Transmurale afspraken hart- en vaatziekten (vaatchirurgie)

Introductie

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en (vasculair) internisten van LUMC en Alrijne Ziekenhuis bij patiënten met manifest vaatlijden of een verhoogd risico hierop. Buiten deze afspraak vallen patiënten met DM type 2. De transmurale afspraken met paramedische disciplines zijn nog in concept.

Verwijscriteria van huisarts naar specialist (vaatchirurg)

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV):

  • Twijfel aan PAV1
  • PAV stadium 2 met snelle progressie of subjectieve invalidering
  • PAV stadium 3 en 4 
  • Enkeldruk <50 mmHg (of onmeetbaar) of een EAI < 0,6
  • Verdenking PAV bij DM (EAI niet betrouwbaar!)
  • PAV met vermoeden op trombose of embolie 

Aneurysma: 

  • Nieuw ontdekt aneurysma aortae abdominalis (AAA) met echografische diameter >3,5 cm
  • Bij controle AAA door huisarts na terugverwijzing een groei van > 1 cm per jaar 
  • Bij controle AAA door huisarts na terugverwijzing een diameter >5cm bij mannen en >4,5 cm bij vrouwen
  • Overige aneurysmata

1. Cave ulcus aan de voet dat niet binnen vier weken geneest.

Verwijscriteria van specialist (vaatchirurg) naar huisarts

  • Patiënten waarbij diagnose AAA of PAV is gesteld, maar waarbij (nog) geen operatie-indicatie is2 
  • Patiënten na een vaatoperatie in een stabiele fase3  

2. Huisarts vervolgt patiënt in het kader van CVRM én jaarlijkse echo.

3. Huisarts vervolgt patiënt in het kader van CVRM én verwijst naar gekwalificeerde fysiotherapeut voor gesuperviseerde looptraining.

Zorgroute CVRM

In onderstaande schema is het multidisciplinaire zorgproces weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.

Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Voor een verdere uitwerking van de taken, zie verwijscriteria, voorlichting, informatie en educatie en de (monodisciplinaire) werkprotocollen.

Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. 

a. CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. 

Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. 
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.

Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.

Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.

De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.

b.    Voorselectie  
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’  en zonder diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (www.testuwrisico.nl of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Op basis van de uitslag van de test kunnen patiënten het advies krijgen om naar de POH te gaan. In een consult wordt het risicoprofiel in kaart gebracht en besproken. 
Als uit dit consult al uit dit risicoprofiel blijkt dat de patiënt in een (zeer) de hoog risicogroep kan worden ingedeeld, wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. In alle andere gevallen wordt een risicoschatting gemaakt met behulp van de SCORE-tabel, waarna de patiënt in een van de risicogroepen kan worden ingedeeld. Indien er sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. Indien er geen sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats kan vinden.
Patiënten met diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM die nog niet in het kader van CVRM worden gecontroleerd, worden verwezen naar de huisarts. 

c.     CVRM
In een schakelconsult bepreekt de huisarts met de patiënt de mogelijke vervolgstappen die zijn gebaseerd op de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden.
Indien een patiënt er voor kiest om in het kader van CVRM behandeld en gecontroleerd te worden, stelt de huisarts hem zo nodig jn op medicatie en verwijst de patiënt daarna voor controles naar de POH.

Veel van de patiënten met een doorgemaakte HVZ worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care. Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Ten einde niemand tussen wal en schip te laten vallen, wordt bij ‘goed registreren in het HIS’ beschreven hoe dit kan worden voorkomen.

Procesafspraken

  • Voor een reguliere verwijzing door een huisarts kan de patiënt binnen tien werkdagen terecht bij de vaatchirurg.
  • Bij spoedverwijzingen kan de patiënt – na telefonisch overleg – dezelfde dag terecht.
  • Voor het cardiovasculair risicomanagement verwijst de vaatchirurg de patiënt naar de huisarts, ongeacht of deze nog verder door de vaartchirurg wordt behandeld of gecontroleerd.
  • Na terugverwijzen door de vaatchirurg naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt in principe binnen vier weken.

Medicatieafspraken

Bij vaststellen van een atherosclerotisch vaatprobleem door de vaatchirurg start
(of continueert) deze: 

  • Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1

Bij contraindicaties: clopidogrel 75mg 1dd1
Bij indicatie voor orale antistolling: vitamine K-antagonist of NOAC

  • Simvastatine 40mg 1dd1

Herhaalreceptuur van medicatie die geïnitieerd is door de vaatchirurg kan worden verzorgd door de huisarts, mits er sprake is van een schriftelijke verzoek tot overname van de herhaalreceptuur, waarbij de keuze van de medicatie onderbouwd is (zie Informatieoverdracht).
 

Informatieoverdracht

Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn

De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief:

  • De expliciete vraagstelling aan de vaatchirurg
  • De relevante anamnese
  • Het verrichte lichamelijk onderzoek
  • Het verrichte aanvullend onderzoek
  • De relevante voorgeschiedenis en probleemlijst
  • De actuele medicatie

De vaatchirurg schrijft de huisarts een ontslagbericht:

  • Na opname op de dag van ontslag uit het ziekenhuis
  • Binnen één week na ontslag uit de polikliniek

De vaatchirurg schrijft de huisarts een tussenbericht:

  • Binnen één week na het eerste bezoek aan de polikliniek
  • Bij bijzonderheden
  • Minimaal één maal per jaar

In het bericht geeft de vaatchirurg aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

  • Overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up 
  • Het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is
  • Een verzoek tot overname van de herhaalmedicatie met onderbouwing van de gemaakte keuze(s).

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.

Versie: juni 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden op www.knooppuntketenzorg.nl.

Laatste wijzigingen

De modules Hartfalen en Atriumfibrilleren zijn ten opzichte van de vorige versie nagenoeg ongewijzigd.

Naar aanleiding van het uitkomen van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn CVRM 2019 zijn een aantal grote wijzigingen doorgevoerd:

  • Er is een nieuwe indeling van risicocategorieën in zeer hoog risico (≥ 10%), hoog risico (≥ 5% en < 10%) en laag tot matig verhoogd risico (< 5%) op sterfte door hart- en vaatziekten in tien jaar.
  • Een deel van de patiënten valt op basis van hun risicoprofiel al direct in een van de risicocategorieën, zonder dat hun risico kwantitatief (met de SCORE-tabel) geschat hoeft te worden. Dit geldt onder meer voor patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, patiënten met diabetes mellitus (DM), ernstige chronische nierschade, en personen met een ernstig verhoogde enkele risicofactor (totaal cholesterol (TC) >8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg).
  • De SCORE-tabel wordt alleen gebruikt voor personen die niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld. Bij deze personen wordt voor het kwantitatief schatten van het risico, net als in de voorgaande versie van de richtlijn, de SCORE-tabel gebruikt. De SCORE-tabel is gewijzigd: 
    • In de SCORE-tabel staan de sterfterisico’s centraal. Deze zijn nu leidend bij het bepalen van de risicocategorie. De risico’s op ziekte plus sterfte zijn uitgedrukt in een onder- en bovengrens (afhankelijk van de ziektebeelden die geïncludeerd worden) en zijn vooral nuttig in de communicatie met patiënten (zie toelichting 1, onderaan in dit document).
    • De SCORE-tabel geeft cijfers voor 45-, 50-, 55-, 60- en 65-jarigen. Voor de categorie 40-45 en de categorie 65-70 jaar is het risico niet meer kwantitatief af te leiden uit de tabel2. De risicoschatting voor 70-jarigen is niet meer opgenomen in de risicotabel, omdat het merendeel een zeer hoog risico ≥ 10% heeft. 
    • Voor de TC-HDL-ratio is de spreiding in de SCORE-tabel vergroot van 4-8 naar 3-8. 
    • De specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) en DM zijn veranderd. Voorheen werd voor deze patiënten eerst vijftien jaar opgeteld bij de leeftijd en dan het risico berekend, nu wordt voor patiënten met RA het resultaat uit een SCOREschatting met 1,5 vermenigvuldigd. Patiënten met DM vallen direct in een risicocategorie. 
    • Met de huidige SCORE-tabel vallen sommige patiënten in een minder ernstige risicocategorie dan in de vorige versie (zie toelichting 3, onderaan in dit document).
  • Er is meer aandacht voor de rol van psychosociale factoren bij het risico op hart- en vaatziekten. Het wordt aanbevolen om tijdens het opstellen van een risicoprofiel ook te screenen op psychosociale risicofactoren. Deze factoren kunnen het risico verhogen en zijn ook relevant voor leefstijladviezen en therapietrouw.
  • De criteria voor een belaste familieanamnese zijn gewijzigd. Een belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten wordt nu gedefinieerd als een fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte in een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger2. 
  • Voor het diagnosticeren van een verhoogde bloeddruk wordt altijd een ambulante meting geadviseerd. Hiervoor is de 24-uursbloeddrukmeting de eerste keus en de geprotocolleerde thuismeting tweede keus. Indien die niet haalbaar zijn, kunt u een 30-minutenbloeddrukmeting op de praktijk overwegen. 
  • Het lipidenspectrum en de glucose hoeft u niet meer nuchter te laten bepalen. 
  • Voor de risicoschatting bepaalt u naast de eGFR ook de albumine-creatinineratio (ACR) in urine. 
  • De risico verhogende factoren zijn gewijzigd. Een positieve familieanamnese, aanwezigheid van psychosociale risicofactoren en een hoge of juist lage coronaire arteriële calcium (CAC) score (alleen indien deze eerder door een medisch specialist bepaald is) kunnen, indien het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, doorslaggevend zijn om te reclassificeren, waarbij de patiënt in een andere risicocategorie terecht kan komen.
  • Bij het bepalen van het beleid is er aandacht voor de invloed van de leeftijd, kwetsbaarheid en bestaande morbiditeit. 
  • De streefwaarde voor de bloeddruk is gewijzigd: in het algemeen is de streefwaarde < 140 mmHg bij personen ≤ 70 jaar en < 150 mmHg bij personen ouder dan ongeveer 70 jaar.
  • De streefwaarde voor LDL-cholesterol is gewijzigd en is afhankelijk van de risicocategorie, bestaande morbiditeit en leeftijd. 
  • De aanbevelingen voor de behandeling met antihypertensiva zijn gewijzigd. Er is niet meer een lichte voorkeur voor diuretica bij de behandeling van een verhoogde bloeddruk. Alle groepen antihypertensiva zijn even effectief in het verlagen van bloeddruk. 
  • De indicaties voor het starten dan wel staken van lipidenverlagende medicatie bij personen ouder dan 70 jaar zijn verduidelijkt. Daarbij worden kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen onderscheiden. Bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten is verlaging van het LDL-cholesterol niet aanbevolen.

