Werkprotocol COPD apotheker

Doelgroep, eisen aan de apotheker en doelen

De kernactiviteiten van de apotheek bij mensen met COPD zijn, uitgaande van het feit
dat de apotheker medebehandelaar (WGBO) is en als zodanig verantwoordelijk voor de
farmaceutische zorg van de patiënt:

  1. Medicatiebewaking
  2. Verstrekking van medicatie en hulpmiddelen
  3. Beheer medicatiedossier
  4. Medicatiebegeleiding
  5. Begeleiding van de patiënt bij zijn medicatiegebruik
  6. Periodieke evaluatie op farmacotherapie
  7. Voorlichting en educatie in samenwerking met de arts/POH
  8. Patiëntervaringen
  9. Facilitair
  10. Verwijscriteria en –informatie en terugrapportage

Werkwijze farmaceutische behandeling

1. Medicatiebewaking
Veilig afleveren:

  • Invoeren juiste indicatie COPD in AIS, in overleg met hoofdbehandelaar;  
  • Contra-Indicatie afstemmen met longarts, indien huisarts niet de hoofdbehandelaar is; 
  • Uitvoeren van de algehele medicatiebewaking, rekening houdend met het totale  medicatiedossier en andere mogelijke contra-indicaties. Maak bij COPD onderscheid tussen drie patiënten categorieën (lichte, matige en ernstige ziektelast ), waarbij de indeling gebaseerd is op spirometrie, de mate en ernst van symptomen, en de ernst en frequentie van exacerbaties
  • Adviseer te starten met bronchusverwijders bij COPD patiënten met symptomen van dyspnoe.
  • Leg uit dat het doel van het gebruik van bronchusverwijders het bevorderen van een zo volledig mogelijke uitademing is, wat een positief effect heeft op de inspanningscapaciteit. Licht toe dat de kwaliteit van leven nauw samen hangt met de mate waarin de dyspnoeklachten onder controle zijn
  • Ga per patiënt na of de klachten gecontroleerd kunnen worden met kortwerkende (zonodig gebruik of onderhoud) en/of met langwerkende bronchusverwijders (als onderhoud).
  • Geef bij een onderhoudsbehandeling de voorkeur aan een langwerkende bronchusverwijder vanwege het gebruiksgemak
  • Controle op interacties, bijvoorbeeld bèta-2-sympathicomimetica ter inhalatie met niet-selectieve bètablokkers; Adviseer bij bètablokkers met een lage dosis te beginnen en deze langzaam te verhogen. Informeer dat het vermijden van bètablokkers bij COPD in de meeste gevallen niet nodig is. De voordelen van een cardioselectieve bètablokker bij ischaemische hartziekten en hartfalen wegen ruimschoots op tegen een potentieel risico bij patiënten met COPD (zelfs bij ernstig COPD)
  • Controle op (pseudo-) dubbelmedicatie, zoals het combineren van twee kortwerkende of twee langwerkende bèta-2-sympathicomimetica;
  • Controle op contra-indicatie, zoals voorzichtigheid bij acetylsalicylzuur, NSAID’s, Niet-selectieve bètablokker, ACE-remmer bij astmatische component en mesalazine; zeker bij astmatische component/mengvorm
  • Controle op therapietrouw, zoals patiënten die te veel kortwerkende bèta-2- sympathicomimetica met te weinig onderhoudsmedicatie gebruiken.
  • Informeer arts en patiënt dat zelden ademhalingsproblemen optreden, indien opioïden worden gedoseerd op geleide van de pijn. Opioïden kunnen zeer effectief zijn bij dyspnoeklachten in het eindstadium van COPD.

