Werkprotocol CVRM huisarts en praktijkondersteuner

Eisen aan huisartsenpraktijken en doel van de behandeling

De huisartsenpraktijk:

  • Verleent CVRM zorg volgens de NHG-standaard M84 CVRM
  • Volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot verwijzing en consultatie
  • Werkt met een generalistische POH die goed geschoold is op het gebied van CVRM 
  • Heeft een huisarts beschikbaar voor consultatie door de POH 
  • Organiseert structureel overleg tussen POH en huisarts
  • Draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose aan apotheek
  • Kan een ECG laten maken op de praktijk of eerstelijns diagnostisch centrum
  • Is aantoonbaar deskundig en bekwaam in:
    • het geven van leefstijladviezen (inclusief advies t.b.v. stoppen met roken)
    • het op maat controleren en begeleiden van patiënten met ondersteuning van daartoe opgestelde protocollen

Doelen van de behandeling zijn:

  • Opsporen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ
  • Het leveren van optimale zorg waarmee (hernieuwd) optreden van HVZ wordt voorkomen
  • Uniforme en adequate aanpak met goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn
  • Ondersteunen en versterken van zelfmanagement in overleg met de patiënt
  • Het leveren van de juiste zorg op de juiste plaats

Werkwijze van de risicoschatting

Aanbieden PreventieConsult aan patiënten met:

  • Belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar), 
  • Roken en ≥ 50 jaar
  • Verzoek om bloeddruk te meten of cholesterol te bepalen
  • Overgewicht BMI >25 kg/m2
  • (Post)menopauze (vooral na zwangerschaps-DM/-HT of pre-eclampsie)
  • Allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten)

Indicatie voor het opstellen van een risicoprofiel: 

  • Doorgemaakte HVZ [5] , Diabetes Mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade[6]
  • Bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmHg of gebruik antihypertensiva
  • Bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of gebruik statine
  • Bij verhoogde uitslag PreventieConsult 

Inventarisatieconsult door POH (eventueel met mantelzorger!):

Anamnese: 
Roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, familieanamnese HVZ, medicatie

Lichamelijk onderzoek (biometrie):
Bloeddruk meten (op indicatie thuismeting of 24-uursbloeddrukmeting), gewicht, lengte, BMI, polsritme. 

Aanvullend onderzoek:
Bloed: nuchter lipidenspectrum, nuchtere glucose, creatinine(-klaring) en kalium
Optioneel: ECG

Risicoschatting door POH (niet bij patiënten met HVZ):

  • Patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van de risicotabel. Tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op. 
  • Patiënten ouder dan 70 jaar beoordelen als 70-jarigen 
  • Geen risicoschatting, maar overleg met huisarts indien: 
  1. SBD>180 mm/hg
  2. Totaal cholesterol > 8 mmol/l of TC/HDL-ratio>8
  3. Afwijkend bloedonderzoek of afwijkend ECG

[5] Atherosclerotische hart- en vaatziekten: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, TIA, aneurysma aortae en claudicatio intermittens.
[6]  <65 jaar MDRD <60 ml/min/1.73m2 en/of ACR > 3 mg/ml
>65 jaar MDRD >45 ml/min/1.73m2 en/of ACR > 3 mg/ml

Indien 10-jaarsrisico op HVZ 10% tot 20% gebruik tabel 2
Indien 10-jaarsrisico op HVZ ≥ 20% schakelconsult huisarts
 

Tabel 2

  Niet risico verhogend Mild risico verhogend

Sterk risico verhogend

eerstegraadsfamilielid met premature HVZ

geen 1 familielid < 65 jaar

≥ 2 familieleden

lichamelijke activiteit

≥ 30 min/d, ≥ 5 dg/wk < 30 min/d, ≤ 5 dg/wk

sedentair bestaan

Lichaamsbouw

BMI < 30 kg/m2 BMI 30-35 kg/m2

BMI > 35 kg/m2

eGFR

< 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m2

< 65 jaar: 30-60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: 30-45 ml/min/1,73m2

alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m2

* Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en micro-albuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risico verhogende factoren.

Toelichting bij gebruik tabel:

  • Geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling
  • 1 Sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling: schakelconsult huisarts
  • ≥ 2 Mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling: schakelconsult huisarts.

