Werkprotocol COPD huisarts en praktijkondersteuner

Eisen aan de huisartsenpraktijk en doel van de behandeling

Doelgroep 
Patiënten met een lichte tot matige ziektelast.

Eisen aan de huisartsenpraktijk

  • Verleent COPD-zorg volgens de NHG zorgstandaard;
  • Volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot verwijzing en consultatie;
  • Werkt met generalistische POH die goed geschoold is op het gebied van COPD-zorg;
  • Heeft een huisarts beschikbaar voor consultatie door de POH; 
  • Organiseert structureel overleg tussen POH en huisarts;
  • Kan spirometrie uitvoeren op de praktijk of besteedt dit uit aan een eerstelijns diagnostisch centrum;
  • Maakt GOLD indeling van COPD-patiënten en deelt patiënten in naar ziektelast;
  • Zorgt dat GOLD 1 patiënt door POH gezien wordt en zorgt dat GOLD 2 patiënt minimaal 1x per 2 jaar ook door huisarts gezien wordt;
  • De huisarts geeft de diagnose COPD door aan apotheek;
  • Is aantoonbaar deskundig en bekwaam in: 
  • Advies t.b.v. stoppen met roken;
  • Inhalatietechniek;
  • Interpretatie van uitkomsten spirometrie.

Doelen van de behandeling

  • Het verminderen van klachten;
  • Het zo optimaal mogelijk houden van de longfunctie;
  • Het voorkomen of tijdig behandelen van exacerbaties;
  • Het verbeteren/vergroten van het inspanningsvermogen;
  • Het voorkomen van complicaties en invaliditeit;
  • Het optimaliseren van kwaliteit van leven;
  • Het bevorderen van zelfmanagement; 
  • Het verbeteren van leefstijlfactoren.
     

Werkwijze (verdieping op zorgproces COPD)

Bij start zie intakelijst astma/COPD.

In de samenwerking tussen huisarts en POH is het van belang dat de POH weet wanneer zij de huisarts moet consulteren. Een gestructureerd overleg tussen huisarts en POH is onontbeerlijk. Extra overleg is nodig bij bijvoorbeeld:

  • Verdenking co-morbiditeit zoals decompensatio cordis of depressie;
  • Onbegrepen verslechtering van de kwaliteit van leven, dyspnoe, FEV1, gewichtsverlies, stoppen met roken ondersteuning of medicatie bijstelling of problematiek;
  • Verslechtering van de CCQ score zonder duidelijke oorzaak;
  • Klachten die niet direct aan de COPD zijn toe te schrijven of die ernstiger zijn dan verwacht;
  • Daling van de FEV1 onder de 50% van voorspeld;
  • Daling van de FEV1 van meer dan 60% (over een aantal jaren); 
  • Er sprake is van ongewild gewichtsverlies;
  • Het noodzakelijk lijkt de behandeling aan te passen.

Als de huisarts COPD vermoedt, wordt de patiënt voor een diagnostisch consult verwezen naar de POH. De POH neemt een gerichte anamnese en een spirometrie met reversibiliteitstest af. Naar aanleiding van dit onderzoek bevestigt de huisarts de diagnose COPD in een consult en verwijst de patiënt terug naar de POH voor verdere begeleiding.

Aandachtspunten bij de consulten door de POH:

  • De POH geeft de patiënt informatie en voorlichting over de aandoening;
  • Er wordt een uitgebreid assessment afgenomen (anamnese/exacerbatiefrequentie/MRC/CCQ/4DKL/BORG/NNGB/BMI); 
  • Er wordt uitleg gegeven over de (eventuele) medicatie; 
  • De leefstijl van de patiënt wordt besproken. Het rookgedrag, de beweging en voeding worden uitgevraagd. Er wordt zo nodig een ‘stoppen-met-roken-advies’ gegeven; 
  • Als de patiënt aan de criteria voldoet, vindt er een verwijzing plaats naar de desbetreffende discipline in overleg met de huisarts;
  • De POH informeert naar het welbevinden van de patiënt en eventuele vragen of opmerkingen; 
  • Wederom wordt er voorlichting gegeven over het ziektebeeld;
  • De spirometrie wordt herhaald en besproken met de patiënt; 
  • De POH stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op. Het zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. De uitgebreidheid van de interventies is afhankelijk van de ernst van de COPD en de ervaren ziektelast. Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces. Het zorgplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid mede bij de patiënt zelf. Het individueel zorgplan wordt bij ieder consult zo nodig bijgesteld of aangepast. 

