Werkprotocol diabetes huisarts en praktijkondersteuner

Eisen aan huisartsenpraktijken en doel van de behandeling

Leefstijl

Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Daarom is het nastreven van een betere leefstijl de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop.

Centrale thema’s zijn:

  • Stoppen met roken 
     
  • Voldoende bewegen
    Bewegen is goed, meer bewegen is beter. Stimuleer de patiënt tenminste 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning (zoals wandelen of fietsen) te doen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel. Stimuleer daarnaast om 2x per week spier en botversterkende activiteiten te doen, voor oudere in combinatie met balansoefeningen. En: voorkom veel stilzitten. 
     
  • Gewichtsverlies
    Adviseer patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij patiënten met een BMI > 25 kg/m2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk.  
     
  • Gezonde voeding
    Geef een voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. ( zie xx.xx)Dit betekent vooral minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), en weinig alcohol. 


Patiënten brieven

Op thuisarts.nl staat meerdere patiënten brieven over diabetes:
https://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus-type-2

Werkwijze van de risicoschatting

n.v.t.

Werkwijze controles

Glykemische instelling

Leefstijl en voeding
Leefstijl en voeding is de basis van de behandeling van diabetes. Elke nieuwe diabetespatiënt wordt verwezen naar de diëtiste voor voedingsadvies/voedingstherapie. Verwijs de patiënt voor een beweegconsult naar de fysiotherapeut. Ook is het aan te raden bij elke volgende stap in het medicamenteuze stappenplan om opnieuw eerst in te zetten op voeding en leefstijl

Streefwaarden
Het HbA1c is de maat voor het gemiddelde glucose van de afgelopen twee- drie maanden. Het HbA1c wordt gebruikt om te zien of de gewenste glykemische instelling is behaald. Het gewenste HbA1c wordt individueel bepaald. De leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de behandeling, de diabetesduur, aanwezigheid van co-morbiditeit en complicaties  en de wens  van de patiënt zijn hierbij van belang.

Algoritme HbA1c

Leeftijd < 70 jaar

Ongeacht diabetesduur

≤ 53 mmol/mol

Leeftijd ≥ 70 jaar

Diabetesduur < 10 jaar

Diabetesduur > 10 jaar

Behandeling leefstijl of monotherapie metformine

≤ 53 mmol/mol

≤ 53 mmol/mol

Behandeling vanaf stap 2.

54-58 mmol/mol

54-64 mmol/mol

Kwetsbare oudere of patiënten met een levensverwachting van < 5 jaar

Doel is voorkomen van hyper en hypoglycemische klachten.

Hba1c tot 54-69 is daarbij acceptabel.

NHG stappenplan
In principe wordt er na drie maanden leefstijl therapie opnieuw het Hba1c bepaald. Wanneer die meer dan 5 gedaald is t.o.v. de vorige meting of het HbA1c is < 53, dan blijft leefstijl de aangewezen behandeling. Lukt dat niet dan start de medicamenteuze behandeling.

Inspanning bij no-show patienten
Wanneer een patiënt instroomt in het diabetes ketenzorgprogramma wordt van te voren uitgelegd wat  de zorg en de daarbij controles inhoudt. In de praktijk blijkt dat niet alle patiënten trouw op de afspraken komen. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen  een no-show en een zorgweigeraar. No-show is  iemand die niet op de gemaakte afspraken komt.  Een  zorgweigeraar is  iemand die geen  (programmatische) zorg wil. Er wordt enige inspanning van de zorgverleners verwacht bij no –show patiënten:

No- show

Patiënt heeft een afspraak staan in de agenda:

Patiënt belt op tijd af wel als No-show invoeren in HIS/KIS en dan ook aanvinken en evt. gelijk een nieuwe afspraak plannen.

Patiënt komt niet op de afspraak en POH/asst maakt zo spoedig mogelijk een nieuwe afspraak.