Adviezen en informatie door POH bij inventarisatieconsult (ook bij patiënten met HVZ):

Leefstijladviezen:

  • Bied roken stoppen met roken aan 
  • Zorg voor voldoende bewegen: tenminste 5 dagen/week 30 min. per dag, bijv. fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.
  • Zorg voor goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding)
  • Beperk alcoholgebruik: voor zowel vrouwen als mannen geldt maximaal 1 glas per dag
  • Zorg voor een optimaal gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2 (<70jr), BMI ≤ 30 kg/m2 (≥ 70jr)
  • Ga na of er stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken

Indien van toepassing:

  • Aard en (stabiele) beloop van de aandoening
  • Belang leefregels en therapietrouw van de medicatie voor beloop aandoening

Thuisarts.nl en informatiemateriaal Hartstichting en HartVaatGroep.
Indien medicatie patiënten met HVZ niet volgens richtlijnen: overleg met huisarts!

Werkwijze controles

Schakelconsult huisarts indien indicatie voor medicatie:

  • Uitleg risico
  • Bespreken voor- en nadelen medicatie
  • Bespreken behandelplan
  • Instellen op medicatie (zie Medicamenteuze therapie)
  • Bij bereiken streefwaarden: controle POH

NB:

  • Bij SBD ≥ 180 mmHg nader onderzoek secundaire oorzaak hypertensie
  • Bij totaal cholesterol >8 mmol/l of TC/HDL ratio > 8: onderzoek naar familiaire hyperlipidemie
  • Sterk belaste familie anamnese met plotse hartdood: naar cardioloog of klinisch geneticus 


Controles door POH bij patiënten met medicatie voor HVZ, hypertensie en/of cholesterol

Patiënt centraal: 
•    Stel samen met patiënt een individueel zorgplan op 
•    Stel samen met patiënt een individueel controleschema op (1-4x p/j)

Bij elke controle:

  • Vraag naar welbevinden, klachten en problemen (kortademigheid, oedeem, moeheid, pijn kuiten bij lopen)
  • Bespreek bij elk contact roken (evt. opnieuw), koffie, drop, zout, alcohol, gewicht, stress
  • Informeer bij elk contact naar therapietrouw en eventuele belemmeringen
  • Informeer naar mogelijke bijwerkingen medicatie (spierpijn, orthostatische hypotensie etc.)
  • Bepaal gewicht/BMI minimaal 1x p/j en het polsritme 
  • Meet de bloeddruk, bij instelfase om de 2-4 weken (bij SBD>140 mmHg, herhalen na 2 weken), wanneer goed ingesteld jaarlijks; op indicatie: thuismeting of 24-uursbloeddrukmeting
  • Bepaal LDL-c in instelfase 3-maandelijks 
  • Geef leefstijladviezen. Voor stoppen met roken zie de Zorgmodule Stoppen met Roken
  • Bepaal jaarlijks in bloed nuchtere glucose, LDL-c, creatinine(klaring) en Kalium en in urine albumine-creatinine ratio
  • Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, ver¬moeden leverfalen in overleg met de huisarts
  • Bepaal in bloed creatinine(-klaring) en Kalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB:
  • na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen
  • bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks
  • bij daling nierfunctie: zie NHG-standaard Chronische nierschade
  • Bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie
  • Controleer of de eerder gegeven informatie over achtergronden van de ziekte, behandelings- en controlebeleid en factoren die de prognose bepalen nog herhaling of aanvulling behoeven. Gebruik hiervoor eventueel de NHG-folders en/of wijs de patiënt op de website www.thuisarts.nl.

Verwijzing

  • Verwijs eventueel naar paramedici en/of apotheek. Voor verwijscriteria zie punt 4 in dit werkprotocol.

Overleg met huisarts bij:

  • Alarmsignalen zoals druk/pijn op de borst, toenemende pijn in benen bij lopen, pijn in benen bij rust
  • Tekenen van hartfalen (moe, kortademig, oedeem)
  • Vermoeden bijwerkingen medicijnen
  • Irregulaire pols of polsfrequentie > 100 p/m
  • SBD bij herhaling > 140 mmHG
  • LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l of andere afwijkende laboratorium uitslagen

Registratie:

  • Aanmaken/aanpassen probleemlijst in het kader van CVRM
  • Zonodig contra-indicaties invoeren
  • Invoeren huisarts als hoofdbehandelaar CVRM
  • Indien van toepassing registreren als niet-programmatische zorg
  • Indien polyparmacie-gesprek; ICPC-code A49.02
     

Verwijscriteria binnen de eerste lijn

Verwijscriteria

Fysiotherapeut:

  1. Indien de patiënt niet voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en hij/zij dit ook na advies van de POH na drie maanden niet effectief heeft opgepakt.
  2. Indien er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt zelf aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen gaat voldoen; er wordt dan direct verwezen.