Onderwerpen van aandacht in het individuele zorgplan:

  • Stoppen met roken;
  • Fysieke activiteit/bewegen;
  • Gewicht;
  • Medicatie gebruik / therapietrouw;
  • Exacerbatiemanagement.

Frequentie van de controles (follow up):

  • Lichte ziektelast: 1 tot 2 keer per jaar bij POH met jaarlijks een basaal assessment;
  • Matige ziektelast: minimaal 2x per jaar bij de POH met minimaal jaarlijks een basaal assessment en op indicatie een uitgebreider assessment;
  • Ernstige ziektelast: minimaal 2x per jaar bij longarts/stabiele patiënten bij POH, minimaal jaarlijks een assessment in de tweede lijn en op indicatie een uitgebreider assessment;
  • Exacerbatie: 2-6 weken na de exacerbatie zien om oorzaak en beleidsaanpassing te beoordelen. Indien een spirometrie gewenst is, is dit niet wenselijk om dit binnen de zes weken na de exacerbatie te doen gezien de tijd die nodig is voor het herstel van de longfunctie. Zie tabel Monitoring na de diagnostische fase;
  • Na een eerste voorschrift van inhalatiemedicatie zal de patiënt binnen 2 weken terug gezien worden door de POH.
    Voor meer informatie; zie ‘Protocollaire COPD-zorg’, editie 2015, ‘Het COPD consult in acht stappen’.

