Werkprotocol hart- en vaatziekten apotheker

Doelgroep, eisen aan de apotheker en doelen

Doelgroep

De huisarts verwijst een patiënt met hart- en vaatziekte of een cardiovasculair risico naar een apotheker in de volgende situaties:

  • Polyfarmacie (≥ 5 soorten medicatie).
  • Bij problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts of POH, zoals therapietrouw en problemen met de inname.
  • Als een weekdoseersysteem wenselijk is omdat patiënt niet meer goed in staat is zelf de medicatie juist in te nemen, of omdat dit gewenst is omdat de thuiszorg de medicatie uitreikt aan de patiënt.
  • Indien een patiënt in aanmerking komt voor de herhaalservice waarbij alle medicatie gesynchroniseerd wordt om therapietrouw te bevorderen.

Eisen aan de apotheker voor goede farmaceutische zorg bij CVRM

Een beherend apotheker staat per definitie geregistreerd als openbare apotheker en is daarmee verplicht om nascholing te volgen. Indien een tweede apotheker in dienst is, dient deze ook nascholingen te volgen om de kennis actueel te houden. Bovendien moet de apotheker op de hoogte zijn van de actuele richtlijnen omtrent de farmacotherapie bij farmaceutische zorg bij CVRM, hartfalen en atriumfibrilleren.

Een farmaceutische consulente in dienst van de apotheek zou ook een en ander kunnen oppakken in het zorgprogramma Hart- en vaatziekten. De apotheker dient de consulente de mogelijkheid te bieden om nascholing te doen in CVRM, hartfalen en atriumfibrilleren en de behandeling hiervan. De apotheker is altijd eindverantwoordelijk.


Doelen van de farmaceutische zorg bij (een verhoogde kans op) Hart- en vaatziekten

De algemene hoofddoelen van de behandeling en controles bij een (verhoogde kans op) hart- en vaatziekten zijn:

  • Het reduceren van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten in de apotheek
  • Het verminderen van klachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Werkwijze farmacotherapeutische behandeling (algemeen)

De apotheker draagt bij aan preventie, vroege opsporing en een veilig en effectief geneesmiddelengebruik. Zowel de initiële als de chronische behandelfase omvat meerdere stappen, zoals het beoordelen van de farmacotherapie conform standaarden, medicatiebewaking, genees- en hulpmiddelen gereedmaken voor afleveren, ter handstellen en patiëntbegeleiding. De stappen zijn hieronder uitgewerkt. Daarnaast lost de apotheker alle overige zorgvragen van een patiënt met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten situationeel op. 

Behandelovereenkomst
Tijdens een intakegesprek met patiënten die zich in de apotheek komen inschrijven, of bij het moment van de uitgifte van het eerste geneesmiddel voor (de preventie van) hart- en vaatziekten, krijgen patiënten uitleg over het zorgaanbod van de apotheek voor mensen met (risico op) hart- en vaatziekten. Deze uitleg wordt ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. De apotheker overlegt met de patiënt over de individueel benodigde en gewenste zorg en legt de overeengekomen zorg vast in het patiëntendossier en – indien aanwezig en gewenst- in het individueel zorgplan. Afhankelijk van de behoefte van de patiënt wordt – gevraagd en ongevraagd- bij latere zorgmomenten teruggekomen op het zorgaanbod.

Patiëntendossier
Als het voor de te verlenen zorg noodzakelijk is, zorgt de apotheker er voor de beschikking te hebben over de volgende gegevens, waarvan in het samenwerkingsverband is vastgesteld dat ze van belang zijn voor alle bij een patiënt met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten betrokken behandelaars:

  • Algemene gegevens met betrekking tot de deze behandeling: wie zijn de behandelaren, welke controles vinden plaats (jaarcontrole, zelfcontrole), wat zijn de persoonlijke behandeldoelen in het individuele zorgplan en is de patiënt in het bezit van een bloeddrukmeter.
  • Medische gegevens met betrekking tot (preventie van) een HVZ: maand en jaar waarin de diagnose gesteld is, aard van de HVZ (zoals CVA, MI, trombose, aneurysma), aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten, zoals roken en alcoholgebruik
  • Ziekenhuisopnames of accidenten die gerelateerd zijn aan medicatie in het kader van met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten (zoals gastro intestinale bloedingen) 
  • Gegevens voor monitoring van de behandeldoelen: bloeddruk, hartfrequentie, BMI, nierfunctie, natrium en kalium, bloedglucose- en lipidenwaarden.
  • Gegevens voor de begeleiding van zelfmanagement: inzicht in veilig gebruik van medicatie, therapietrouw, deelname aan een vastenperiode. 
  • Vastlegging van contactmomenten in de apotheek en de daarbij verleende zorg.
  • Inzicht in deze gegevens ten behoeve van de farmacotherapeutische behandeling is toegestaan op basis van de WGBO [2].

