Werkprotocol COPD diëtist

Doelgroep, eisen aan de diëtist en doelen

1.    Doelgroep

De patiënt wordt naar de diëtist verwezen na het stellen van de diagnose COPD in combinatie met tenminste één van de volgende  gegevens:

  • BMI ≤ 21 kg/m2;
  • Ongewenst gewichtsverlies van >5% binnen en maand of >10% binnen 6 maanden 
  • ongeacht het aanvangsgewicht;
  • (Vermoeden van) een verlaagde vetvrije massa (VVMI) ≤ 16 kg/m2 bij mannen en 15 kg/m2 bij vrouwen;
  • Voor het vaststellen van (veranderingen in) de VVMI;
  • BMI> 30 alleen bij andere redenen voor behandeling.


2.    Eisen aan de diëtist voor goede zorg rondom Astma

Kwaliteit Diëtisten
De diëtist is een Hbo-opgeleide professional en staat ingeschreven in het kwaliteitsregister
Paramedici. Alle diëtisten hebben voldoende kennis en ervaring rondom COPD en hebben bij
voorkeur een post-HBO cursus COPD (zoals Voeding en COPD, MINT) gevolgd, of een andere
cursus met als einddoelen: 

  • kennis over dieetrichtlijnen bij COPD;
  • basiskennis omtrent de fysiologie bij COPD;
  • het beheersen van berekenen van de inname van COPD-specifieke voedingsmiddelen;
  • het beheersen van het berekenen / bepalen van de VVMI;
  • basiskennis over (het belang van) de multidisciplinaire behandeling bij COPD.

De diëtist levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit. De zorgstandaard COPD dient hierbij als leidraad. De adviezen zijn toegespitst op gedragsverandering en de bijbehorende fasen. 
 

3.    Doelen van de behandeling

Doel van diëtetische behandeling
Het voedingspatroon van de patiënt voldoet aan de eisen van het dieetvoorschrift of wijkt daarvan af binnen acceptabele grenzen. Het doel van de behandeling is:

  • Handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand;
  • Verbeteren en/of behouden van de vetvrije massa;
  • Bereiken/behouden van een gezond gewicht;
  • Bevordering en ondersteuning van zelfmanagement;
  • Bevorderen van therapietrouw.

De patiënt:

  • Kent de principes van het dieet bij COPD en begrijpt de relatie van het dieet tot deze aandoening;
  • Kent het belang van een goed lichaamsgewicht;
  • Kent het belang van verbetering en/of behoud van de spiermassa;
  • Kent de samenhang van lichamelijke inspanning en voedingsinterventie;
  • Is in staat het dieet in het dagelijks leefpatroon in te passen;
  • Heeft voldoende kennis over de energiebalans: verbruik versus inname;
  • Heeft inzicht in eigen eetgedrag en kan omgaan met de barrières die hij daarin ondervindt;
  • Is gemotiveerd de veranderende voedingsgewoonten op langere termijn voort te zetten;
  • Voelt zich verantwoordelijk voor het eigen voedingsgedrag en de eigen levensstijl;
  • Is therapietrouw;
  • Is in staat om de gevolgen van de ziekte te beheersen, de ziekte in te passen in het leven en daarmee de ervaren kwaliteit van leven te verhogen (zelfmanagement). 

In overleg met de patiënt stelt de diëtist een dieetbehandelplan op. Bij het opstellen van het individuele behandelplan kan bekeken worden of de hiervoor genoemde doelen moeten worden gewijzigd en/of aangevuld. Het aantal consulten wordt bepaald aan de hand van welke doelen behaald moeten worden tijdens de begeleiding van de cliënt.

Werkwijze dieet behandeling

4. Dieetbehandeling bij de diëtist
De werkafspraken voor de behandeling van mensen met COPD zijn gebaseerd op de Zorgstandaard COPD januari 2012, opgesteld door een daartoe ingestelde werkgroep van de Long Alliantie Nederland (LAN). Deze voedingsadviezen zijn gebaseerd op het dieetbehandelingsprotocol COPD van Elsevier 2010.
De begeleiding richt zich onder meer op het optimaliseren van het gewicht en de vetvrije massa (VVMI) en een optimale calcium- en vitamine D-inname.

