieafspraken

Stappen antidepressiva. 
Antidepressiva zijn vooral werkzaam bij een (matig-) ernstige depressie of angststoornis. De medicamenteuze, stapsgewijze, behandeling van depressie en een angststoornis volgens staat hieronder vernoemd. Indien de patiënt eerder succesvol is behandeld met een bepaald antidepressivum dan heeft dat middel de voorkeur. 

  • Stap 1 is een keuze tussen: SSRI (meestal citalopram of sertraline) of SNRI (venlafaxine) of TCA of bupropion of mirtazapine
  • Stap 2. Switchen tussen middelen genoemd bij stap 1. 

De richtlijn van Parnassia en ook de multidisciplinaire richtlijn depressie maken geen keuze bij stap 1 en 2. In de huisartsenpraktijk wordt doorgaans met een SSRI gestart. Starten met een ander middel dan een SSRI of venlafaxine vraagt gedegen kennis en ervaring van de huisarts ten aanzien van voorschrijven van de andere middelen. 

Advies is om andere middelen alleen in overleg met een psychiater voor te schrijven. 

Algemene aandachtspunten
Bij het bepalen van de geneesmiddelkeuze wordt rekening gehouden met: 

  • bij ernstige depressie: TCA (nortrilen, evt. imipramine) of evt. venlafaxine. Doorgaans wordt de ernstig depressieve patiënt niet medicamenteus behandeld in de huisartsenpraktijk, maar doorverwezen en op medicatie ingesteld door een psychiater;
  • TCA’s zijn gecontra-indiceerd na een recent hartinfarct;
  • geef bij voorkeur een SSRI bij patiënten met een verhoogd suïcide risico (overdosis is minder schadelijk dan van TCA);
  • indien bepaalde combinatie van geneesmiddelen wordt gebruikt, zoals NSAID’s en bloedverdunners moet in sommige gevallen een indien bepaalde combinatie van geneesmiddelen wordt gebruikt, zoals NSAID’s en bloedverdunners moet in sommige gevallen een PPI toegevoegd worden. Hier wordt de NHG standaard maagklachten toegepast
  • geef bij ouderen een SSRI met zo min mogelijk kans op interacties, bij voorkeur sertraline. Indien toch een TCA voorgeschreven wordt, kies dan voor nortriptyline;
  • TCA’s worden afgeraden bij patiënten met cognitieve stoornissen omdat deze een negatieve invloed op het cognitief functioneren kunnen hebben;
  • pas op bij combinatie van SSRI’s en serotonerge TCA’s met andere serotonerg werkende medicatie, zoals triptanen en tramadol in verband met het risico op het ontstaan van het serotoninesyndroom (tremor, misselijkheid, transpireren, snelle hartslag). Overleg met de apotheker voor dosisaanpassingen of alternatieven;
  • consulteer bij zwangerschap(swens) of lactatie de apotheker voor een beoordeling van de medicatie;
  • bij patiënten met een verslaving (vaak alcohol) wordt vaak een abstinentie van 4 tot 6 weken vereist, voor gestart wordt met een antidepressivum. Indien abstinentie niet mogelijk is, doordat de verslaving in stand gehouden wordt door een depressie of angststoornis, wordt er in sommige gevallen wel al gestart met antidepressiva

Controle op labwaarden

  • bij gebruik van SSRI’s in combinatie met diuretica is er kans op hyponatriemie. Twee weken na de start van de combinatie en elke 6 maanden, dient het natrium gecontroleerd te worden. Doe dit ook indien zich een incurrente ziekte (diarree, braken) voordoet met een risico op electrolytstoornissen.
  • bij gebruik van TCA’s bij patiënten met hypertensie en bij ouderen dient de bloeddruk elke 3 maanden gecontroleerd te worden. Overweeg een ECG voorafgaand aan de start met een TCA bij patiënten met een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen
  • bij gebruik van TCA’s bij patiënten die bekend zijn met hyperthyreoïdie dient regelmatig lab te worden bepaald in verband met een verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen bij hyperthyreoïdie. De apotheek adviseert en controleert bij de huisarts voor labcontrole en vraagt deze op.

