Werkprotocol atriumfibrilleren huisarts en praktijkondersteuner

Eisen huisartsenpraktijken en doel van de behandeling

De huisartsenpraktijk: 

  1. Voldoet aan de eisen aan de huisartspraktijk voor goed CVRM (zie bijlage 1)
  2. Verleent zorg voor atriumfibrilleren volgens de NHG-standaard M79 Atriumfibrilleren
  3. Volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot diagnostiek, verwijzing en consultatie en afspraken t.a.v. de controles
  4. Heeft een huisarts die de regionale nascholing atriumfibrilleren heeft gevolgd 
  5. Werkt met generalistische POH die geschoold is op het gebied van atriumfibrilleren
  6. Zorgt er voor dat patiënten met atriumfibrilleren die door de cardioloog terugverwezen zijn door de POH gezien kunnen worden 
  7. Draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose Atriumfibrilleren aan apotheek 

Doelen van de diagnostiek en behandeling zijn:

  • Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen.
  • De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk.
  • Organiseren van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn, zodat adequaat opgetreden kan worden bij (acute) verslechtering met de juiste zorg op de juiste plaats. 
     

Werkwijze van de diagnostiek

Diagnostiek

Identificatie screening op atriumfibrilleren

  • Alle patiënten waarbij de bloeddruk wordt gemeten 

Onderzoek

  • Pols (frequentie, ritme)
  • Bij onregelmatige pols: rust-ECG
  • Laboratoriumonderzoek: Hb, kreatinine(-klaring), Kalium, TSH (fT4), glucose en op indicatie:  (Ntpro)BNP, lipiden.

Evaluatie
Welke AF-patiënten verwijzen?

  • Bij patiënten met een AF die korter bestaat dan 48 uur wordt overlegd met een cardioloog
  • AF met hemodynamische instabiliteit worden met spoed verwezen.
  • Patiënten jonger dan 65 jaar
  • Bij patiënten over dan 65 jaar: individuele afweging; in deze afweging worden de volgende elementen meegenomen: 
    • Hogere leeftijd  
    • Mate van fragiliteit 
    • Aanwijzingen coronairlijden, klepvitium of hartfalen 
    • Aanwezigheid klachten 
    • Paroxysmaal vs. persisterend 
    • Diagnostische onzekerheid 
    • Therapeutische onzekerheid 

De eerste twee elementen tellen als drempelverhogend voor verwijzing, de andere juist als drempelverlagend. 

Uiteraard moet de wens van de patiënt bij deze afweging zwaar meetellen.

Voorbereiding bij verwijzing

Bij verwijzing aangeven of het gaat om overname van de behandeling of om specifieke diagnostiek en behandeladvies, waarna terugverwijzing.
Meesturen met verwijzing: 

  • De documentatie van het atriumfibrilleren, zoals het ECG of de ritmestroken
  • Voorgeschiedenis
  • Anamnese (inclusief familieanamnese)
  • Medicatieoverzicht 
  • Alcohol en drugsgebruik 
  • Lichamelijk onderzoek 
  • CHA2DS2Vasc-score 
  • Laboratoriumonderzoek (zie boven)
     

Starten (N)OAC  

  • Bij beoogd ritmecontrole in geval van persisterend AF: altijd 
  • Bij overige situaties (inclusief paroxysmaal AF) op geleide van CHA2DS2Vasc: 
    Indicatie voor antistolling wordt gesteld met behulp van de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score van 2 of meer is er een indicatie aanwezig. Dit betekent dat voor alle vrouwen vanaf 65 jaar en alle mannen vanaf 75 jaar een indicatie bestaat. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor orale antistolling. 
  • In principe gaat de voorkeur uit naar een NOAC, tenzij contra-indicatie of reeds VKA gebruik.
     

Starten frequentiecontrole 

  • Controle binnen een week (in wachttijd 1e consult cardioloog) 
  • Indien frequentiecontrole effectief zonder tekenen van hemodynamische verslechtering, dan datum 1e consult cardioloog afwachten, anders overleg cardioloog.  

Terugverwijzing van cardioloog naar huisarts

  • Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij permanent atriumfibrilleren, behandeling gericht op frequentiecontrole en, indien geïndiceerd, op orale antistolling.
  • Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij paroxysmaal atriumfibrilleren, behandeling gericht op ritmecontrole met sotalol als “pill in the pocket” of kwetsbare oudere met amiodarone.
  • Indien reeds 1 jaar stabiel na invasieve ingreep (ablatie / mini-maze) direct uit de derde lijn of via de tweedelijns cardioloog. Indien geen medicatie meer, dan zijn controles in de eerste lijn niet noodzakelijk.
     

Werkwijze controles

Controles minimaal 1x per jaar bij POH (waar mogelijk combineren met controles CVRM of diabetes):

  • Extra naast CVRM: hartfrequentie, of de patiënt verschijnselen heeft van hartfalen en bepaal minimaal 1x per jaar kreatinine(-klaring), Kalium, Hb en TSH. 
  • Op indicatie wordt een ECG gemaakt. Dit gebeurt in ieder geval jaarlijks bij amiodarone-gebruik (cave bradycardie!).
  • Besteed extra aandacht aan overgewicht en alcoholgebruik (≤ 1 consumptie per dag) en tekenen van slaap-apnoe (als onafhankelijke risicofactoren zijn voor atriumfibrilleren en de symptomatologie).
  • Beoordeel daarnaast bij patiënten die geen orale anticoagulantia gebruiken of er veranderingen zijn in relevante risicofactoren (leeftijd, co-morbiditeit), waardoor de indicatie voor antitrombotische behandeling verandert.  Bij patiënten die wel orale anticoagulantia gebruiken wordt het bloedingsrisico geëvalueerd.
  • Bij cardiovasculaire co-morbiditeit kunnen aanvullende controles geïndiceerd zijn (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Adviseer patiënten bij iedere controle om contact op te nemen bij braken, diarree en/of intercurrente infecties; door een (tijdelijk) verminderde nierfunctie kan aanpassing van de dosering van de medicatie noodzakelijk zijn. Dit geldt vooral voor NOAC’s

Overleg POH met huisarts:

  • Toename klachten van dyspnoe of verminderde inspanningstolerantie
  • Polsfrequentie lager dan 60 of hoger dan 80/minuut
  • Duizeligheid
  • Toename CHA2DS2Vasc-score bij patiënten zonder (N)OAC
  • Toename bloedingsrisico bij patiënten met (N)OAC
  • Therapieontrouw 
  • Afwijkende lab-uitslagen; bij digoxinegebruik wordt de dosering van digoxine zo nodig aangepast aan de nierfunctie en kaliumconcentratie. 

Verwijzing naar / overleg met cardioloog door huisarts:

  • Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie
  • Nieuwe ECG-afwijkingen (indien niet door huisarts te behandelen)

NB
Na een invasieve ingreep kan de cardioloog besluiten tot het stoppen van de medicatie inclusief de antistolling. In dat geval wordt de behandeling beëindigd en hoeft ook de huisarts geen controles uit te voeren. Bij een – al dan niet symptomatisch - recidief is de behandeling als bij een nieuwe AF-patiënt.  Vaak zal de antistolling met name worden gecontinueerd en adviseert de cardioloog bij ontslag over de geëigende controles.

Inhoudsverantwoordelijke/samenstellers

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.  

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.