Werkprotocol COPD fysiotherapeut

Doelgroep, eisen aan de fysiotherapeut en doelen

1.   Doelgroep:

In aanmerking voor fysiotherapeutische behandeling komen de patiënten met:

  • MRC ≥ 3 en/of patiënt met bewegingsangst en/of bewegingsarmoede, uitgaande van de standaard Nederlandse norm Gezond Bewegen, verwijst de huisarts naar een beweegprogramma. De POH neemt de MRC-schaal af tijdens de diagnostiek; 
  • MRC ≤ 2 en bewegingsarmoede wordt eerst een beweegadvies gegeven; bij onvoldoende effect wordt alsnog een beweegprogramma aangeboden (NB. De richtlijn van de KNGF hanteert als verwijscriterium naar fysiotherapie: MRC ≥ 2 met FEV1 50-70%. In de regionale afspraken wordt MRC ≥ 3 als verwijscriterium gehanteerd omdat deze verwijscriteria worden gehanteerd in de CBO-richtlijn, zorgstandaard COPD en de NHG-standaard.);
  • Gestoord mucustransport;
  • Verminderde kwaliteit van leven: dat wil zeggen patiënten die bij de CCQ-lijst de vragen 7-10 (functionele vragen) gemiddeld een score van 2 of meer invullen.
     
  • De vergoeding van de behandeling van de COPD patiënt door de fysiotherapeut is per 1 januari 2019 aangepast. Het aantal vergoedingen dat betaald wordt vanuit de basisverzekering is gekoppeld aan de ernst van de aandoening.
  • Zie in dit schema hoe de vergoedingen zijn opgebouwd.

  • Voor het bepalen van de CAT score zie deze vragenlijst.
  • Bij de verwijzing van de huisarts/POH komt de mMRC-code en/of de CCQ score mee. Mogelijk ook de indeling in A-B-C-D score. Indien gewenst kan met de CAT vragenlijst nog een aanvullende check op de indeling plaatsvinden.

Opmerkingen:

  • In sommige gevallen komt de patiënt via DTF bij de fysiotherapeut binnen. In dat geval zal de fysiotherapeut (in overleg met de patiënt) contact opnemen met de huisarts om te overleggen over de te volgen behandeling en om de bovengenoemde gegevens te achterhalen;
  • Als een patiënt wordt verwezen met een onderzoeksvraag, kan hiervoor het Consult Fysiotherapeutisch Onderzoek (CFO, code 1400) gebruikt worden. 

2.    Eisen aan de fysiotherapeut voor goede astma-zorg

De fysiotherapeut moet voldoen aan de onderstaande criteria:
a.    CKR-registratie en minstens 1 jaar werkervaring als fysiotherapeut
b.    Specifieke COPD-scholing gevolgd (NPI-cursus COPD en/of post-hbo cursus Hogeschool Leiden of masteropleiding Hogeschool Leiden fysiotherapie/oefentherapie bij mensen met een chronische ziekte (uitstroom richting hart, vaat en longen); 
c.    Reanimatie-diploma BLS;
d.    Ervaring in het afnemen van:
        a)    Conditietesten: 
               a.    6MWT (6 Minuten Wandel Test);
               b.    (gemodificeerde) Shuttle walk test;
               c.    Fietsergometer test: steep ramptest/Astrandtest;
         b)    Gezondheidstesten:
               a.    BMI en/of BIA;
         c)    Krachttesten: 
               a.    Manueel;
               b.    Quadricepskracht;
               c.    Handknijpkracht;
               e.    Ervaring met de interpretatie van testresultaten (zie beschreven testen hierboven);
               f.    Bekendheid met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en normen voor fitheid;
               g.    Ervaring met het opstellen van trainingsschema’s voor COPD-patiënten;
               h.    Bekendheid met de principes van bewegingsstimulering en fasen van gedragsverandering (o.a. cursus                                motivational interviewing);
                i.    Ervaring in het geven van individuele beweegadviezen;
                j.    Affiniteit met de patiëntenpopulatie.