Bij somatische aspecten:

  • hypertensive: liever geen bupropion of venlafaxine boven 150 mg
  • hypercholesterolemia: liever geen venlafaxine
  • obstipatie: liever geen TCA/bupropion
  • seksuele dysfunctie: enige voorkeur voor bupropion
  • adipositas en andere risicofactoren voor metabool syndroom: liever geen TCA of mirtazapine. Dan enige voorkeur voor bupropion.

Starten antidepressivum

  • zowel de voorschrijver van de medicatie als de apotheek geven uitleg over de dosering bij start, opbouw, mogelijk bijwerkingen en mogelijk verergering van de klachten de eerste weken
  • laag beginnen, geleidelijk ophogen in verband met een eventuele tijdelijke toename van de klachten en gevoeligheid voor bijwerkingen
  • bij toename van angst na starten: combineer gedurende maximaal 8 weken met een benzodiazepine) 

Switchen en ophogen
Bij behandeling van een depressie wordt aanbevolen om te switchen naar een ander middel indien er na maximaal 4 weken nog geen enkele verbetering is op het middel. Bij angst treedt de verbetering van de klachten later op en wordt aangeraden 6 weken aan te houden. Indien er een partieel effect is kan ophogen van het middel overwogen worden.

Bij bijwerkingen wordt geadviseerd te overleggen met de apotheker voor de keuze van een ander middel. Onderstaande link kan gebruikt worden om te bepalen hoe de patiënt kan wisselen van antidepressivum. Ook kan dit met de apotheker overlegd worden.
http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants

Duur behandeling met antidepressivum
Over de behandelduur is geen consensus in de richtlijnen. In het zorgprogramma adviseren we de behandeling met antidepressiva van een eerste episode van een depressie of angststoornis bij een goede respons bij voorkeur 6 tot 12 maanden voort te zetten vanaf het moment dat er een goede respons is. Bij patiënten die gevoelig zijn voor depressieve klachten in de winterperiode wordt bij voorkeur niet afgebouwd vlak voor en tijdens de winter. Bij een recidief wordt de behandeling 1 tot 2 jaar voortgezet en in overleg met patiënt langer. Bij een tweede recidief wordt doorgaans 2-5 jaar doorbehandeld en soms levenslang.

Afbouwen
Adviseer het antidepressivum geleidelijk te stoppen door om de twee weken de dosis te halveren, onder controle van de klachten. In de praktijk blijkt het vaak wenselijk om nog langzamer af te bouwen (over een periode van maanden), zeker bij de middelen paroxetine en venlafaxine. Beide geven veel klachten bij afbouwen, waardoor dit erg langzaam moet gebeuren. Tevens geeft het vergeten van 1 tablet vaak al onttrekkingsverschijnselen. Overleg eventueel met de apotheker voor een afbouwschema. 

Rijvaardigheid
Antidepressiva en benzodiazepines hebben invloed op de rijvaardigheid. De voorschrijvend arts en de apotheker geven onderstaande rijadviezen conform de “G-standaard”. Het is wenselijk de afspraken over wie welk advies geeft goed vast te leggen. Ook de depressie op zich kan reden zijn voor rijontzegging door het CBR. De huisarts of psychiater wijst de patiënt op de regels voor beoordeling van rijsgeschiktheid. Het CBR maakt de afweging of een verklaring van rijgeschiktheid wordt afgegeven. Kijk op www.rijveiligmetmedicijnen.nl voor het advies of vraag advies aan de apotheker. 

Specifieke middelen

SSRI’s

  • start bij een depressie bij voorkeur met 10 mg citalopram of sertraline 25 mg de eerste 5 dagen en verdubbel dan naar de standaarddosering
  • bij ernstige angst is het ook een optie om met citalopramdruppels te starten en hiermee nog langzamer op te bouwen.
  • voor start van de behandeling een ECG overwegen bij patiënten met een stabiele hartaandoening. Bij tekenen van aritmie de behandeling staken en een ECG maken.
  • zelden is bij SSRI's een serotoninesyndroom gemeld; bij een combinatie van symptomen als agitatie, tremor, myoklonie en hyperthermie dient men hierop verdacht te zijn. 

