Transmurale afspraken hart- en vaatziekten (interne geneeskunde)

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en internisten van LUMC en Alrijne Ziekenhuis bij patiënten met manifest vaatlijden of een verhoogd risico hierop. Buiten deze afspraak vallen patiënten met DM type 2. 

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (internist)

  • Hypertensieve crisis
  • (Vermoeden) secundaire hypertensie
  • Hoog-risicopatiënten met therapieresistente hypertensie langer dan zes maanden1 
  • Hoog-risicopatiënten met therapieresistente hypercholesterolemie langer dan 12 maanden2 
  • Familiaire hypercholesterolemie of hypertriglyceridemie
  • eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
  • eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 of Macro-albuminurie3 

1. Een SDB > 140 mm Hg ondanks gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) in adequate doseringen.

2. Een LDL > 2,5 mmol/L ondanks leefstijlaanpassing én onvoldoende LDL-daling met adequate statinedosering, contra-indicatie voor statines of niet verdragen van statines.

3. Bij dalende tendens eGFR of stijgende tendens ACR in drie keer binnen een half jaar gemeten.

Verwijscriteria van specialist (internist) naar huisarts

  • CVRM bij patiënten zonder atherosclerotische hart- en vaatziekten (primaire preventie), tenzij internistische controles noodzakelijk (bijv. ernstig nierlijden of feochromocytoom)
  • CVRM na een doorgemaakt vasculair event (secundaire preventie), bij stabiele vasculaire toestand na beoordeling en controle door de internist, en indien geen complexe vasculaire pathologie
  • Na verwijzing door huisarts indien acceptabele en stabiele RR en LDL-cholesterol bereikt zijn en bij negatieve bevindingen of ontbreken van therapeutische consequenties.

Zorgroute CVRM

In onderstaande twee schema’s zijn de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.

Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Onderstaand volgt een overzicht van de processtappen en de bijbehorende taakverdeling in de verschillende fases van de CVRM-zorg. Voor een verdere uitwerking van de taken, zie paragraaf 2.3 (verwijscriteria en voorlichting, informatie en educatie) en de (monodisciplinaire) werkprotocollen in de bijlagen 1 tot en met 4.

Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. 

CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. 

Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. 
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.
Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.
Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.

De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.

Identificatie patiënten zonder doorgemaakte HVZ (Verhoogd Vasculair Risico; VVR)
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’[1] worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (www.testuwrisico.nl of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Patiënten worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico.
De groep met een hoog risico krijgt het advies naar de praktijkondersteuner te gaan voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde (online) vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. gewicht, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats.
In het tweede consult (inventarisatieconsult) worden de risico’s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaatsvindt.

Uiteraard worden veel patiënten al medicamenteus behandeld wegens een verhoogde tensie en/of cholesterol zonder dat zij een HVZ hebben doorgemaakt. In het kader van dit zorgprogramma worden deze patiënten beschouwd als patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Zij zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes K86 en T93 (zie ook bijlage 12).

[1] Patiënten:

- met belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar),

-≥ 50 jaar die roken

-met overgewicht (BMI >25 kg/m2)

-in (post)menopauze (vooral na zwangerschaps-DM/-HT of pre-eclampsie)

-van allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten)

 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Vraag naar risico op HVZ

x          

Aanbieden PreventieConsult

      x  

www.testuwleefstijl.nl of papieren versie of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl

Invullen PreventieConsult

x          

Afspraak maken voorrisicoschatting

      x    

Risicoschatting    

    x      

Vaststellen risico HVZ    

    x    

Indien indicatie voor medicatie afspraak schakelconsult huisarts anders controle POH over één jaar

Schakelconsult met huisarts

  x        

Controles CVRM

    x      

Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ
Ook patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes:
K74    angina pectoris
K75    acuut myocardinfarct
K76    andere/chronische ischemische hartziekte
K89    passagère cerebrale ischemie/TIA (advies: trombose van de a. retinalis wordt gecodeerd als TIA)
K90.03    cerebraal infarct
K92.01    claudicatio intermittens
K99.01    aneurysma aortae

Veel van deze patiënten worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care (zie bijlage 7) . Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Patiënt uitleggen dat verdere controles plaats-vinden in de eerste lijn

        x  

Schriftelijke overdracht naar eerste lijn

        x  

Afspraak maken met huisarts voor schakelconsult

x     x    

Schakelconsult met huisarts 

  x        

Controles CVRM

    x      

Procesafspraken

De patiënt kan na verwijzing bij de internist terecht bij:

  • Hypertensieve crisis: direct (na telefonisch overleg)
  • Overige verwijzingen: binnen twee tot drie weken 

Na terugverwijzen door de internist naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt binnen de door de internist aangegeven termijn (zie Informatieoverdracht).
 

Medicatieafspraken

Gekozen wordt voor generiek voorschrijven. 
Zie voor keuzes: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011)
 

Informatieoverdracht

4De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief (bij voorkeur via Zorgdomein en ook bij spoedverwijzing):

  • De expliciete vraagstelling aan de internist
  • De relevante anamnese
  • Het verrichte lichamelijk onderzoek
  • Het verrichte aanvullend onderzoek
  • De relevante voorgeschiedenis en probleemlijst
  • De actuele medicatie

De internist schrijft de huisarts een ontslagbericht:

  • na opname uiterlijk op de dag na ontslag uit het ziekenhuis
  • binnen één week na ontslag uit de polikliniek

De internist schrijft de huisarts een tussenbericht:

  • binnen één week na het tweede bezoek aan de polikliniek
  • bij bijzonderheden
  • minimaal één maal per jaar

In het bericht geeft de internist aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

  • overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up 
  • het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is
  • een verzoek tot overname van de herhaalmedicatie met onderbouwing van de gemaakte keuze(s).

4. Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijnHet verdient de aanbeveling dit format op te nemen in het EPD van de internisten.

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.