Je belt de patiënt op om te vragen waarom hij/zij niet op de afspraak is verschenen:

Patiënt wil niet meer op controle komen

noteer dit duidelijk in journaal en maak een afspraak voor deze patiënt bij de HA om dit te bespreken.

Patiënt is het vergeten of andere reden en wil wel een nieuwe afspraak Zo spoedig mogelijk een nieuwe afspraak maken op spreekuur.

Patiënt komt 2e keer niet op het spreekuur:

Dit keer stuur je een brief met daarin de nieuwe afspraak op spreekuur POH.

Patiënt komt 3e keer niet op het spreekuur:

Wederom een brief met daar in de nieuwe afspraak op spreekuur POH.

Patiënt komt dan nog niet op afspraak:

Je stuurt de patiënt een laatste brief met wederom een afspraak maar nu niet voor spreekuur POH maar voor spreekuur HA.

HA kan met de patiënt de aard van de No shows bespreken en desgewenst behandeling beëindigen (met instemming van patiënt) of wederom de patiënt een afspraak meegeven voor controle bij de POH.

Het lokale samenwerkingsverband moet een keuze maken of de gegevens van deze laatste categorie meegenomen worden in de dataverzameling voor de indicatoren.

Medicamenteuze therapie

NHG stappenplan
In principe wordt er na drie maanden leefstijl therapie opnieuw het Hba1c bepaald. Wanneer die meer dan 5 gedaald is t.o.v. de vorige meting of het HbA1c is < 53, dan blijft leefstijl de aangewezen behandeling. Lukt dat niet dan start de medicamenteuze behandeling.

Beleid

Advies

Aanvulling

Start orale medicatie

Verhoog elke 2-4 wk onvoldoende resultaat. Naar volgende stap bij niet bereiken streef HbA1C/niet verdragen max. dosering

Stap 1: metformine

Start 1dd 500 mg.

Max dosering metformine:

eGFR 10-30: 1dd 500 mg

eGFR 30-50: 2dd 500 mg

eGFR >60    : 3dd1000 mg

eGFR < 10: contra-indicatie

Falen monotherapie metformine. Of contra-indicatie/niet verdagen metformine.

Stap 2: SU derivaat

gliclazide 30 mg 1 dd

max. 120 mg 1 dd

Falen MF en SU

Stap 3: middellang werkend insuline NPH

Tenzij:

Falen Metformine en SU en HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde

BMI <30:

DPP4 remmer: sitagliptine

Start 1dd 100 mg

eGFR 30-50: 1dd 50 mg

eGFR < 30   : 1dd 25 mg

BMI >30

DPP4  of GLP-1 (liraglutide)

Bij start van deze medicatie overleg met de kaderhuisarts.

Bij start DPP4 of GLP-1 : evaluatie na 6 maanden.

Stop DPP4 of GLP bij effect < 5 mmol/mol en over op middellang insuline NPH

Dan over op middellang werkend insuline

Falen middellang insuline

intensiveren

Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de DPP-4-remmer/GLP-1

       

Maak werkafspraken hoe de evaluatie na 6 maanden vorm te geven.


Bloedglucose verlagende medicatie

Medicament

Werking

Bijwerkingen

Contra-indicaties

Metformine

remt gluconeogenese in de lever en verbetert insulinegevoeligheid

-lichte daling van LDL-cholesterol en totale cholesterol

-verlaagt mogelijk de mortaliteit en macrovasculaire en diabetesgerelateerde morbiditeit

gastro-intestinale bijwerkingen, hoofdpijn, vermoeidheid, smaakstoornis

-melkzuuracidose (geen verhoogd risico bij rekening houden met contra-indicaties

- staken bij braken, diarree en/of dreigende dehydratie)

eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)

-ernstige leverfunctiestoornis

-hypoxie bij hart- en vaatziekten

-Slechte voedingstoestand

fors alcoholgebruik

SU derivaten (voorkeur gliclazide)

bevordert afgifte van insuline uit de bètacellen

mogelijk vermindering van microvasculaire complicaties

-gewichtstoename (ca. 2 kg)

