Transmurale afspraken hart- en vaatziekten (neurologie)

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en neurologen van LUMC en Alrijne Ziekenhuis bij patiënten met manifest vaatlijden of een verhoogd risico hierop. Buiten deze afspraak vallen patiënten met DM type 2. 

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (neuroloog)

  • Verdenking acuut CVA (spoedverwijzing)
  • Verdenking recente TIA (spoedverwijzing)
  • Verdenking niet-acuut CVA of niet-recente TIA1 (verwijzing na telefonisch overleg)

1. Onder niet-acuut CVA en niet-recente TIA wordt verstaan een CVA/TIA ouder dan twee weken geleden ontstaan is.

Verwijscriteria van specialist (neuroloog) naar huisarts

  • Patiënten na een TIA voor het opstellen van een risicoprofiel en verdere begeleiding volgens de Multidisciplinaire Richtlijn CVRM
  • Patiënten na een CVA in een stabiele fase2 
  • Patiënten zonder CVA/TIA bij wie de neuroloog een verhoogde tensie of cholesterol heeft vastgesteld

2. De werkwijze na ontslag uit het ziekenhuis na een CVA staat beschreven in de "2-4-8-regel" (versie oktober 2010).

Zorgroute CVRM

In onderstaande twee schema’s zijn de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.

Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Onderstaand volgt een overzicht van de processtappen en de bijbehorende taakverdeling in de verschillende fases van de CVRM-zorg. Voor een verdere uitwerking van de taken, zie paragraaf 2.3 (verwijscriteria en voorlichting, informatie en educatie) en de (monodisciplinaire) werkprotocollen in de bijlagen 1 tot en met 4.

Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. 

CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. 

Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. 
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.
Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.
Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.

De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.

Identificatie patiënten zonder doorgemaakte HVZ (Verhoogd Vasculair Risico; VVR)
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’[1] worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (www.testuwrisico.nl of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Patiënten worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico.
De groep met een hoog risico krijgt het advies naar de praktijkondersteuner te gaan voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde (online) vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. gewicht, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats.
In het tweede consult (inventarisatieconsult) worden de risico’s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaatsvindt.

Uiteraard worden veel patiënten al medicamenteus behandeld wegens een verhoogde tensie en/of cholesterol zonder dat zij een HVZ hebben doorgemaakt. In het kader van dit zorgprogramma worden deze patiënten beschouwd als patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Zij zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes K86 en T93 (zie ook bijlage 12).

[1] Patiënten:

- met belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar),

-≥ 50 jaar die roken

-met overgewicht (BMI >25 kg/m2)

-in (post)menopauze (vooral na zwangerschaps-DM/-HT of pre-eclampsie)

-van allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten)

 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Vraag naar risico op HVZ

x          

Aanbieden PreventieConsult

      x  

www.testuwleefstijl.nl of papieren versie of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl

Invullen PreventieConsult

x          

Afspraak maken voorrisicoschatting

      x    

Risicoschatting    

    x      

Vaststellen risico HVZ    

    x    

Indien indicatie voor medicatie afspraak schakelconsult huisarts anders controle POH over één jaar

Schakelconsult met huisarts

  x        

Controles CVRM

    x      

Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ
Ook patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes:
K74    angina pectoris
K75    acuut myocardinfarct
K76    andere/chronische ischemische hartziekte
K89    passagère cerebrale ischemie/TIA (advies: trombose van de a. retinalis wordt gecodeerd als TIA)
K90.03    cerebraal infarct
K92.01    claudicatio intermittens
K99.01    aneurysma aortae

Veel van deze patiënten worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care (zie bijlage 7) . Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. 

Taakverdeling

  Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Specialist Toelichting

Patiënt uitleggen dat verdere controles plaats-vinden in de eerste lijn

        x  

Schriftelijke overdracht naar eerste lijn

        x  

Afspraak maken met huisarts voor schakelconsult

x     x    

Schakelconsult met huisarts 

  x        

Controles CVRM

    x      

 

Procesafspraken

De polikliniek neurologie in het LUMC werkt met zorgpaden die ingericht zijn volgens de topreferente zorg (TRF) die het LUMC biedt. Per zorgpad is er specifieke academische expertise aanwezig. De zorg is georganiseerd op vaste weekdagen in teams met een eigen verpleegkundige en/of secretaresse. Streven is een toegangstijd van maximaal 6 weken voor een eerste polibezoek voor niet-spoedeisende zorg. Bij hogere urgentie is overleg altijd mogelijk, als het een verwijsvraag betreft binnen de zorgpaden.

  • Bij spoedverwijzing CVA kan de patiënt – na telefonisch overleg – direct terecht
  • Bij spoedverwijzing recente TIA kan de patiënt – na telefonisch overleg – binnen 24 uur terecht
  • Voor een verdenking niet-acuut CVA1 of niet-recente TIA door een huisarts kan de patiënt – na telefonisch overleg – binnen drie werkdagen terecht bij de neuroloog 
  • Voor het cardiovasculair risicomanagement verwijst de neuroloog de patiënt naar de huisarts, ongeacht of deze nog verder door de neuroloog wordt behandeld of gecontroleerd
  • Na terugverwijzen door de neuroloog naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt in principe binnen twee weken2

1. Onder niet-acuut CVA en niet-recente TIA wordt verstaan een CVA/TIA ouder dan twee weken geleden ontstaan is.

2. De werkwijze na ontslag uit het ziekenhuis na een CVA staat beschreven in de "2-4-8-regel(versie oktober 2010).

Medicatieafspraken

Bij vaststellen van een atherosclerotisch vaatprobleem door de neuroloog start (of continueert) deze: 

  • Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1/dipyridamol retard 200mg 2dd1 of clopidogrel 75mg 1dd1
  • Bij indicatie voor orale antistolling: vitamine K-antagonist of NOAC
  • Simvastatine 40mg 1dd1
  • Bij verhoogde tensie: antihypertensivum volgens de Multidisciplinaire Richtlijn CVRM 

In het geval van een verdenking op een CVA of een TIA overlegt de huisarts met de neuroloog of er door de huisarts al gestart wordt met acetylsalicylzuur 160 mg ineens of dat evaluatie door de neuroloog wordt afgewacht.

Voor patiënten die de neuroloog als hoofdbehandelaar hebben:
Herhaalreceptuur van medicatie die geïnitieerd is door de neuroloog kan worden verzorgd door de huisarts, mits er sprake is van een schriftelijke verzoek tot overname van de herhaalreceptuur of indien de patiënt uit verdere controle na een TIA/CVA wordt ontslagen en naar de huisarts wordt terugverwezen in het kader van CVRM , waarbij de keuze van de medicatie onderbouwd is (zie Informatieoverdracht).
 

Informatieoverdracht

Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn.

De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief:

  • De expliciete vraagstelling aan de neuroloog
  • De relevante anamnese
  • Het verrichte lichamelijk onderzoek
  • Het verrichte aanvullend onderzoek
  • De relevante voorgeschiedenis en probleemlijst
  • De actuele medicatie

De neuroloog schrijft de huisarts een ontslagbericht:

  • Na opname uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een voorlopige ontslagbrief. De definitieve brief volgt binnen twee weken.
  • Binnen één week na ontslag uit de polikliniek

De neuroloog schrijft de huisarts een tussenbericht:
Binnen één week na het eerste bezoek aan de polikliniek

  • Bij bijzonderheden
  • Minimaal één maal per jaar

In het bericht geeft de neuroloog aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

  • Overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up 
  • Het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is.

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.