Algemene behandeling
De algemene behandeling bestaat uit de CVRM-gerelateerde zorghandelingen die voor alle CVRM-patiënten worden uitgevoerd. Een hoofdtaak van de apotheker hierin is het terhandstellen van geneesmiddelen (het controleren van de therapie, de medicatiebewaking, het voor uitgifte gereed maken, het uitgeven en het begeleiden van de patiënt). Ook het afleveren van hulpmiddelen en de bijbehorende begeleiding en continue zorg vallen onder de algemene behandeling, indien dit is afgesproken met de overige ketenzorgpartners.

Beoordeling behandelstappen bij met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten
De apotheker beoordeelt of het geneesmiddelgebruik volgens de landelijke richtlijnen en/of lokale afspraken wordt ingezet, of dat op valide gronden wordt afgeweken.

  • Beoordeling keuze medicamenteuze therapie
  • Medicatiebewaking
  • Interacties
  • Aandoeningen en condities, zoals nier- en leverfunctiestoornissen en kinderwens
  • Gebruik andere (genees)middelen/polyfarmacie.

Werkwijze farmacotherapeutische behandeling (patiƫntenbegeleiding)

Eerste uitgifte bloeddrukverlagende, lipidenverlagende en antistollingsmedicijnen
De eerste uitgifte van geneesmiddelen wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn ‘Farmaceutisch consult’. De apotheker gaat na welke kennis de patiënt al bij andere zorgverleners of uit informatiebronnen heeft opgedaan. Ook kan bij de eerste uitgifte aandacht worden besteed aan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling, maar veelal zal de tweede uitgifte daarvoor een geschikter moment zijn. 
De volgende aspecten komen bij de eerste uitgifte aan bod:

  • Uitleg over de behandeling: het ziektebeeld en de invloed van medicatie daarop (werking)
  • Wat de behandeldoelen zijn, op lange en korte termijn
  • Duur/chroniciteit van de therapie (en uitleg 15-dagenregeling)
  • Verschil start- en onderhoudsdoseringen 
  • Het nut van eventuele combinaties van verschillende middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep/-klasse/ATC groep
  • Wanneer en hoe het effect van de medicijnen geëvalueerd kan worden en wat de patiënt zelf merkt van de werking (zie tabel 8,9 en10 KNMP richtlijn CVRM)
  • Wat de belangrijkste bijwerkingen zijn en in welke gevallen de patiënt contact op dient te nemen met de arts
  • Inname-/toedienadviezen, waarschuwingen/bijzonderheden, vervoer en bewaren en het inpassen van het medicatiegebruik in het dagelijks leven van de patiënt (zie tabel 8,9 KNMP richtlijn CVRM)
  • Belang en effect van leefstijlaanpassing op verminderen van het risico op hart- en vaatziekten.

De apotheker informeert aan het eind van het gesprek de patiënt over het belang en de gang van zaken bij het tweede uitgiftegesprek en motiveert de patiënt om zelf de medicatie voor tweede uitgifte op te halen. In overleg met de patiënt spreekt de apotheker af welke informatie bij vervolguitgiften (hernieuwde) aandacht krijgt.

Patiëntbegeleiding bij tweede uitgifte
De tweede uitgifte is een belangrijk moment in het farmaceutisch zorgproces om de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling te bespreken. De patiënt heeft het geneesmiddel gebruikt en kan deze ervaring delen en bespreken met de apotheker.
Een tweede uitgifte vindt in de regel twee weken na een eerste uitgifte plaats. Het tweede-uitgiftegesprek wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn ‘Farmaceutisch consult’. 
Tijdens de tweede uitgifte komen de volgende aspecten aan bod:

  • De aandachtspunten uit het eerste uitgifte gesprek, die niet aan de orde zijn gekomen of die hernieuwde aandacht verdienen, zoals afgesproken met de patiënt
  • Ervaren effectiviteit door de patiënt
  • Optreden van bijwerkingen, waarbij apotheker uitleg kan geven of deze van voorbijgaande aard – kunnen- zijn, wat de patiënt zelf kan doen om de bijwerkingen te verminderen en wanneer contact opgenomen moet worden met de voorschrijver
  • Dosering en innametijden, inclusief navraag naar wijzigingen in de dosering
  • Twijfels over de therapie, gebruiks(on)gemak en inpassing in dagelijks leven. Met de patiënt wordt besproken of hierdoor belemmeringen voor goed gebruik zijn ontstaan
  • Indien van toepassing wordt het belang en effect van voeding, beweging en/of stoppen met roken (nogmaals) besproken
  • Belang van griepvaccinatie
  • Het actualiseren van medicatiestatus in overleg met patiënt en het vervolgens verstrekken van een actueel medicatieoverzicht
  • Voorraadbeheer: synchronisatie van de actuele chronisch medicatie en eventueel aanbieden herhaalservice
  • De patiënt informeren over de lokale afspraken binnen de ketenzorg van hart- en vaatziekten en welke zorg van de apotheker mag worden verwacht
  • De patiënt attenderen op het bestaan van patiëntenorganisaties en zorgstandaarden.