De onderwerpen die worden besproken zijn:

  • Relatie COPD, (onder)voeding en eventuele medicatie;
  • dieetuitleg en risico en gevolgen van ondervoeding;
  • kenmerken dieetbehandeling en leefregels; bij ondergewicht 170-200% Energie van het ruststofmetabolisme (volgens Harrison-Benedict formule) en 1,5-1,7 gram eiwit/kg huidig lichaamsgewicht. Bij overgewicht verminderde energie intake en een adequate inname van eiwit met behoud van spiermassa.                                   Daarnaast streven naar een totale dag inname van 1000-1200 mg Calcium en 10-20 mcg vitamine D;
  • relatie voeding, bewegen en VVMI bij ondervoeding;
  • de diëtist stemt haar boodschap af op de fase van gedragsverandering waarin de patiënt/cliënt zich bevindt, helpt bij het opsporen van barrières en coacht bij het structureel veranderen van de leefstijl;
  • Bevorderen van het algemeen welbevinden; leren omgaan met de symptomen slijmvorming, droge mond en vermoeidheid;
  • indien nodig het voorschrijven van drinkvoeding (inclusief machtiging)

De diëtist meet en bepaalt periodiek de VVMI en indien nodig extra op indicatie.

Werkwijze doorverwijzen naar diëtist
De huisarts of POH geeft de patiënt een verwijsbrief mee voor de diëtist. Bij de verwijzing worden het GOLD niveau en de mate van ziektelast aangegeven, reden van verwijzing vermeld, eventuele co-morbiditeit vermeld en is een (relevant) medicatie overzicht toegevoegd.  Voor deze verwijsbrief zal gebruik gemaakt worden van een centrale maskerbrief.

De huisarts/POH en diëtist registreren beiden het aantal doorverwezen COPD- patiënten zodat de zorggroep jaarlijks kan evalueren hoeveel patiënten zich daadwerkelijk aanmelden.

Zorgduur
In het jaar van het stellen van de diagnose COPD zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovenstaande doelstellingen. In de jaren daarna zal de patiënt worden uitgenodigd voor jaarlijkse evaluatie van het dieet of wanneer er behoefte is aan eerdere evaluatie volgens het individuele zorgplan.

Samenwerken
De diëtist werkt samen met alle disciplines die zich met COPD-zorg bezighouden, zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn, zoals huisarts, POH, longarts, longverpleegkundige, fysiotherapeut en apotheker. Dit kan zowel in ad hoc situaties als projectmatig, bijvoorbeeld in de vorm van cursussen omtrent COPD. 

Voorlichting, informatie en educatie

5. De diëtist is in staat met de cliënt een vertrouwensrelatie op te bouwen en deze relatie gedurende langere tijd te continueren. De diëtist is in staat het belang van een gezonde leefstijl en gezonde voeding aan de cliënt duidelijk te maken. De diëtist helpt de cliënt inzicht te krijgen in de eigen
motivatie om zo tot gedragsverandering te komen. De diëtist helpt de cliënt zijn/haar aandoening te leren accepteren en barrières voor een goede compliance op te heffen. De diëtist beschikt over een breed scala aan gesprekstechnieken en motiverende technieken. 

Criteria overleg en terugverwijzing

6.    Criteria voor overleg of terug verwijzing

Afstemming diëtist en huisarts/POH 
Tussen de verwijzende huisarts/POH en diëtist zal met name bij nieuwe patiënten met COPD-behoefte zijn aan overleg en vervolgens periodiek of op indicatie. Afspraken over de omvang van de te leveren dieetzorg dient in overleg met de betreffende zorggroep te worden bepaald. De POH is binnen de huisartsenpraktijk het eerste aanspreekpunt.

Overleg diëtistengroep en huisartsen
Eén keer per jaar zal een afvaardiging van de Diëtistengroep  overleg hebben met de zorggroep om de kwaliteit rondom de COPD-zorg en de afspraken hier omheen te evalueren. De diëtisten ontvangen vacatiegeld voor deze vergadering ad …. (incl. btw).

Spiegelbijeenkomst
Één keer per jaar vindt er een spiegelbijeenkomst en mogelijk een nascholingsbijeenkomst plaats onder alle praktijkondersteuners, fysiotherapeuten en apothekers. Diëtisten kunnen daar bij aanwezig zijn.  
 

7.    Terugrapportages naar de verwijzer

Afstemming zorgplan
De diëtist stuurt de verwijzer een rapportage van de bevindingen bij de intake en bij afsluiting van de begeleiding. Bij tussentijdse problemen neemt de diëtist telefonisch of via versleutelde e-mail (bijvoorbeeld Sleutelnet) contact op met de verwijzer. 

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen:

Laatste wijzigingen in het ketenzorgprogramma:

  • In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. De zorgverlener kan ingaan op deze punten. 
     
  • De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan aantal het aantal exacerbaties en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen zie werkprotocol huisarts en POH en 5 werkprotocol fysiotherapie.
     
  • ICS gebruik bij COPD patiënten. 
    In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. 
    Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik.
    Wat zijn de struikelblokken, bij patiënt en zorgverleners, om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een aparte PP gemaakt . Deze PP is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
     
  • Patientenselectie COPD effectief medicatiegebruik
  • Stroomschema patienten effectief medicatiegebruik
  • COPD GZGR Inhalatiecortico's bij COPDvs4

Per GES kan men besluiten met dit onderwerp aan de slag te gaan.