De praktijkruimte moet voldoen aan de onderstaande criteria:

  • De fysiotherapeut moet kunnen beschikken over een oefenzaal met :
  • {cardio)fitnessapparatuur o.a. fietsergometers, loopbanden en krachttrainingsapparaten;
  • Voldoende ruimte voor warming-up en functionele oefeningen;
  • Borgschaal;
  • Geijkte bloeddrukmeter;
  • Saturatiemeter;
  • AED;
  • Oefenmaterialen (matjes, losse dumbells etc.).

NB. Via het Rijnlands Revalidatiecentrum is er een lijst beschikbaar met namen en contactgegevens van gekwalificeerde COPD-fysiotherapeuten. 
 

3.    Doelen van de behandeling

Hoofddoel
Het optimaliseren van de gezondheidstoestand van de patiënt waarbij de patiënt een actieve levensstijl ontwikkelt waardoor het dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid van de patiënt verbeteren.

Subdoelen

  • Verbeteren van het inspanningsvermogen;
  • Verbeteren van de spierkracht (zowel perifere spieren als ademhalingsspieren);
  • Het verminderen van bewegingsangst en het verbeteren van het zelfvertrouwen;
  • Het optimaliseren van de ademhalingstechniek;
  • Het verbeteren van de mucusklaring;
  • Het realiseren van adequaat gedrag / zelfmanagement ( inname medicatie, op tijd contact zoeken met huisarts bij verschijnselen van exacerbaties, temporegulatie);
  • Verbeteren van de kwaliteit van leven.

Werkwijze fysiotherapeutische behandeling

De fysiotherapeut:

  • Interpreteert de gegevens die zijn verstrekt door de huisarts en POH;
  • Samen met de patiënt worden de verwijsgegevens besproken, zo nodig herhaald en gecontroleerd;
  • Een belangrijk deel van de intake betreft de vaststelling van de persoonlijke motivatie en doelstelling(en), het vertrouwen om te slagen en eventuele barrières die een gedragsverandering in de weg staan;
  • Samen met de patiënt analyseert de fysiotherapeut belemmerende factoren in het bewegend functioneren;
  • Naast de anamnese en inspectie maakt de fysiotherapie gebruik van een aantal meetinstrumenten om de patiënt in kaart te brengen en om de behandeling te evalueren:
    • MWT (6 minuut wandeltest);
    • Eventueel SWT (shuttle walktest);
    • Krachttesten (o.a. Handknijptest, Quadricepskrachttest);
    • MRC (Medical Research Council);
    • CCQ (Clinical COPD Questionaire);
    • PSK (patiënt specifieke klachten)

•    Om de bovengenoemde (sub)doelen te behalen heeft de fysiotherapeut een aantal verrichtingen ter beschikking:

  • Verbeteren van het inspanningsvermogen - inspanningstraining (duur en interval), coaching (leren doseren van inspanningen en leren omgaan met arbeid/rustverhouding);
  • Verbeteren van de perifere spierkracht – Spierkrachttraining voor grote spiergroepen in de bewegingsketen;
  • Het verminderen van bewegingsangst en het verbeteren van het zelfvertrouwen – Ontspanningsoefeningen, inspanningstraining en spierkrachttraining;
  • Het optimaliseren van de ademhalingstechniek –o.a. het aanleren van pursed lips breathing (PLB-technieken), huftechnieken en houding, soms training inspiratoire ademhalingsspieren;
  • Het verbeteren van de mucusklaring – ademhalingstechnieken en stimuleren van bewegen, eventueel bij inactief leven, training; 
  • Het realiseren van adequaat gedrag/ zelfmanagement – voorlichting en coaching.