-hypoglykemie -

-zelden: gastro-intestinale bijwerkingen, huiduitslag, leverfunctiestoornis, pancytopenie

- gliclazide: eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)

-ernstige leverfunctiestoornis

Insuline

-stimuleert opname van glucose door de cellen en verlaagt de afgifte van glucose door de lever

-bevordert de glycogeenvorming en vermindert de gluconeogenese

-bevordert eiwitsynthese, remt lipolyse

-gewichtstoename (ca. 0,5-3 kg, afhankelijk van schema en dosering)

-hypoglykemie -huidreacties bij de injectieplaats

-lipodystrofie

-initiële toename retinopathie

 

DPP-4-remmers

-stimuleert insulinesecretie en remt glucagonafgifte op glucose-afhankelijke basis

-gewichtstoename (ca 0,5-1,0 kg)

-mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro-intestinale bijwerkingen

- eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)

-ernstige leverfunctiestoornis

-ernstig hartfalen (saxagliptine)

-pancreatitis in voorgeschiedenis

-combinatie met ACE-remmer bij angio-oedeem in voorgeschiedenis

GLP-1-

-stimuleert insulinesecretie en remt glucagonafgifte op glucose-afhankelijke basis

-misselijkheid, braken, diarree

-huidreacties bij de injectieplaats

-mogelijk: toename galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, slapeloosheid, blwi

-zelden: darmobstructie,

-pancreascarcinoom

-terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis

-schilkliercarcinoom

-(diabetische) gastroparese

-ernstige nierfunctiestoornis eGFR < 10 ml/min/1,73 m2: liraglutide, dulaglutide; eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: lixisenatide, exenatide)

-ernstige leverfunctiestoornis

-ernstig hartfalen

Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers (SGLT-2-remmers, bijv. empagliflozine, canagliflozine

  • blokkeert terugresorptie van glucose uit de voorurine naar het bloed, waardoor meer glucose-excretie met de urine
  • genitale schimmelinfecties
  • mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) ketoacidose, nierfalen
  • zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie
  • nierfunctiestoornis (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)
  • ernstige leverfunctiestoornis
  • perifeer arterieel vaatlijden
  • amputatie in de voorgeschiedenis

Pioglitazon

  • verbetert insulinegevoeligheid door activatie van de kernreceptor peroxisomal proliferator activated gamma (PPAR-gamma)
  • verlaagt triglyceridenen vetzuurplasmawaarden
  • gewichtstoename (ca. 1-2 kg)
  • oedeem
  • mogelijk: verhoogd fractuurrisico, blaaskanker, hartfalen, pneumonie, bovensteluchtweginfecties
  • overgevoeligheidsreacties en anafylaxie, macula-oedeem, slapeloosheid
  • (verhoogd risico op) hartfalen
  • (vermoeden van) leveraandoeningen
  • terughoudendheid in combinatie met insuline (vooral bij ouderen)

Acarbose

  • vertraagt afbraak in de darm van di-, oligo- en polysacchariden tot monosacchariden.
  • gastro-intestinale klachten, m.n. flatulentie en diarree (minder bij titreren)
  • stijging leverenzymen en leverfunctiestoornissen
  • ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)
  • ernstige leverfunctiestoornis
  • (verhoogd risico op) darmobstructie
  • terughoudendheid bij darmziekten

Repaglinide

  • stimuleert afgifte van insuline door de bètacellen
  • werkingsduur gedurende de maaltijd
  • buikpijn, diarree, gewichtstoename (ca. 1-2 kg)
  • hypoglykemie
  • overgevoeligheidsreacties
  • ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/ min/1,73 m2)
  • ernstige leverfunctiestoornis

Wanneer men niet goed uitkomt met het stappenplan van het NHG zijn er een aantal reserve medicatie mogelijkheden. Advies is om dit niet standaard zelf voor te schrijven en advies in te winnen bij de kaderarts, mits beschikbaar of een consultatie bij een internist. 

Vergoeding medicatie
Juli 2018 worden  alle medicijnen in het NHG stappenplan  vergoed door de zorgverzekeraar. Wel met enkele voorwaarden. GLP-1 antagonist worden voorgoed na een eerste voorschrift van de huisarts/internist wanneer voldaan is aan de volgende voorwaarde:

Als toevoeging aan metformine en basaal insuline en een BMI≥ 30 kg/m2 bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een sulfonylureumderivaat) in een maximaal verdraagbare dosering.

Als toevoeging aan metformine en of SU derivaat  bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI≥ 35 kg/m2 bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥3 maanden behandeling. 

DPP4 remmer wordt niet vergoed als het als toevoeging aan alleen insuline wordt gegeven of in combinatie met een ander oraal middel dan metformine of su-derivaat. Dat geldt ook voor SGLT-2 remmers. Dat wordt ook niet vergoed als monotherapie

Insulinetherapie
Zie het document: schema zorgproces. Te vinden in de ZorgApp ZHN onder werkafspraken > interne geneeskunde.

Bloeddrukinstelling
T2DM is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Ook hierbij spelen leefstijl adviezen een belangrijke rol in het voorkomen. Gezonde voeding, niet te veel zout, stop roken, gewichtsverlies en bewegen. Een gewichtsreductie van 5-10% leidt al tot een lagere bloeddruk. patiënten met T2DM zijn gevoeliger voor natrium. Advies is om zoutinname te beperken tot 6 gram per dag. Een handige tool hiervoor is: www.nierstichting.nl/zoutmeter. Alcohol advies 0-1 glas per dag.

Behandeling cardiovasculair risico : hypertensie

CVRM risico via NHG standaard CVRM plus 15 levensjaar erbij.

STREEFWAARDEN:

  • Syst RR < 140 mmHg
  • Bij DM en microvasculaire schade <130 mmHg (mits het verdragen wordt)
  • 80+ syst RR <160
  • Elke 10 mmHg daling syst RR geeft significante daling van de mortaliteit en morbiditeit.1

Beleid

Advies

Aanvulling

Life style

Geen NSAID, drop, beperkt zout, alcohol.

Medicamenteus

Stap 1a

ACE remmer

Enalapril

Lisinopril

perindopril

Uit onderzoek diabetes patienten is voorkeur keuze antihypertensiva  mbt reductie mortaliteit:2

  1. ACE remmer + calciumantagonist
  2. ACE  remmer + diureticum
  3. ACE monotherapie
  •  calciumantagonisten monotherapie
  • Angiotensine II remmers monotherapie

Controleren eGFR, kalium na 2 weken. Bijwerking kriebelhoest , vaak na maanden.

Stap 1b ( bij intolerantie ACE)

AT II

Losartan

candesartan

Stap 2a

Thiazidediureticum toevoegen

hydrochloorthiazide

Let op hypokaliemie ( controle K/eGFR 1-2 mnd)

Stap 2b

Of calciumantagonist toevoegen

amlodipine

Bijwerking : oedeem, flushes, oedeem , hartkloppingen

Stap 3

Toevoegen derde middel ( afhankelijk stap 2)

Stap 4

Op titreren streefwaarden/ verdragen

Stap 5

>6 mnd Therapieresistentie

Evt verwijzen internist/ 24 uurs RR meting

Beta blokkers

In bepaalde situaties wel geven in combinatie of als monotherapie

Metoprolol

Bisoprolol

Kan hypoglycemische klachten maskeren. Selectieve beta blokker minder dan niet-selectieve.