2. Verstrekking van medicatie en hulpmiddelen

  • Controle op geschiktheid toedieningsvorm en doseringsmomenten van de medicatie;
  • Laat de geneesmiddelkeuzes bij de behandeling van COPD afhangen van de individuele respons en kenmerken (zoals mate van ziektelast en comorbiditeit)
  • Controle of inhalator geschikt is voor de patiënt en of voorzetkamer bij de inhalator past;
  • Indien niet toepasbaar voor patiënt > aanpassing door apotheek en apotheek meldt dit terug aan voorschrijver;
  • Controle op therapietrouw: indien bij herhaling therapieontrouw advies medicatie te verpakken in weekdoseersysteem;
  • Vullen van een weekdoseersysteem met voorgeschreven dosering van orale medicatie per patiënt, per dag en per moment verpakt voor gebruik in de thuissituatie en in verzorgingstehuizen, of geautomatiseerde verstrekking van  weekdoseersysteem per patiënt per inname moment;
  • Verstrekken inhalatoren, voorzetkamers en geneesmiddelen voor toediening via vernevelaars;
  • Jaarlijks vervangen voorzetkamer bij chronisch gebruik;
  • Thuisbezorgen indien nodig.

3. Beheer medicatiedossier

  • De bevindingen van de Begeleiding Nieuw Geneesmiddel (BNG)  en inhalatie-instructie worden per patiënt vastgelegd in het zorgdossier (conform KNMP richtlijn patiëntendossier);
  • Daarnaast wordt het inhalatieprotocol per patiënt gearchiveerd om bij herhaling het verloop te kunnen volgen;
  • Naast de  Begeleiding Nieuw Geneesmiddel (BNG) zijn ook prestatie indicatoren vastgesteld , registreer en boek zo nodig en zo mogelijk de prestatie.

4. Medicatiebegeleiding

  • Gestructureerde Begeleiding Nieuw Geneesmiddel (BNG)  (conform KNMP richtlijn Farmaceutisch Consult), met tevens uitleg over het COPD-zorgaanbod van de apotheek;
  • Inhalatie-instructie volgens protocol; Bespreken farmacotherapeutisch werking, verwachting patiënt t.a.v. medicatie, gebruiksduur en plaats in de behandeling (escape, chronisch); Ga per patiënt na of de klachten gecontroleerd kunnen worden met kortwerkende (zo nodig gebruik of onderhoud) en/of met langwerkende bronchusverwijders (als onderhoud). Geef bijeen onderhoudsbehandeling de voorkeur aan een langwerkende bronchusverwijder vanwege het gebruiksgemak
  • Licht de COPD patiënt voor over de verschijnselen van een exacerbatie, hoe deze tijdig herkend kunnen worden, welke medicatie hierbij gebruikt kan worden en wanneer contact met de arts opgenomen dient te worden
  • Adviseer COPD-patiënten dagelijks voldoende calcium en vitamine D in te nemen en voldoende te bewegen, omdat ze een verhoogd risico hebben op osteoporose en wervelfracturen
  • Aanbieden van herhaalinstructie bij tweede uitgifte met controle van de inhalatietechniek. Daarbij navragen of medicatie effectief is, hoe de nieuwe medicatie bevalt en of er bijwerkingen optreden;
  • Gestructureerde vervolguitgiften bij voorkeur in HerhaalService;
  • Schriftelijke voorlichtingsmaterialen afgestemd op de vragen van de patiënt en op het type patiënt (bijvoorbeeld laaggeletterdheid) en zelfmanagement;
  • Jaarlijkse evaluatie: inhalatiecheck en medicatie.

5. Begeleiding van de patiënt bij zijn medicatiegebruik

  • Bevorderen therapietrouw;
  • Periodieke evaluatie inhalatietechniek, zeker na exacerbatie; Ook fysiotherapeut kan aandacht geven aan goede inhalatietechniek. 
  • Begeleiding of doorverwijzing bij mogelijke problemen, zoals slechte inhalatietechniek
  • Bevorder het zelfmanagement van patiënten met COPD door begeleiding en adviezen op maat te geven, zoals gerichte informatievoorziening en ondersteuning rondom het stoppen met roken, het beweeggedrag en het juiste gebruik van medicatie
  • Huisbezoek bij Begeleiding Nieuw Geneesmiddelinhalatiemedicatie bij bezorgrecepten;
  • Registratie bevindingen in Zorgdossier per patiënt;
  • Vergroot de actieve betrokkenheid van de patient bij zijn/haar behandeling door het gebruik van een individueel zorgplan te stimuleren, deze gezamenlijk in te vullen en de toegang hiertoe te vergemakkelijken: MGn, KIS, platform Evita etc.
  • Synchroniseren medicatie; zo mogelijk opname in HerhaalService
  • Belang van medicatiebewaking op zelfzorg medicatie (NSAID’s!);
  • Begeleiding specifieke groepen/vragen, bijvoorbeeld: adviseer actief het Stoppen met Roken-beleid en leg bevinding en rookstatus vast in KIS
  • Ramadanadvies op geleide van vragen van de patiënt of speciale Ramadan projecten;
  • Reisadvies;
     