Medicamenteuze therapie

  • Maak bij COPD onderscheid tussen drie patiënten categorieën (lichte, matige en ernstige ziektelast ),waarbij de indeling gebaseerd is op spirometrie, de mate en ernst van symptomen, en de ernst en frequentie van exacerbaties; 
  • Laat de geneesmiddelkeuzes bij de behandeling van COPD afhangen van de individuele respons en kenmerken (zoals mate van ziektelast en comorbiditeit);
  • Adviseer te starten met bronchusverwijders bij COPD patiënten met symptomen van dyspnoe. Leg uit dat het doel van het gebruik van bronchusverwijders het bevorderen van een zo volledig mogelijke uitademing is, wat een positief effect heeft op de inspanningscapaciteit. Licht toe dat de kwaliteit van leven nauw samen hangt met de mate waarin de dyspnoeklachten onder controle zijn;
  • Ga per patiënt na of de klachten gecontroleerd kunnen worden met kortwerkende (zo nodig gebruik of onderhoud) en/of met langwerkende bronchusverwijders (als onderhoud). Geef bij een onderhoudsbehandeling de voorkeur aan een langwerkende bronchusverwijder vanwege het gebruiksgemak;
  • Overweeg een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroiden (ICS) bij COPD patiënten die, ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder, twee of meer exacerbaties in het voorafgaande jaar hebben gehad;
  • Controleer en evalueer (periodiek) bij gebruik van ICS de indicatie en het effect (op exacerbaties): overweeg op den duur een proefstop van de ICS bij patiënten met stabiel COPD of bij patiënten waarbij de exacerbaties niet afnemen;
  • Wees alert dat COPD patiënten geen langdurige monotherapie met een ICS krijgen, omdat het minder effectief is dan de combinatie van ICS met een langwerkende bronchusverwijder;
  • Licht de COPD patiënt voor over de verschijnselen van een exacerbatie, hoe deze tijdig herkend kunnen worden, welke medicatie hierbij gebruikt kan worden en wanneer contact met de arts opgenomen dient te worden;
  • Overleg voor het starten van een onderhoudsbehandeling met antibiotica met de voorschrijver over het doel en het evaluatiemoment van de behandeling en leg dit vast. Onderhoudsbehandeling met antibiotica bij COPD is off-label;
  • Beoordeel of de comorbiditeiten van de COPD patiënt adequaat worden behandeld. Veel voorkomende comorbiditeiten zijn: hartfalen, atriumfibrilleren, hoge bloeddruk, depressie, angst, spierdysfunctie, diabetes, osteoporose en longkanker;
  • Adviseer COPD-patiënten dagelijks voldoende calcium en vitamine D in te nemen en voldoende te bewegen, omdat ze een verhoogd risico hebben op osteoporose en wervelfracturen;
  • Controleer bij patiënten die langdurig hoge doseringen orale corticosteroiden (gaan) gebruiken of er een indicatie is voor osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten of voor een botdichtheidsmeting;
  • Adviseer bij betablokkers met een lage dosis te beginnen en deze langzaam te verhogen. Informeer dat het vermijden van betablokkers bij COPD in de meeste gevallen niet nodig is. De voordelen van een cardioselectieve betablokker bij ischaemische hartziekten en hartfalen wegen ruimschoots op tegen een potentieel risico bij patiënten met COPD (zelfs bij ernstig COPD);
  • Adviseer terughoudend bij aclidinium, glycopyrronium, indacaterol, olodaterol (langwerkende bronchusverwijders) en roflumilast (fosfodiesterase remmer) totdat meer bekend is over de lange termijn effecten en veiligheid van deze nieuwe middelen. Houd hierbij rekening met het kostenaspect;
  • Informeer arts en patiënt dat zelden ademhalingsproblemen optreden, indien opioïden worden gedoseerd op geleide van de pijn. Opioiden kunnen zeer effectief zijn bij dyspnoeklachten in het eindstadium van COPD;
  • Raad behandeling met theofylline - gezien de toxiciteit en het relatief lage effect- niet aan, tenzij therapie met andere bronchusverwijders niet mogelijk of onvoldoende effectief is;
  • Ga bij de keuze van een inhalatortype na of deze het meest geschikt is voor de patiënt;
  • Streef bij het gelijktijdig gebruik van verschillende inhalatiemiddelen naar uniformiteit in toedieningsvorm en – systeem;
  • Gebruik waar mogelijk uniforme landelijk gedragen protocollen voor inhalatie-instructie;
  • Controleer periodiek de inhalatietechniek bij COPD patiënten die inhalatiemedicatie gebruiken, omdat tijdens chronisch gebruik vaak ongemerkt gebruiksfouten ontstaan.

Voorlichting, informatie en educatie

De huisarts geeft, na de diagnose COPD te hebben gesteld, algemene voorlichting over COPD, uitleg over taken en begeleiding door de POH en algemene informatie over het zorgprogramma.

De praktijkondersteuner geeft informatie over:

  • COPD, kennis over het ziektebeeld;
  • Geeft antwoord op vragen van de patiënt en eventueel partner;
  • Oorzaken en gevolgen COPD;
  • Behandelmogelijkheden;
  • Stoppen met roken;
  • Risicofactoren en complicaties;
  • Inhalatie instructie;
  • Voeding en beweging; eventueel verwijzing naar fysiotherapie en diëtiste;
  • Frequentie van controles;
  • Mogelijke cursussen en patiënten informatie op internet (website longfonds (leven met COPD) en patiënten versie zorgstandaard COPD);
  • Lotgenotencontact via: www.longforum.nl
  • Invloeden COPD op psychosociaal en lichamelijk vlak; klachten herkennen;
  • Wat te doen bij exacerbaties.

Verwijscriteria

Bij verwijzing ja of nee is de uitslag van de ziektelastmeter leidend in de onderwerpen die de patiënt wil aanpakken. 