Cholesterol
De indicatie voor medicamenteuze behandeling van cholesterol hangt af van de combinatie van risicofactoren op cardiovasculaire aandoeningen. Patiënten met T2DM ouder dan 55 jaar komen allemaal in aanmerking voor statine behandeling als het ldl- cholesterol niet voldoet aan de streefwaarde. De streefwaarden is een ldl van 2.5 mmol/l. En bij manifeste hartvaatziekte 1.8 mmol/l. 

Behandeling cardiovasculair risico : hypercholesterolemie

Bepaal indicatie voor statine met NHG CVRM standaard plus 15 levensjaar.

Overweeg sterk behandeling bij : slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire schade, HVZ in familie, verminderde nierfunctie, overgewicht en geen beweging

STREEFWAARDEN

  • LDL < 2.5
  • Bij manifeste HZV LDL < 1.8  (als mogelijk)
  • Bij falen behalen streefwaarden: Daling van 30-40% van het LDL is een alternatief doel.

Beleid

Advies

Aanvulling

Stap 1

Simvastatine 40 mg

(lager indien geringe ldl verhoging)

Stap 2

Bij niet halen streefwaarden

Rosuvastatine 10 mg

Atorvastatine 20 mg

Stap 3

Verhoging atorvastatine  tot max. 1dd 80 mg of rosuvastatine tot max 1dd 40 mg

 

Omdat de combinatie met andere lipiden verlagende middelen geen aangetoonde meerwaarde heeft voor het verlagen van de incidentie van hartvaatziekte wordt het gebruik daarvan ( ezetimibe, fibraten, nicotinezuur) niet aangeraden.  Bij aanwijzingen voor familiaire hypercholesterolemie is overleg met een internist gewenst.


Nierschade
Chronische schade is vaak een complicatie van T2DM en hypertensie. Het is op zichzelf een risicofactor op het verkrijgen van hart- en vaatziekte en op eindstadium nierfalen. Het is belangrijk nierschade op te sporen en te classificeren. Zie NHG-standaard Chronische nierschade.

De classificatie wordt gedaan aan de hand van de eGFR in combinatie met de mate van albuminurie.  Er wordt geen leeftijdscriterium meer gehanteerd. Voor het bepalen van  albuminurie wordt de albumine-creatinine ratio gebruikt.

Stadiering CNS met daaraan gekopppeld risicoschatting HVZ en progressie nierschade

stadium

beschrijving

A1 normaal < 3

A2 matig verhoogd

3-30

A3 ernstig verhoogd

> 30

G1

Normaal hoog

≥90

G2

Mild afgenomen

60-89

G3a

Mild matig afgenomen

45-59

G3b

Matig ernsitg afgenomen

30-44

G4

Ernstig afgenomen

15-29

G5

nierfalen

<15

 

Leefstijladviezen
Leefstijl adviezen gelden ook voor CNS.

Albuminurie
ACE remmers/ AT II zijn bewezen effectief bij het verminderen van progressie van albuminurie en eindstadium nierfalen. patiënten zonder hypertensie met albuminurie en met een levensverwachting langer dan tien jaar worden behandeld met een ACE-remmer/AT-II. Medicatie kan worden opgehoogd tot een verdraagbare dosering. Indien er duizeligheidsklachten ontstaan moet er worden geminderd. Het gelijktijdig gebruik van ACE en AT II wordt afgeraden vanwege een correlatie met een verhoogde mortaliteit.

Medicatiebewaking
Voor goede medicatiebewaking  wordt bij een herhaald verminderde nierfunctie ( eGFR < 60 )  in het HIS: probleem nierinsufficiëntie aangemaakt met ICPC U99.01 en contra-indicatie C33. Dit ook doorgeven aan de apotheek.

Dehydratie voorkomen
Dehydratie kan acute nierschade geven bij patiënten met CNS . Instrueer patiënten  met CNS die metformine, ACE/AT-II remmers, lisdiuretica, NSAID of SGLT-2 gebruiken bij tekenen van koorts, braken of diarree contact op te nemen met de huisartsenpraktijk. Overweeg o.b.v. het klinische beeld om deze medicatie tijdelijk te stoppen. Een folder van de nierstichting die hierbij helpen. 