In samenspraak/overleg met arts:

  • Extra medicijngesprek na eventueel ontslag uit ziekenhuis (indien gewenst thuis bij patiënt);
  • Jaarlijkse evaluatie van de medicatie met polyfarmaciepatiënten: Beoordeel of de comorbiditeiten van de COPD patiënt adequaat worden behandeld. Veel voorkomende comorbiditeiten zijn: hartfalen, atriumfibrilleren, hoge bloeddruk, depressie, angst, spierdysfunctie, diabetes, osteoporose en longkanker.

6. Periodieke evaluatie op farmacotherapie volgens de NHG standaard en met gebruik van ondersteunende programma COPD van SFK

  • (Over)gebruik kortwerkende bronchusverwijders;
  • Controleer en evalueer (periodiek) bij gebruik van ICS de indicatie en het effect (op exacerbaties):overweeg op den duur een proefstop van de ICS bij patiënten met stabiel COPD of bij patiënten waarbij de exacerbaties niet afnemen.
  • Langwerkende bronchusverwijders;
  • Wees alert dat COPD patiënten geen langdurige monotherapie met een ICS krijgen, omdat het minder effectief is dan de combinatie van ICS met een langwerkende bronchusverwijder
  • Stootkuur orale corticosteroïden in het afgelopen jaar (osteoporose medicatie
  • indien nodig); koppelen aan advies zo mogelijk toevoegen inhalatiecorticosteroïd 
  • Twee of meer antibioticakuren  koppelen aan advies toevoegen inhalatiecorticosteroïd of ophogen dosering
  • Controleer bij patiënten die langdurig hoge doseringen orale corticosteroïden (gaan) gebruiken of er een indicatie is voor osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten of voor een botdichtheidsmeting
  • Therapieontrouw o.a. tiotropium en xanthines; 
  • Aandeel gebruikers van inhalatiemedicatie boven 75 jaar met een aerosol;
  • Aandeel gebruikers van inhalatiecorticosteroïden zonder orofaryngeaal gebruik van antimycotica;
  • Aandeel gebruikers van aerosolen met/ zonder voorzetkamer.

Voorlichting, informatie en educatie

7. Voorlichting en educatie in samenwerking met de arts/POH

  • Ziekte, levenswijze, dieet, farmacotherapeutisch behandelplan, periodieke controle;
  • Medicatie: inhalatiemedicatie, orale medicatie en comedicatie;
  • Overleg vóór het starten van een onderhoudsbehandeling met antibiotica met de voorschrijver over het doel en het evaluatiemoment van de behandeling en leg dit vast. Onderhoudsbehandeling met antibiotica bij COPD is off-label
  • Raad behandeling met theofylline - gezien de toxiciteit en het relatief lage effect- niet aan, tenzij therapie met andere bronchusverwijders niet mogelijk of onvoldoende effectief is
  • Het geven van reisadvies (bewaring van geneesmiddelen op reis, aanpassing van het doseerschema wanneer meerdere tijdzones gepasseerd worden, leveren van reisdocument.

8. Patiëntervaringen

Patiënten enquête met daarbij het in beeld brengen van de kwaliteit van de voorlichting en de klanttevredenheid.

9. Facilitair

Het organiseren van machtigingen en andere regelgeving rondom verstrekkingen.

Criteria overleg en terugverwijzing

Verwijscriteria:

  • Behandeling met medicatie;
  • Wijzigingen in medicatie;
  • Problemen met de inhalatie;
  • Inhalatie-instructie;
  • Het leveren van voedingssupplementen of dieetvoeding die door de diëtist, huisarts of POH zijn voorgeschreven. Dit is relevant vanwege de mogelijke invloed van vitaminen op medicatie (bijv. vitamine K op antistolling).

Verwijsinformatie:
De volgende verwijsgegevens zijn noodzakelijk:

  • Diagnose;
  • Co-morbiditeit;
  • Longfunctie;
  • Farmacotherapeutisch Behandelplan;
  •  Lab-waarden.

Terugrapportage:

De apotheek rapporteert in de volgende gevallen terug aan de arts/POH:

  • Problemen met medicatie;
  • Problemen met inhalatie;
  • Periodiek overleg met de arts over de farmacotherapie evaluaties.

Medicatie: Begeleiding Nieuw Geneesmiddel (BNG) volgens protocol:
Conform Nederlandse Apotheeknorm (NAN) informatie over: 

  • Gebruik, werking, belangrijkste bijwerking(en), bijzonderheden, wat te doen bij vergeten dosering;
  • Het verschil in werking tussen de spierontspanner en de ontstekingsremmer uitleg met behulp van het model van de longen.

Bij eventueel aanwezige astmatische klachten:

  • Controleren of de patiënt noodmedicatie in huis heeft, naast zijn langwerkende B2 mimeticum.

Inhalatietechniek instrueren volgens protocol:

Controleren of de arts/POH de inhalatie-instructie heeft gegeven.

a.    Zo nee: instructie volgens protocollen uit de computer: per apparaatje is er een protocol met instructie, gebruik, reinigingsvoorschrift, hoe te inhaleren, mond spoelen na gebruik. Controleren of de patiënt een inhalatiekamer nodig heeft. Informatie verstrekken over werking, reiniging, aantal pufs per keer, vervanging.
Eerst doet de apotheekmedewerker het voor, daarna vragen we de patiënt het voor te doen en bespreken we de aandachtspunten.

b.    Zo ja: dan de patiënt vragen het inhaleren voor te doen, en checken hoe het gedaan wordt.
Als de patiënt moeite heeft met het apparaatje, of er te weinig inademingkracht voor heeft, wordt aan de arts een andere doseervorm voorgesteld.

Bij gebruik van twee verschillende inhalatiemedicijnen wordt gebruik van hetzelfde type apparaatje geadviseerd.
Zowel bij a als b wordt herhaalinstructie bij de Tweede Uitgifte aangeboden.
 

Vervolg verstrekkingen medicatie en hulpmiddelen:

  • Controle op geschiktheid, toedieningsvorm en doseermomenten van de medicatie zoals gebruik van B2sympathicomimetica en therapietrouw inhalatie-corticosteroïden;
  • Controle geschiktheid van de inhalator voor de patiënt en controle op de inhalatietechniek;
  • Indien nodig aanbieden van medicatie per tijdstip, per dag, op maat;
  • Indien nodig verstrekken van nieuwe inhalatoren, voorzetkamers, vernevelaars en regelen van de benodigde machtiging bij de zorgverzekeraar.

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Laatste wijzigingen in het ketenzorgprogramma:

  • In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. De zorgverlener kan ingaan op deze punten. 
     
  • De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan aantal het aantal exacerbaties en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen zie werkprotocol huisarts en POH en 5 werkprotocol fysiotherapie.
     
  • ICS gebruik bij COPD patiënten. 
    In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. 
    Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik.
    Wat zijn de struikelblokken, bij patiënt en zorgverleners, om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een aparte PP gemaakt . Deze PP is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
     
  • Patientenselectie COPD effectief medicatiegebruik
  • Stroomschema patienten effectief medicatiegebruik
  • COPD GZGR Inhalatiecortico's bij COPDvs4

Per GES kan men besluiten met dit onderwerp aan de slag te gaan.