Werkprotocol astma huisarts en praktijkondersteuner

Voorbereiding ketenzorgprogramma astma

Eisen aan de huisartsenpraktijk voor goede Astma-zorg

Huisarts en praktijkondersteuner hebben de Caspir-cursus met goed gevolg afgerond of een vergelijkbaar kennisniveau als zij spirometrie in eigen beheer uitvoeren. In alle andere gevallen besteedt de praktijk het uit aan een longfunctielaboratorium.

Doelen van de behandeling

Het algemeen doel van de begeleiding en behandeling van astma is geen klachten (≤2 maal per week) en een normale longfunctie

De huisarts/POH stelt zoveel mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met 
inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen 
verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Werkwijze (verdieping op zorgproces astma)

Diagnostische fase:
De POH neemt de anamnese af, o.a. m.b.v. ACQ, lichamelijk onderzoek en ondersteuning door middel van spirometrie.
De huisarts stelt de diagnose astma.

Intensieve behandelfase:
Huisarts en POH starten medicatie en/of passen medicatie aan. Zie lijst ATC-codes longmedicatie. Na elke medicatiewisseling wordt de patiënt na 6 weken gecontroleerd. 
De POH bepaalt BMI, inventariseert voedingstoestand en vraagt lichaamsbeweging uit en geeft beweegadviezen of verwijst naar fysiotherapie. Voor de verwijscriteria, ook naar andere disciplines, zie punt 5 in dit werkprotocol.


Bij de intensieve behandelfase is er gemiddeld één consult nodig bij de huisarts en drie 
consulten bij de POH gedurende één jaar. Tijdens deze consulten staan de volgende 
zaken centraal:

•    Het verzamelen van gegevens (assessment)
•    Inventarisatie van klachten en vragen patiënten
•    Controle klachten en beperkingen via ACQ. De Astma Controle Test (ACT) is hier te vinden
•    Bepaal de mate van Astmacontrole (ACQ/GINA)
•    Bespreek rookgedrag (module stoppen met roken)
•    Aandacht voor school-/beroepsverzuim

Als de patiënt goed in ingesteld en stabiel is, volgt de stabiele fase. 

Stabiele fase:
Bij het monitoren in van de stabiele fase gaat het om één tot twee consulten per jaar in 
de huisartspraktijk. Tijdens deze consulten wordt er gekeken naar:

  • Klachteninventarisatie
  • Mate van astma-controle vaststellen (ACQ/GINA)
  • Controle TIP (Therapietrouw, Inhalatietechniek, Prikkels)
  • Spirometrie (jaarlijks bij stap 3 medicatie (combinatiepreparaat), alleen eerste drie jaar bij stap 2 medicatie, inhalatiecorticosteroïden)
  • Indien goede astmacontrole gedurende minimaal 3 maanden: bespreek mogelijk step-down medicatie 
  • Controle na medicatiewijziging: na 6 weken (bijvoorbeeld door middel van ACQ) 
  • Bij goede astmacontrole kan afbouw naar laagst mogelijke dosering worden nagestreefd
  • Zo nodig: advies t.a.v. stoppen roken, lichaamsbeweging, gewichtscontrole, prikkelreductie
  • Bespreken zelfmanagement.

Voorlichting, informatie en educatie

De voorlichting bestaat uit de volgende onderdelen:

  • Uitleg ziektebeeld astma (voorlichtingsmateriaal, bijvoorbeeld thuisarts.nl of Longfonds, patientenversie zorgstandaard, www.longforum.nl), uitlokkende factoren en psychosociale factoren
  • Hoe om te gaan met exacerbaties
  • Herhaald aandacht voor het stoppen met roken en het vermijden van meeroken
  • Saneren bij een allergie voor huisstofmijt of andere binnenshuis voorkomende allergenen eventueel met hulp van een longverpleegkundige (allergische prikkels) 
  • Inhalatie-instructie, in samenwerking/afstemming met de apotheek, belang therapietrouw
  • Sport is goed mogelijk en wordt ook aanbevolen
  • Griepvaccinatie
  • Zelfmanagement; actief participeren in de behandeling van astma/schriftelijk actieplan met behandeldoelen
  • Informatie over ketenzorgprogramma met evt. verwijzing naar FT en/of diëtiste.

