Transmurale afspraken hart- en vaatziekten (cardiologie)

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en cardiologen van LUMC en Alrijne Ziekenhuis bij patiënten met manifest vaatlijden of een verhoogd risico hierop. Buiten deze afspraak vallen patiënten met DM type 2. 

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (cardioloog)

  • (Verdenking op) acuut coronair syndroom
  • AP-klachten de novo1 en snel progressieve AP-klachten
  • Verergering stabiele AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen
  • Atypische AP-klachten met een kans van meer dan 30% op belangrijke coronairsclerose2,3
  • Forse afwijkingen bij een inspanningstest 
  • Bij toeval op ECG ontdekt oud infarct (indien therapeutische consequenties)

Specifiek voor hartfalen:
Verdenking op chronisch hartfalen op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en bloedonderzoek 

  • Bij stabiele hartfalenpatiënt: 
    • mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium, ritmestoornis)
    • nieuwe angineuze klachten (indien niet door huisarts te behandelen)
    • nieuwe ECG-afwijkingen (indien niet door huisarts te behandelen)
    • abrupte verslechtering
    • hinderlijke klachten ondanks maximale therapie 

Specifiek voor atriumfibrilleren:

  • Bij patiënten met een AF die korter bestaat dan 48 uur wordt overlegd met een cardioloog
  • AF met hemodynamische instabiliteit worden met spoed verwezen.
  • Patiënten jonger dan 65 jaar
  • Bij patiënten over dan 65 jaar: individuele afweging;

in deze afweging worden de volgende elementen meegenomen: 

  • Hogere leeftijd  
  • Mate van fragiliteit 
  • Aanwijzingen coronairlijden, klepvitium of hartfalen 
  • Aanwezigheid klachten 
  • Paroxysmaal vs. persisterend 
  • Diagnostische onzekerheid 
  • Therapeutische onzekerheid 

1. In principe alleen voor screening; retour HA indien geen interventie/low risk AP
2. In principe alleen voor screening; retour HA indien geen interventie
3. Zie tabel Diamond & Forrester NHG-standaard Stabiele Angina Pectoris

Verwijscriteria van specialist (cardioloog) naar huisarts

  • Zes tot twaalf maanden na een acuut coronair syndroom bij patiënten4 
  • Bij adequate instelling medicatie bij stabiele angina pectoris8
  • Bij verhoogde tensie en/of cholesterol bij patiënten zonder atherosclerotisch vaatlijden
  • Bij negatieve bevinding of ontbreken therapeutische consequenties

NB: Bij patiënten voor wie cardiologische controle noodzakelijk blijft (bijv. bij verminderde LV functie, kleplijden of ritmestoornissen) is er sprake van shared care: de huisarts is verantwoordelijk voor CVRM, de cardioloog voor de cardiologische aandoeningen.

Specifiek voor hartfalen:

  • Stabiele hartfalenpatiënt met volledig herstel van de linkerventrikelfunctie zonder actief cardiaal lijden
  • Stabiele patiënt met niet-volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder (cardiale) co-morbiditeit die cardiologische controles vereisen
  • Patiënt met palliatief hartfalen, waarbij in principe geen ziekenhuisopname meer plaatsvindt
  • Zeer kwetsbare ouderen met hartfalen, waarbij ziekenhuisbezoek te belastend is

Specifiek voor atriumfibrilleren:

  • Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij permanent atriumfibrilleren, behandeling gericht op frequentiecontrole en, indien geïndiceerd, op orale antistolling.
  • Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij paroxysmaal atriumfibrilleren, behandeling gericht op ritmecontrole met sotalol als “pill in the pocket” of kwetsbare oudere met amiodarone.
  • Indien reeds 1 jaar stabiel na invasieve ingreep (ablatie / mini-maze) direct uit de derde lijn of via de tweedelijns cardioloog. Indien geen medicatie meer, dan zijn controles in de eerste lijn niet noodzakelijk.

4. Indien verminderde LV functie, te vervolgen kleplijden of te vervolgen ritmestoornissen: CVRM huisarts, cardiologische controles cardioloog (shared care)

Zorgroutes CVRM, chronisch hartfalen en atriumfibrilleren

In onderstaande twee schema’s zijn de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.

Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Onderstaand volgt een overzicht van de processtappen en de bijbehorende taakverdeling in de verschillende fases van de CVRM-zorg. Voor een verdere uitwerking van de taken, zie paragraaf 2.3 (verwijscriteria en voorlichting, informatie en educatie) en de (monodisciplinaire) werkprotocollen in de bijlagen 1 tot en met 4.

Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. 

A. CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. 

Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. 
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.
Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.
Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.

De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.

Identificatie patiënten zonder doorgemaakte HVZ (Verhoogd Vasculair Risico; VVR)
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’[1] worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (www.testuwrisico.nl of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Patiënten worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico.
De groep met een hoog risico krijgt het advies naar de praktijkondersteuner te gaan voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde (online) vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. gewicht, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats.
In het tweede consult (inventarisatieconsult) worden de risico’s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaatsvindt.

Uiteraard worden veel patiënten al medicamenteus behandeld wegens een verhoogde tensie en/of cholesterol zonder dat zij een HVZ hebben doorgemaakt. In het kader van dit zorgprogramma worden deze patiënten beschouwd als patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Zij zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes K86 en T93 (zie ook bijlage 12).

[1] Patiënten:

- met belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar),

-≥ 50 jaar die roken

-met overgewicht (BMI >25 kg/m2)

-in (post)menopauze (vooral na zwangerschaps-DM/-HT of pre-eclampsie)

-van allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten)

 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Vraag naar risico op HVZ

x          

Aanbieden PreventieConsult

      x  

www.testuwleefstijl.nl of papieren versie of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl

Invullen PreventieConsult

x          

Afspraak maken voorrisicoschatting

      x    

Risicoschatting    

    x      

Vaststellen risico HVZ    

    x    

Indien indicatie voor medicatie afspraak schakelconsult huisarts anders controle POH over één jaar

Schakelconsult met huisarts

  x        

Controles CVRM

    x      

Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ
Ook patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes:
K74    angina pectoris
K75    acuut myocardinfarct
K76    andere/chronische ischemische hartziekte
K89    passagère cerebrale ischemie/TIA (advies: trombose van de a. retinalis wordt gecodeerd als TIA)
K90.03    cerebraal infarct
K92.01    claudicatio intermittens
K99.01    aneurysma aortae

Veel van deze patiënten worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care (zie bijlage 7) . Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Patiënt uitleggen dat verdere controles plaats-vinden in de eerste lijn

        x  

Schriftelijke overdracht naar eerste lijn

        x  

Afspraak maken met huisarts voor schakelconsult

x     x    

Schakelconsult met huisarts 

  x        

Controles CVRM

    x      

 

B. chronisch hartfalen (optioneel)

a.     Identificatie patiënten met chronisch hartfalen
Personen ouder dan 60 jaar (vooral degenen die in het verleden een hartinfarct hebben doorgemaakt) die last hebben van dyspnoe bij inspanning, orthopnoe of moeheid bij inspanning hebben een verhoogde kans op hartfalen. Bij hen kan nader onderzoek worden verricht (zie bijlage 2). Een normaal ECG gepaard met een normaal NT-proBNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk. Patiënten met een (sterke) verdenking op hartfalen worden beoordeeld door een cardioloog. De huisarts verwijst de patiënt voor een echocardiografie en consult cardioloog bij verdenking hartfalen.

b. Diagnostische fase cardioloog en terugverwijzing eerste lijn 
De cardioloog bevestigt of verwerpt de diagnose hartfalen.
Indien er geen sprake is van hartfalen, dan verwijst de cardioloog de patiënt terug naar de huisarts, ook indien er bijvoorbeeld sprake is van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Indien er sprake is van reversibel hartfalen (te opereren klepvitium, atriumfibrilleren etc.) blijft de patiënt onder controle van de cardioloog.
Indien er sprake is van irreversibel hartfalen, dan verwijst de cardioloog de patiënt terug nadat de patiënt stabiel is ingesteld.

 

C. Atriumfibrilleren (optioneel) 

Identificatie patiënten met atriumfibrilleren
Bij alle personen waarbij de bloeddruk wordt gemeten wordt het polsritme gecontroleerd. Indien de pols onregelmatig is, wordt een ECG vervaardigd ten einde vast te kunnen stellen of er sprake is van atriumfibrilleren.

 

Verwijzing van de eerste naar de tweede lijn

Zie werkprotocol atriumfibrilleren voor nadere toelichting.

Terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn

Procesafspraken

De patiënt kan na verwijzing bij de cardioloog terecht bij:

  • (Verdenking op) acuut coronair syndroom: direct (na telefonisch overleg)
  • Snel progressieve AP-klachten: binnen 24 uur (na telefonisch overleg)
  • Overige reguliere verwijzingen: binnen twee weken 
    • Stabiele hartfalenpatiënt met abrupte verslechtering of nieuwe angineuze klachten:(direct of binnen één dag na telefonisch overleg)
    • Verdenking op chronisch hartfalen: binnen een week
    • Bij stabiele hartfalenpatiënt
      • mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium, ritmestoornis): binnen twee weken
      • nieuwe ECG-afwijkingen
      • hinderlijke klachten ondanks maximale therapie binnen een week

Na terugverwijzen door de cardioloog naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt binnen de door de cardioloog aangegeven termijn (zie Informatieoverdracht).

Medicatieafspraken

Bij vaststellen van of sterk vermoeden op een atherosclerotisch lijden start 
(of continueert) de cardioloog: 

  • Acetylsalicylzuur 80 mg 
  • Bij contra-indicaties en op bijzondere indicatie: clopidogrel 75mg 1dd1
  • Bij SBD >140 mmHg: antihypertensiva6  
  • Na een acuut coronair syndroom bij LDL-cholesterol > 1,8mmol/L: starten met atorvastatine
  • In overige gevallen bij LDL-cholesterol >2,5mmol/L: starten met simvastatine 

(Bij patiënten tot 75 jaar: indien er tevens sprake is van een doorgemaakt ACS of van chronische nierschade al starten bij een LDL >1,8 mmol/L)

  • Bij aanwezigheid van atherosclerotisch vaatlijden start (of continueert) de cardioloog de voorkeursmedicatie conform de Transmurale werkafspraak CVR

Specifiek voor hartfalen:

  • Bij vaststellen van hartfalen met behouden ejectiefractie (HF-PEF) start (of continueert) de cardioloog diuretica
  • Bij vaststellen van hartfalen met verminderde ejectiefractie (HF-REF) start (of continueert) de cardioloog diuretica, ACE-remmers (of AII-antagonisten), bètablokkers, aldosteron-antagonisten en/of digoxine 

(zie NHG-standaard M51 Hartfalen) 

Specifiek voor atriumfibrilleren:

Starten (N)OAC  

  • Bij beoogd ritmecontrole in geval van persisterend AF: altijd 
  • Bij overige situaties (inclusief paroxysmaal AF) op geleide van CHA2DS2Vasc: 

Indicatie voor antistolling wordt gesteld met behulp van de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score van 2 of meer is er een indicatie aanwezig. Dit betekent dat voor alle vrouwen vanaf 65 jaar en alle mannen vanaf 75 jaar een indicatie bestaat. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor orale antistolling. 

  • In principe gaat de voorkeur uit naar een NOAC, tenzij contra-indicatie of reeds VKA gebruik    

Starten frequentiecontrole 

  • Controle binnen een week (in wachttijd 1e consult cardioloog) 
  • Indien frequentiecontrole effectief zonder tekenen van hemodynamische verslechtering, dan datum 1e consult cardioloog afwachten, anders overleg cardioloog.

Herhaalreceptuur van medicatie die geïnitieerd is door de cardioloog kan worden verzorgd door de huisarts, mits er sprake is van een schriftelijke verzoek tot overname van de herhaalreceptuur, waarbij de keuze van de medicatie onderbouwd is (zie Informatieoverdracht).

5. Gekozen wordt voor de generiek voorschrijven
6. Zie voor keuze: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011)

Informatieoverdracht

7De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief (bij voorkeur via Zorgdomein en ook bij spoedverwijzing):

  • De expliciete vraagstelling aan de cardioloog
  • De relevante anamnese
  • Het verrichte lichamelijk onderzoek
  • Het verrichte aanvullend onderzoek
  • De relevante voorgeschiedenis en probleemlijst
  • De actuele medicatie

De cardioloog schrijft de huisarts een ontslagbericht:

  • na opname uiterlijk op de dag na ontslag uit het ziekenhuis
  • binnen één week na ontslag uit de polikliniek

De cardioloog schrijft de huisarts een tussenbericht:

  • binnen één week na het eerste bezoek aan de polikliniek
  • bij bijzonderheden
  • minimaal één maal per jaar

In het bericht geeft de cardioloog aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

  • overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up
  • het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is
  • een verzoek tot overname van de herhaalmedicatie met onderbouwing van de gemaakte keuze(s).

7. Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn. Het verdient de aanbeveling dit format op te nemen in het EPD van de cardiologen.

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.