Venlafaxine

  • start met venlafaxine XR 75 mg (37,5 mg bij comorbide angststoornis of bij voorzichtig willen starten om vroegtijdig stoppen te voorkomen). Indien na 1 week geen respons (of bij ernstige depressie, sneller): verhoog naar 150 mg. Verhoog bij onvoldoende effect na 2 weken tot maximaal 1 dd 375 mg.
  • bij een dosering >150 mg per dag werkt venlafaxine ook noradrenerg en dient de bloeddruk gecontroleerd te worden i.v.m. kans op hypertensie. Ook dient het QTc interval gecontroleerd te worden bij patiënten met een geleidingsstoornis in de voorgeschiedenis 
  • Voor aanvang van de behandeling bloeddruk controleren en een verhoogde bloeddruk behandelen. Tijdens de behandeling regelmatig de bloeddruk controleren. 
  • Venlafaxine kan leverfunctiestoornissen en cholesterol verhoging geven, deze dienen jaarlijks gecontroleerd te worden
  • bij slaperigheid overdag de medicatie voor de nacht geven
  • té abrupt stoppen kan tot onttrekkingsverschijnselen leiden. Venlafaxine heeft net als paroxetine een korte halfwaardetijd en daarmee is het met name moeilijk af te bouwen bij de zeer lage doseringen

Mirtazapine ( 15, 30 en 45 mg; Remeron®)

  • wordt vooral in lage dosering ( 3.75, 7.5 of 15 mg) voor de nacht als niet verslavend slaapmiddel gebruikt. Eventuele bijwerkingen zijn slaperigheid in de ochtend, toename eetlust en toename gewicht. Mirtazapine geeft geen seksuele bijwerkingen
  • vóór instellen mirtazapine navragen familiaire belasting diabetes mellitus, bepaling van gewicht, glucose en cholesterol gezien kans op metabool syndroom. Controleer na een maand het gewicht en vervolgens bij iedere controle. Toename van gewicht is vaak een reden om te switchen naar een ander middle
  • Mirtazapine heeft interacties met cimetidine en fluvoxamine (stijging spiegel mirtazapine tot 4x)
  • Mirtazapine valt onder rijvaardigheid categorie III: bij t/m 30 mg mag niet gereden worden t/m 13 uur na inname

Informatieoverdracht

Voorlichting aan patiënt
De patiënt wordt via een informatiefolder bij intake geïnformeerd over procedure en voorwaarden van aanmelding, vergoedingsmogelijkheden, klachtprocedure, privacy m.b.t. rapportage en dossiervorming, intake- en behandelmogelijkheden, crisissituatiemanagement, afsluiting en nazorg. 

Informatie m.b.t. terugrapportage aan de huisarts:
Er wordt vanuit de SGGZ aan de huisarts de volgende correspondentie gestuurd: 

  • een bevestiging geplande intake
  • een intake- en afsluitverslag
  • een mededeling over een opname
  • een ontslagbrief na opname 
  • een brief over contact met en interventie door de crisisdienst 
  • een brief bij verlenging DBC jaar een tussentijdsbericht. 

Bij indicatie voor verdere behandeling binnen de GBGGZ, zowel curatief als chronisch, wordt patiënt terugverwezen naar huisarts. 
In deze terugrapportages staan tenminste vermeld: 

  • de DSM-assen
  • een samenvattende conclusie
  • het behandelplan 
  • in geval van afsluitrapportage/ontslagbrief: de behandelresultaten
  • medicatieoverdracht
  • eventueel somatische aandachtspunten en eventueel advies
  • terugvalpreventieplan 
  • eventuele risico’s

Criteria voor overleg met huisarts

  • bij somatische problemen en somatische comorbiditeit
  • bij interactie psychiatrische medicatie met somatische medicatie
  • in procesaanvraag rechterlijke machtiging

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Annemarie de Koning, kaderhuisarts GGZ.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.