De apotheker maakt aan het einde van het tweede uitgiftegesprek samen met de patiënt afspraken over vervolgbegeleiding en biedt de patiënt een overzicht van de afspraken aan.

Werkwijze farmacotherapeutische behandeling (continue zorg)

Na de instelfase, waarin de eerste en tweede uitgifte plaatsvinden, volgt de chronische behandelfase. De apotheker volgt en begeleidt in deze fase de patiënt en beoordeelt of sprake is van goed gebruik van de geneesmiddelen. Hij begeleidt de patiënt in samenwerking met andere zorgverleners bij het behalen van de persoonlijke behandeldoelstellingen in het ‘individuele zorgplan’ en gaat na of aanpassing van de farmacotherapie noodzakelijk is.

De apotheker gaat in de chronische behandelfase na:

  • Of er belemmeringen bij de patiënt bestaan die goed gebruik van de geneesmiddelen in de weg staan. Er kunnen allerlei redenen zijn waardoor een patiënt zijn medicatie niet of niet goed gebruikt. Redenen kunnen bijvoorbeeld zijn:
    • Gebrek aan inzicht in en kennis over (de preventie van) hart- en vaatziekten en het nut van medicatie (zoals bijv. antihypertensiva, cholesterolverlagers en antithrombotica) of van controles van de bloeddruk, cholesterol, natrium, kalium en nierfunctie. Ook de –cultureel bepaalde - visie op ziekte in het algemeen speelt hierbij een rol 
    • Ervaring met of angst voor bijwerkingen zoals spierpijn bij statines. Vermindering van bijwerkingen is vaak mogelijk door dosisaanpassingen en/of innamenadviezen
    • Gebrek aan overzicht of routine van geneesmiddelinname, vooral bij gebruik van meerdere verschillende geneesmiddelen naast elkaar. De apotheker kan hulp aanbieden in de vorm van geïndividualiseerde distributievormen, synchronisatie en/of vaker contact
      Bij aanwezigheid van belemmeringen probeert de apotheker in samenspraak met de patiënt en eventueel andere zorgverleners een passende oplossing, zoals bijvoorbeeld een weekdoseersysteem, te vinden om goed gebruik van medicatie te bevorderen.
  • Of de behandelprocedure goed verloopt. Als geen jaarlijkse (laboratorium)controle door een arts of praktijkondersteuner heeft plaatsgevonden en de gegevens voor beoordeling van de farmacotherapie ontbreken, wordt er, afhankelijk van de lokale afspraken, verwezen naar of contact opgenomen met de betreffende zorgverlener.
  • Of de voorgeschreven farmacotherapie (nog) veilig en effectief is. De apotheker beoordeelt de farmacotherapie bij CVRM conform Beoordeling behandelstappen bij CVRM (KNMP richtlijn CVRM) en – bij comorbiditeit, zoals diabetes - andere relevante richtlijnen. Hij gaat na of eerste-keuze-middelen waar mogelijk worden toegepast en of deze adequaat worden gebruikt, en of (preventieve) medicatie ontbreekt. De persoonlijke doelstellingen zijn hierbij leidend.

Om deze zorg te kunnen verlenen, zorgt de apotheker dat hij beschikt over relevante en actuele probleemlijsten, onderzoekswaarden en medicatiegegevens (zie ook paragraaf 3.2 patiëntendossier, KNMP-richtlijn CVRM), en dat hij op de hoogte is van de ervaringen, zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt. Over eventuele aanpassing van de farmacotherapie wordt overlegd met de behandelend arts en de patiënt. De invulling van de zorg in deze chronische behandelfase is sterk afhankelijk van de behoefte van de patiënt; de apotheker is zich hierbij bewust van de specifieke aandachtspunten voor specifieke patiëntgroepen zoals ouderen en allochtonen.
Extra aandacht en intercollegiaal overleg is gewenst bij behandeling met NOAC’s en dubbele en drievoudige antistlollingstherapie.