Verwijscriteria

Apotheek: 

  • Behandeling met medicatie
  • Wijzigingen in medicatie
  • Problemen met de inhalatie
  • Inhalatie-instructie
  • Het leveren van voedingssupplementen of dieetvoeding die door de diëtist, huisarts of POH zijn voorgeschreven. Dit is relevant vanwege de mogelijke invloed van vitaminen op medicatie (bijv. vitamine K op antistolling).

Fysiotherapie:
De groep astmapatiënten die: 

  • door de ernst van hun inspanningsbeperking niet kunnen voldoen aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) en/ of reguliere beweegactiviteiten zoals die plaatsvinden in het dagelijkse leven en bij het sporten. 
  • voor een beweegadvies en begeleiding. 
  • voor het omgaan met dyspnoe, hoesten en slijm. Zij kunnen technieken leren die door regelmatig toepassen de kwaliteit van leven kunnen bevorderen. 

Diëtist:

  • Verdenking voedselovergevoeligheid
  • Obesitas; BMI ≥ 30 kg/m2
  • BMI ≥ 25 kg/m2 met ziekte gerelateerde co-morbiditeit zoals oesofageale reflux en OSAS.
  • Klachten van het maag-darm kanaal

Verwijzing longverpleegkundige:

Bij astma is er sprake van overgevoeligheid voor allergische en/of niet-allergische prikkels. Hoewel het bewijs niet groot is kan het soms helpen bepaalde allergenen te vermijden. Hiervoor kan een saneringsdeskundige (gespecialiseerde verpleegkundige van de thuiszorg) aangewezen zijn.
Bij de onder andere de volgende thuiszorgorganisaties in de regio, is zo’n verpleegkundige aanwezig: Marenthe; Jet Heurkens via 06-150 37 793 of jet.heurkens@marenthe.nl en bij Vierstroom; via Zorgbrug tel. 0182 50 54 32

Indien zo’n verpleegkundige niet beschikbaar is, kan men overwegen een aantal POH-ers in de zorggroep of GEZ hierin te scholen.

Longarts:

  • Bij diagnostische problemen of bij moeilijk in te stellen astma wordt verwijzing naar en/of samenwerking met een longarts aanbevolen.
  • Bij discrepantie tussen klachten en spirometrie kan een diagnostisch consult overwogen worden.

De longarts verwijst terug naar de huisarts, indien:

Indien de vraag van de huisarts of patiënt beantwoord is, de diagnostiek is afgerond en het beleid van de longarts kan worden voortgezet door de huisarts. 
De longarts stelt daarbij een behandelplan op en stelt de relevante gegevens ter beschikking aan de huisarts*. 

*Factoren van de kant van de patiënt zullen altijd het beleid mede bepalen. De huisarts en de longarts stellen, hun beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de omstandigheden van de patiënt en met erkenning van zijn verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is (bron: LTA astma bij volwassenen, Huisarts en Wetenschap (2015).

Verwijsinformatie

Reden van verwijzing, recent longfunctieonderzoek, eventuele co-morbiditeit/ziektegeschiedenis, medicatieoverzicht. Registratie van deze informatie bij voorkeur in HIS of KIS.

Astma alfabet; handvat begeleiding bij astma onvoldoende onder controle

Het astma alfabet kunt u hier inzien.

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Laatste wijzigingen ketenzorgprogramma astma:

  • Aandacht voor de verantwoordelijkheid van de zorgverlener voor patiënten die niet onder de reguliere controle willen vallen: Respect voor keuze patiënt. Wel heeft zorgverlener de verantwoordelijkheid om regelmatig (bv 1 keer per jaar), na te gaan of patiënt wel of niet terugkomt op dit besluit. 
  • Toevoeging van het astma alfabet; een handvat voor begeleiding van patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben. 

Bronnen: