Werkafspraak verdenking DVT of Longembolie

LET OP:  BIJZONDERE AFSPRAKEN ROND D-DIMEER BIJ LAGE VERDENKING LONGEMBOLIE:

  • Een aanvraag D dimeer via de huisarts kan uitsluitend gedaan worden in het kader van een lage verdenking longembolie of een verdenking DVT.
  • *Het aanvragen van een losse D dimeer heeft geen plek in de huisartsenpraktijk.

Algemeen

Bij iedere verdenking op een DVT of een longembolie moet de eerstelijns beslisregel gebruikt worden alvorens een D-dimeertest aan te vragen. In deze werkafspraak zullen we de DVT en de longembolie los van elkaar behandelen.

Bij Longembolie

Bij verdenking op een longembolie zal de huisarts de eerstelijns beslisregel zoals genoemd in de Standaard M86 gebruiken. Bij een risicoscore van 4 of lager bepaalt de huisarts een D-dimeer en beoordeelt deze dezelfde dag!! De uitslag van de D-dimeer wordt altijd aan de aanvrager doorgebeld door het KCHL! Bij een risicoscore van hoger dan 4 verwijst de huisarts met spoed Internist of Longarts.
Ook bij zieke of niet stabiele patiënten verwijst de huisarts met spoed naar de Internist of longarts.

Beslisregels om bij stabiele patiƫnten longembolie uit te sluiten in de huisartsenpraktijk.

Contra-indicatie:

  • Zwangerschap: Bij verdenking longembolie dus altijd verwijzen.

Diagnostiek:

Bij verdenking longembolie beslisregel van Wells
Item Ja = ... punten

1. Klinische tekenen en symptomen van diep veneuze trombose (3 punten)
2. Longembolie waarschijnlijker dan andere diagnose  (3 punten)        
3. Hartfrequentie >100/min  (1,5 punt)                                                                          
4. Immobilisatie> 3 dagen of OK in 4 voorgaande weken  (1,5 punt)
5. Eerder doorgemaakte longembolie of DVT (1,5 punt)                                              
6. Haemoptoë  (1 punt)                                                                                               
7 Maligniteit ,onder behandeling, behandeld in jl 6 maanden, of palliatief   (1 punt)

Score Wells beslisregel   op basis van  TOTAAL aantal punten    
 

  • Score Wells beslisregel ≤ 4: D-dimeertest, uit te voeren.
  • Score Wells beslisregel ≤ 4 en D-dimeertest = negatief: Longembolie vrijwel zeker uitgesloten
  • Score Wells beslisregel >4, of Score Wells beslisregel ≤4 en D-dimeertest = positief: Patiënt insturen


Binnen deze werkafspraak is afgesproken dat de huisarts indien een D-dimeer wordt aangevraagd tegelijk een CRP, Hb, Leuco’s en Kreat aanvraagt. Dit zal op het aanvraagformulier als “pakket” worden aangegeven bij “D-dimeer bij verdenking longembolie”. Dit voorkomt vertraging bij het eventueel insturen van de patiënt. Tevens is met nadruk afgesproken dat de aanvrager verantwoordelijk is voor de afhandeling! De huisarts vermeldt op het aanvraagformulier het telefoonnummer waarop hij/zij bereikbaar is voor het doorbellen van de hoogte van de D-dimeer.
 

Laboratorium

Het laboratorium bepaalt iedere aangevraagde D-dimeer direct en belt deze altijd door aan de aanvrager!! In tegenstelling tot de bepaling van de D-dimeer bij een DVT kan deze bepaling ook op de prikposten worden geprikt. Het aanvragen van een “losse” D-dimeer heeft geen zin.

Huisarts

In geval van een verhoogde D-dimeer bij een patient met Wells score van 4 of lager verwijst de huisarts via ZorgDomein of middels een verwijsbrief de patiënt met spoed naar de Internist of Longarts voor verder diagnostiek en behandeling na telefonisch contact met betreffende specialist.

Specialist

De specialist doet aanvullende diagnostiek en start de eventuele behandeling. De specialist stuurt binnen 24 uur een voorlopig bericht naar de huisarts en binnen 2 weken een definitieve brief.