Verwijscriteria binnen de eerste lijn

Algemene verwijsinformatie

Algemeen

Naam en AGB-code huisarts en POH:

NAW patiënt:

Reden verwijzing:

Medicatie:

Comorbiditeit:

Nierfunctie:

Glucosewaarden:

HbA1c:

Cholesterolwaarden:

Gewicht, BMI:

Verwijscriteria en aanvullende verwijsinformatie per betrokken zorgverlener

Naar

Verwijscriteria

Extra

Diëtiste

Na het stellen van de diagnose T2DM

Indien patiënt overgaat op insuline

Indien individueel toegespitste voedingsadviezen nodig zijn:

  • bij overgewicht/ondergewicht/ongewenste gewichtsverandering
  • bij insulineresistentie
  • bij relevante wijziging van medicatie
  • bij niet-optimaal effect van zelfcontrole en/of niet optimale diabetesregulatie
  • bij verandering van leef- en/of werkomstandigheden
  • bij (mogelijke) eetproblematiek
  • bij maag-darmproblematiek
  • bij complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is (zoals nierinsufficiëntie)
  • bij zwangerschaps(wens)

Roken

Alcoholgebruik

Bereidheid tot gedragsverandering

Naar

Verwijscriteria

Extra

Fysiotherapeut

Regionaal is afgesproken dat als de diagnose gesteld is de patiënt altijd een eenmalig consult fysiotherapie wordt aangeboden voor een analyse gezond bewegen. De patiënt komt in aanmerking voor beweeginterventie indien de patiënt niet voldoet aan de NNGB (Nederlandse Norm Gezond Bewegen) en niet in staat is dit zelfstandig te bereiken. 

Beweeginterventie valt ook te overwegen bij

DM2 patiënten met polyfarmacie (vijf of meer chronische medicijnen) of, meer dan twee diabetes complicaties zonder contraïndicatie voor bewegen.

Roken

Alcoholgebruik

Bereidheid tot gedragsverandering

Naar

Verwijscriteria

Extra

Apotheek

Behandeling met medicijnen

Vragen over bijwerkingen

Wijziging contra-indicaties

Wijziging in medicatie

Verslechtering nierfunctie tot creatinineklaring onder 60 ml/min

Afwijkende glucosespiegel en/of bloeddruk

Optioneel uitleg hulpmiddelen

Relevante Labwaarden

kaliumspiegel

eGFR

labiele metabole instelling, dwz wisselende bloedsuikerspiegels

Naar

Verwijscriteria

Extra

Podotherapeut

Volgens zorgprofielen

Naar

Verwijscriteria

Extra

Fundusfoto/oogarts

Fundusscreening volgens richtlijn

Bij afwijkingen verwijzing naar oogarts

Naar

Verwijscriteria

Extra

Kaderarts

Consultatieteam

(mits beschikbaar in zorggroep)

Consultatie over:

  • Twijfel over de diagnostiek (LADA, MODY)
  • Moeizame glycemische instelling
  • Cardiovasculaire risicofactoren
  • Therapieresistente hypertensie
  • Therapieresistente dislipidemie
  • Chronische nierschade, toename (micro)albuminurie
  • Voorafgaand aan verwijzing internist
  • Overweging voorschrijven medicatie buiten de standaard om.

Ideaal via KIS.

Heldere vraagstelling

Relevante labwaarden

Glucosedagcurven

Geen spoedeisende vragen.

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Suzanne Bakker, kaderhuisarts diabetes. 

Versie: december 2018

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen

  • NHG standaard diabetes mellitus 2018
  • NHG standaard Chronische Nierschade 2018
  • Richtlijn screening diabetische retinopathie 2017
  • Protocollaire diabeteszorg Editie 2018/2019 Langerhans
  • EADV richtlijn.