Voorlichting, informatie en educatie

De fysiotherapeut geeft voorlichting/uitleg over de effecten en het belang van bewegen op de volgende punten:

  • De spierfunctie (spierkracht, lokaal spieruithoudingsvermogen, verbetering van de zuurstofcapaciteit in de spier, verbetering van de stofwisseling tijdens inspanning op cellulair vlak);
  • De inspanningscapaciteit (toename van de maximale inspanningscapaciteit, toename van het uithoudingsvermogen, reductie van de ventilatie bij een zelfde inspanning, verandering van het adempatroon en afname van dynamische hyperinflatie);
  • De kwaliteit van leven (klinische relevante verbetering van de functionele inspanningscapaciteit, reductie van de kortademigheid bij inspanningen van het dagelijks leven);
  • De mucusklaring (fysieke activiteit zal naast de bovengenoemde effecten ook de mucusklaring stimuleren. Daarnaast omvat fysiotherapie verscheidene andere  methodes om de mucusklaring te bevorderen. Deze worden de patiënten aangeleerd zodat zij deze zelfstandig kunnen toepassen). 

Daarnaast geeft de fysiotherapeut voorlichting/uitleg over het belang van ontspanning en het doseren van inspanningen.

Criteria overleg en terugverwijzing

Criteria voor overleg of terugverwijzing

  • Bij het optreden van complicaties wordt overlegd met of terugverwezen naar de verwijzer. De
  • training wordt stopgezet of in ieder geval niet verder geïntensiveerd. Mogelijke complicaties zijn:
    • Angineuze klachten;
    • Collaps;
    • Duizeligheid;    
    • Toegenomen dyspnoe;
    • Desaturatie van de patiënt (saturatie < 90% bij een patiënt zonder hypoxemie in rust);
    • Veranderde symptomen, zoals bleek/grauw zien, meer hoesten, perifeer oedeem, sterker afwijkend adempatroon;
    • Afname van fysieke prestaties;
    • Koorts;
    • (Vermoeden van) een verlaagde vetvrije massa (VVMI) ≤ 16 kg/m2 bij mannen en 15 kg/m2 bij vrouwen.

Terugrapportages naar de verwijzer
Voor wat betreft rapportage zijn de volgende afspraken gemaakt:

  • Zodra een patiënt bij een eerstelijnsfysiotherapeut in behandeling komt stuurt de fysiotherapeut ter informatie een brief aan (alle) behandeld arts(en), met daarin: 
    • Dat de patiënt bij hem/haar in behandeling is gekomen; 
    • In het kort het plan en/of doel waarbij de verwachte duur en intensiteit benoemd worden.
  • Daarna stuurt de fysiotherapeut na drie maanden een rapportage en in het vervolg ieder half jaar. Bij complicaties zal er extra gerapporteerd worden;
  • In de rapportages worden de persoonlijke doelstellingen met  de patiënt geëvalueerd en wordt het nog te volgen traject besproken. Hierbij kunnen bestaande doelstellingen worden bijgesteld c.q. aangepast of nieuwe doelstellingen worden geformuleerd. Daarnaast worden de meetinstrumenten (6 MWT, spierkrachtmetingen, CCQ, MRC en PSK) herhaald.

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen:

Laatste wijzigingen in het ketenzorgprogramma:

  • In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. De zorgverlener kan ingaan op deze punten. 
     
  • De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan aantal het aantal exacerbaties en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen zie werkprotocol huisarts en POH en 5 werkprotocol fysiotherapie.
     
  • ICS gebruik bij COPD patiënten. 
    In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. 
    Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik.
    Wat zijn de struikelblokken, bij patiënt en zorgverleners, om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een aparte PP gemaakt . Deze PP is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
     
  • Patientenselectie COPD effectief medicatiegebruik
  • Stroomschema patienten effectief medicatiegebruik
  • COPD GZGR Inhalatiecortico's bij COPDvs4

Per GES kan men besluiten met dit onderwerp aan de slag te gaan.