Uitgangspunten:

  • Voor goede multidisciplinaire samenwerking is het noodzakelijk dat alle betrokken zorgverleners beschikking hebben over algemene gegevens met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Deze gegevens zijn opgenomen in het individueel zorgplan. Zo dienen alle betrokkenen onder meer te weten welke zorgverleners behandelaar zijn en welke controles zij uitvoeren; 
  • De POH coördineert de gehele multidisciplinaire zorg;
  • De huisarts heeft de regie  over verwijzing naar paramedici;
  • De POH heeft deelfuncties in diagnostiek en het gestructureerd vervolgen van de COPD-zorg;
  • De POH is het aanspreekpunt binnen de huisartsenpraktijk voor collega-zorgverleners. Als contact met de huisarts noodzakelijk is, kan de POH hiervoor zorgen;
  • De POH verwijst, in overleg met de huisarts, de patiënt naar de fysiotherapeut en de diëtist;
  • In de verwijzing naar een andere discipline speelt de mate waarin de patiënt last heeft van bepaalde klachten een belangrijke rol.   

Longverpleegkundige in de eerste lijn (via Thuiszorg)

  • POH en longverpleegkundige in de eerste lijn zijn beide in alle stadia van de COPD inzetbaar. Het zwaartepunt van de POH ligt bij patiënten met lichte ziektelast en het zwaartepunt van de longverpleegkundige ligt bij de behandeling van patiënten met matige of ernstige ziektelast; 
  • De longverpleegkundige heeft in de eerste lijn met name een functie in het uitvoeren van een brede inventarisatie van de thuissituatie voor de complexere patiënten (met het coördineren van de daaruit voortvloeiende interventies). Deze inventarisatie van de thuissituatie kan bestaan uit: verpleegkundige anamnese, voorlichting, instructie en advies, klachten, (medicamenteuze en niet medicamenteuze) behandeling, psychosociale begeleiding, zelfzorgtekorten van de cliënt (en naasten) / mantelzorg, sociale kaart / woonomstandigheden / vervoersvoorzieningen;
  • Het is denkbaar dat een POH/praktijkverpleegkundige verder wordt opgeleid tot longverpleegkundige en in die functie een meerwaarde heeft in de praktijk en in bredere kring.

Fysiotherapie:

  • Bij MRC ≥ 3 en/of bij patiënt met bewegingsangst en/of bewegingsarmoede, uitgaande van de standaard Nederlandse norm Gezond Bewegen, verwijst de huisarts naar een beweegprogramma. De POH neemt de MRC-schaal af tijdens de diagnostiek;
  • Bij MRC ≤ 2 en bewegingsarmoede wordt eerst een beweegadvies gegeven; bij onvoldoende effect wordt alsnog een beweegprogramma aangeboden. 
  • (NB. De richtlijn van de KNGF hanteert als verwijscriterium naar fysiotherapie: MRC ≥ 2 met FEV1 50-70%. In de regionale afspraken wordt MRC ≥ 3 als verwijscriterium gehanteerd omdat deze verwijscriteria worden gehanteerd in de CBO-richtlijn, zorgstandaard COPD en de NHG-standaard.);
  • Bij gestoord mucustransport;
  • Bij verminderde kwaliteit van leven: dat wil zeggen patiënten die bij de CCQ-lijst de vragen 7-10 (functionele vragen) gemiddeld een score van 2 of meer invullen.
  • Voor de vergoeding van de fysiotherapie vanuit de basisverzekering gelden sinds 1 januari 2019 andere richtlijnen. Afhankelijk van de ernst van de aandoening.
    Stuur daarom met de verwijzing de CCQ, MRC en het aantal exacerbaties in het afgelopen jaar mee.
     

C

D

2 exacerbatie (met prednison en/of antibioticum) of

1 exacerbatie met opname

A

B

0-1 exacerbatie (met prednison en/of antibioticum)

MRC<3 of

CCQ <1,5

MRC3 of

CCQ1,5

 

Dat leidt tot de volgende vergoedingen.