Deze criteria gelden met name voor patiënten met een HVZ.

NB. Als de POH/huisarts een eenmalige beweegscreening van de fysiotherapeut wenselijk vindt, dan kan dit eventueel als onderdeel van een goedgekeurd beweegprogramma gedeclareerd worden. De POH/huisarts verwijst de patiënt hiervoor met een onderzoeksvraag naar de fysiotherapeut. 

Diëtist: 

  • Dieetadviezen in het kader van hypertensie, hyperlipidemie, overgewicht en/of chronische nierschade
  • Indien bij huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/ voedingsproblemen. Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken.

Apotheker:
Jaarlijkse medicatiecheck als er sprake is van polyfarmacie (≥ 5 soorten medicatie). Vooral bij mensen boven de 65 jaar en/of een slechte nierfunctie (eGFR<50ml/min/1,73m2) 

  • Als de patiënt problemen ervaart met de medicatie die niet direct opgelost kan worden door huisarts of POH, zoals therapietrouw en problemen met de inname.
  • Als een weekdoseersysteem wenselijk is als patiënt niet meer goed in staat is zelf de medicatie juist in te nemen.

Verwijsinformatie 

Bij verwijzing naar een paramedicus stuurt de POH de volgende informatie mee: 

  • Specifieke vraagstelling
  • Diagnose
  • Voor zover relevant:

Medicatiegegevens
Ziektegeschiedenis, bijvoorbeeld bij comorbiditeit
Medicatielijst (inclusief doseringsschema)
Gegevens diagnostisch onderzoek
Relatieve contra-indicaties
Test- en meetgegevens
Belastbaarheidsniveau van de patiënt.

Medicamenteuze therapie

Patiënten zonder HVZ, DM of RA

  • Antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij:
    • ≥ 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aan¬wezigheid van andere risico verhogende factoren (tabel 2)
    • SBD > 180 mmHg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ
  • 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmHg)
  • Antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities
  • Statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig 

Patiënten met DM of RA:

  • Indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) 
  • Bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risico verhogende factoren (tabel 2)
  • Bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risico verhogende factoren (tabel 2)

Patiënten met HVZ:

  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg:
    • Na TIA/CVA tevens Dipyridamol (mga) 2dd 200 mg
    • Bij overgevoeligheid Acetylsalicylzuur: Clopidogrel 1dd 75 mg (Dipyridamol staken)
    • Bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: Cumarinederivaat of NOAC
  • Antihypertensiva:
    • Bij SBD > 140 mmHg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4)
    • Bij coronaire hartziekte: Bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk
    • Na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer (of ARB) ongeacht hoogte bloeddruk
    • Na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD ≤ 140 mmHg
  • Statines:
    • Bij LDL-c > 2,5 mmol/l: zie voor stappenplan
  • NB: na ACS geldt als streefwaarde LDL-c < 1,8 mmol/L. In dat geval starten met atorvastatine 
    • Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: Statine ongeacht hoogte TC en LDL-c.

Stappenplan statinetherapie: 

Stap 1

Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)

Stap 2*

Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of Rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)

Stap 3*

Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of Rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d 

Stap 4*

Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard

* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.

Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar:

Stap 1

Thiazidediureticum of calciumantagonist

Stap 2*

voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet

Stap 3*

combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist

Stap 4*

overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)

* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.

Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities:

Kenmerk of conditie 

Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)

Jonge leeftijd (< 50 jaar)

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
2. Toevoegen bètablokker (als verdragen) 
3. Toevoegen diureticum of calciumantagonist 

Oudere leeftijd (> 70 jaar)

Diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van co-morbiditeit en comedicatie 

Chronisch, stabiel hartfalen 

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 
2. Toevoegen diureticum 
3. Toevoegen bètablokker

Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie) 

1. thiazidediureticum
2. Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 
3. Toevoegen calciumantagonist 

Atriumfibrilleren

Bètablokker 

Astma/COPD 

Diureticum 

Negroïde afkomst 

1. Calciumantagonist of diureticum 
2. Calciumantagonist én diureticum

 

Bronnen:

 

  • NHG. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2011)
  • Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Vasculair risicomanagement (2009)
     

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.  

Versie: september 2018.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.