Werkprotocol diëtist: nieuwe richtlijn uitgekomen februari 2019

  • Beperking koolhydraten wordt in het protocol betrokken, veel onderzoek toont aan dat het beperken van suikers helpt.

Werkprotocol fysiotherapie: 

  • Fontainestadium PAV. Fontaine 1 en 2A en B niet doorsturen naar 2e lijn, maar naar fysiotherapeut.

Bronnen:

  • NHG. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2019)
  • Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013)
  • Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012)
  • Multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012
  • Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010
  • KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013)
  • KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (december 2018) 
  • KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013)
  • KNMP Richtlijn 'Geïndividualiseerde distributievormen' (september 2013)
  • Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
  • HARM Wrestling rapport 2009
  • Artsenwijzer diëtetiek, 4e druk mei 2010, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, november 2009, Huisarts en Wetenschap 
  • Richtlijnen van het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad [Gezondheidsraad 2006] 
  • Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en NVVC [Revalidatiecommissie NHS/NVVC 2011].
  • Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO 2008
  • www.nisb.nl
  • Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2008
  • Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2009
  • Rapport van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/340240001.html
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht en obesitas, 2012
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2003
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hyperlipidemie, 2007
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen, 2012
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2018
  • Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen 2016.Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF standaard. Beweeginterventie coronaire ziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009.
  • Gezondheidsraad, Beweegrichtlijnen 2017, Nr. 2017/08, Den Haag 22 augustus 2017
  • Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 suppl):1-59. Franke EAM, 83
  • Achttien RJ,Staal JB, Merry AHH, van der Voort SSEM, Klaver RJ, Schoonwille S, KNGF richtlijn Hartrevalidatie Verantwoording en toelichting, Ned. Tijdschr. Fysiother. (2011); 
  • Factsheet Fysiotherapie bij Claudicatio Intermittens KNGF.