COPD Klasse

A

B

C

D

1e jaar

5X

27X

70X

70X

Volgende jaren

0X

3X

52X

52X

Diëtist:

De huisarts verwijst naar de diëtist indien er sprake is van de diagnose COPD in combinatie met tenminste één van de volgende gegevens:

  • Een BMI ≤ 21kg/m2 ;
  • Ongewenst gewichtsverlies van >5% binnen een maand of >10% binnen 6 maanden 
  • ongeacht het aanvangsgewicht;
  • Vermoeden van een te lage VVM. Dit moet bij voorkeur bepaald worden met een 4-punts meting. Te lage VVM is voor mannen een VVMI ≤16-17kg/m2 en voor vrouwen ≤15kg/m2 ;
  • Voor het vaststellen van (veranderingen in) de VVMI.

De huisarts kan verwijzing naar een diëtist overwegen bij de diagnose COPD in combinatie met:

  • Ernstig afwijkend voedingsgedrag (gewoonten, klachten tijdens eten);
  • Bij aanwezigheid van co-morbiditeit zoals: hartklachten, afwijkend lipidenprofiel, osteoporose;
  • Obesitas BMI ≥ 30 kg/m2. 

Andere afspraken rondom diëtetiek:

  • Voedingssupplementen:
    • Indien bij ondervoeding drinkvoeding wordt overwogen, consulteert de huisarts of POH een diëtist. De diëtist kan voorschrijven en machtigingen verzorgen.  
  • Dieetvoeding:
    • Duur van dieetvoeding wordt bepaald door diëtist. Dieetvoeding in combinatie met een trainingsprogramma geeft een optimaal resultaat; 
    • De diëtist koppelt dit terug aan huisarts en fysiotherapeut (bijv. na 3 maanden gebruik en in ieder geval bij stoppen);
    • Vitamines en mineralen.
  • De diëtist informeert de apotheek digitaal of schriftelijk als de patiënt deze gebruikt of advies heeft gekregen deze te gaan gebruiken. Gebruik van deze middelen is van belang in verband met interacties.

Apotheek: 

Een huisarts of POH verwijst naar een apotheker bij:

  • Behandeling met medicatie; 
  • Wijzigingen in medicatie;
  • Problemen met de inhalatie;
  • Inhalatie-instructie;
  • Het leveren van voedingssupplementen of dieetvoeding die door de diëtist, huisarts of POH zijn voorgeschreven. Dit is relevant vanwege de mogelijke invloed van vitaminen op medicatie (bijv. vitamine K op antistolling).

Psycholoog:

Er wordt door de POH met een CCQ-vragenlijst gescreend op kwaliteit van leven. Bij een score van het domein ‘Mentaal’ ≥ 2 of een verandering van minimaal 0,4 van het domein ‘Mentaal’ attendeert de POH de huisarts. De huisarts bepaalt welke interventie noodzakelijk en geschikt is. 

Verwijsinformatie

Bij verwijzing naar een paramedicus stuurt de POH de volgende informatie mee: 

  • Verwijsbrief;
  • Diagnose / Gold classificatie;
  • Mate van ziektelast;
  • Recent longfunctie onderzoek met FER, FEV1 en FVC;
  • Eventuele co-morbiditeit / ziektegeschiedenis;
  • Medicatie overzicht.

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen:

Laatste wijzigingen in het ketenzorgprogramma:

  • In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. De zorgverlener kan ingaan op deze punten. 
     
  • De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan aantal het aantal exacerbaties en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen zie werkprotocol huisarts en POH en 5 werkprotocol fysiotherapie.
     
  • ICS gebruik bij COPD patiënten. 
    In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. 
    Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik.
    Wat zijn de struikelblokken, bij patiënt en zorgverleners, om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een aparte PP gemaakt . Deze PP is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
     
  • Patientenselectie COPD effectief medicatiegebruik
  • Stroomschema patienten effectief medicatiegebruik
  • COPD GZGR Inhalatiecortico's bij COPDvs4

Per GES kan men besluiten met dit onderwerp aan de slag te gaan.