Continue zorg door de apotheker komt op verschillende momenten in de chronische behandelfase aan bod.
Aanleiding hiervoor kan zijn:

  • Vervolguitgifte van een geneesmiddel (uitgevoerd volgens de KNMP-richtlijn 'Farmaceutisch consult'). Bij een vervolguitgifte vraagt de apotheker na of de patiënt last heeft van bijwerkingen, of hij problemen ondervindt bij het gebruik van de medicatie en of er nog punten zijn die de patiënt wil bespreken. Er wordt actief nagegaan of er nog wijzigingen zijn, op initiatief van de behandelaar of van de patiënt, wat betreft de dosering en de medicatie.
     
  • Medicatiebeoordeling: jaarlijks wordt het geneesmiddelgebruik van de patiënt met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten geëvalueerd. Bij complexe patiënten voert de apotheker een medicatiebeoordeling uit conform de KNMP-richtlijn ‘Medicatiebeoordeling’ en de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie’. Welke patiënten hiervoor in aanmerking komen wordt vastgesteld op basis van die richtlijnen en lokale afspraken met andere zorgverleners. Daarbij wordt rekening gehouden met morbiditeit- en mortaliteitsverhogende risicofactoren, aanwezigheid van comorbiditeit, leeftijd, het aantal geneesmiddelen dat in gebruik is en de mate waarin de patiënt stabiel is ingesteld. De medicatiebeoordeling wordt bij voorkeur gesynchroniseerd met de jaarlijkse controle door de huisartspraktijk.
     
  • Periodieke screening: een jaarlijkse beoordeling volstaat veelal niet om voortijdig stoppen van medicatiegebruik of anderszins afwijkend gebruik van geneesmiddelen te signaleren. Daarom is ook een periodieke screening – bij voorkeur maandelijks of per kwartaal - van de medicatiehistorie van patiënten met (een verhoogde kans op) hart- en vaatziekten van belang. Deze geeft de apotheker de mogelijkheid contact op te nemen met de mensen die mogelijk onterecht gestopt zijn met de farmacotherapie en/of de medicatie niet goed gebruiken om hen daarin te begeleiden. Periodieke screening kan ook gebruikt worden om niet-optimale behandeling op te sporen, zoals het ontbreken van preventieve of comedicatie of het zonder reden ontbreken van eerste-keuze-middelen. Deze prescriptieterugkoppeling op patiëntniveau wordt met de behandelende arts besproken, bijvoorbeeld in FTO-verband.
     
  • Op initiatief van de patiënt of mantelzorger, die de apotheker benadert met een vraag.
  • Op initiatief van een andere zorgverlener, die de apotheker benadert met een vraag.
  • Op initiatief van de apotheker zelf, bij een vermoeden van suboptimale farmaceutische zorg.
     

Voorlichting, informatie en educatie

In hoofdstuk 5.1 van de KNMP richtlijn CVRM staat een uitgebreide beschrijving over de voorlichting, informatie en educatie die gegeven wordt door de apotheek. Samengevat geeft de apotheek voorlichting tijdens het eerste en tweede uitgifte gesprek, intake van de baxter (weekdoseersysteem) en mutaties in geneesmiddelengebruik. Bovendien wordt informatie verstrekt over relevante interacties of contra-indicaties met medicatie op recept of bij zelfzorg geneesmiddelen.

KNMP richtlijn CVRM Hoofdstuk 5.1 Voorlichting en adviezen
5.1.1 Intercurrente ziekten 
5.1.2 Zelfzorggeneesmiddelen 
5.1.3 Leefstijl
5.1.4 Vasten
5.1.5 Op reis 
5.1.6 Contactlenzen 
5.1.7 Sportbeoefening
5.1.8 Verkeersdeelname 
5.1.9 Begeleiding bloeddrukmeting 
5.2    Situationele behandeling niet CVRM-gerelateerd 
 

Criteria overleg en terugverwijzing

Criteria overleg

De apotheker verwijst naar de huisarts: 

  • Indien de patiënt bepaalde bijwerkingen van de geneesmiddelen ervaart die niet opgelost kunnen worden door de apotheek en mogelijk iets anders voorgeschreven dient te worden.
  • Na het medicatiebeoordelingsgesprek of periodieke screening, indien er problemen zijn die niet door de apotheek opgelost kunnen worden.

Terugrapportages naar de verwijzer
Terugrapportage geschiedt naar de verwijzer (huisarts/POH). In welke vorm dit is, kan lokaal nader uitgewerkt worden.

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Huug van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten.  

Versie: september 2018.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Bronnen

  • Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (concept februari 2013)
  • Multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012
  • NHG Standaarden CVRM (januari 2012)
  • KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (juni 2013) 
  • KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013)
  • KNMP Richtlijn 'Geindividualiseerde distributievormen' (september 2013)
  • Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013)
  • Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012)
  • Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
  • HARM Wrestling rapport 2009

Voor meer referenties zie KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013)