Bij DIEPE VENEUZE TROMBOSE (DVT)

Algemeen

Bij iedere  verdenking van een DVT wordt de eerstelijns beslisregel gebruikt om zo nodig een D-dimeer test te doen ter bepaling van de noodzaak om een echo van het diepe veneuze systeem te laten maken. Bij een aangetoonde DVT middels een echo dezelfde dag starten met laag moleculair heparine (LMWH).

Huisarts

De huisarts schat de kans op een DVT op basis van de eerstelijns beslisregel in. Dit geldt niet voor patiënten die al anticoagulantia gebruiken.

  • Man  (1 punt)                                                          
  • Gebruik  systemische anticonceptiva   (1 punt)        
  • Maligniteit aanwezig  (1 punt)                                   
  • Recente operatie (<4 weken)  (1 punt)                     
  • Afwezigheid trauma dat zwelling verklaart  (1 punt)
  • Uitgezette venen been  (1 punt)                              
  • Verschil kuitomvang > 3cm  (2 punten)                       

Bij een score ≤ 3 wordt een D-dimeer bepaald. Deze bepaling (D-dimeer  bij verdenking DVT) vindt uitsluitend in het ziekenhuis plaats. Patient dient in het ziekenhuis te wachten op de cito-uitslag. Is de D-dimeer hoger dan 0,50 dan moet er een echo van het diepe veneuze systeem worden gemaakt. In het kader van deze werkafspraak wordt de patiënt door de laborant doorverwezen naar de radiologie.

Bij een score ≥ 4 wordt direct een echo van het diepe veneuze systeem gemaakt. Bellen met receptie afdeling Radiologie; 088-753 15 00 op werkdagen van 08- 17 uur.

De huisarts geeft de patiënt het aanvraagformulier mee met vermelding D-dimeer verdenking DVT , of via Zorgdomein; lab D-Dimeer/DVT verdenking     

https://mccgooienvechtstreek.nl/form/dvtverdenking

of een Rontgen aanvraagformulier voor een echo diepe veneuze systeem

Verwijsvoorwaarde

De bepaling van de D-dimeer wordt gedaan tijdens de dagzorg, dat wil zeggen op werkdagen tussen 08.00 en 16.00 uur, dus niet tijdens ANW-dienst. Indien het maken van een spoedecho dezelfde dag niet meer mogelijk is start de huisarts met de behandeling met een LMWH en maakt een afspraak voor een echo voor de eerstvolgende werkdag.         

Patiƫnt

  • Gaat met het aanvraagformulier direct  naar het laboratorium en/of  naar de Radiologie voor D-dimeer en/of spoedecho.
  • Meldt zich na de echo , indien een DVT is aangetoond , op de SEH/dienstdoende internist voor de 1e toediening van de LMWH.  In Tergooi Hilversum wordt de patient ipv naar de SEH doorverwezen naar de Dagopname Interne voor verdere behandeling.
  • Gaat voor de vervolgbehandeling weer naar de huisarts

Specialist

  • Laboratorium doet op  indicatie D-dimeer cito-bepaling en stuurt de patient door naar de Radiologie bij een positieve uitslag, naar huis bij een negatieve uitslag.
  • Radiologie doet spoedecho en stuurt patient bij een positieve uitslag naar de SEH/internist voor de 1e toediening LMWH 
  • Dienstdoende internist  start  de behandeling ,geeft instructie en advies  voor de vervolgbehandeling  door de huisarts (huisarts regelt trombosedienst en medicatie volgende werkdag)

Behandeling

Richtlijn behandeling DVT ; zie NHG-standaard  DVT  en Longembolie

Exclusiecriteria thuisbehandeling DVT (=spoedverwijzing SEH/internist)

  • < 18 jaar
  • Zwangerschap
  • Ernstige en snel toenemende DVT
  • Nierinsufficientie met name GFR < 30ml/min
  • Het vermoeden van een longembolie
  • Extreem overgewicht;  BMI>50
  • Risico op ernstige bloeding
  • Maligniteit aanwezig

Laatste uitgave

Eerste versie 2016

Aangepast Februari 2018

Leden Werkgroep

Joke Lanphen (huisarts)
Matthijs Silbermann (internist)
Helena Chon (klinisch chemicus)
Mark Weytingh (huisarts)
Maarten van Haarst (longarts)
Hein Kayser (radioloog)
Nol Bollongino (medisch coördinator)

Marianne Pupping (medisch coördinator bij aanpassing 2018)