Werkprotocol hartfalen huisarts en praktijkondersteuner

Eisen huisartsenpraktijken en doel van de behandeling

De huisartsenpraktijk: 

  1. Voldoet aan de eisen aan de huisartspraktijk voor goed CVRM (zie bijlage 1)
  2. Verleent hartfalenzorg volgens de NHG-standaard M51 Hartfalen
  3. Volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot diagnostiek, verwijzing en consultatie en afspraken t.a.v. de controles
  4. Heeft een huisarts die de regionale nascholing chronisch hartfalen heeft gevolgd 
  5. Werkt met generalistische POH die geschoold is op het gebied van hartfalenzorg
  6. Zorgt er voor dat hartfalenpatiënten die door de cardioloog terugverwezen zijn door de POH gezien kunnen worden 
  7. Maakt een indeling van patiënten met chronisch hartfalen in NYHA-klassen
  8. Draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose Chronisch Hartfalen aan apotheek 


Doelen van de diagnostiek en behandeling zijn:

  • Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen.
  • De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk.
  • Organiseren van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn, zodat adequaat opgetreden kan worden bij (acute) verslechtering met de juiste zorg op de juiste plaats. 
  • Het leveren van goede palliatieve zorg bij patiënten met palliatief hartfalen.

Werkwijze van de diagnostiek

Diagnostiek

Identificatie screening op hartfalen

  • Moeheid of dyspnoe bij inspanning, orthopnoe, nycturie en/of oedeem (vooral bij oudere patiënten en/of patiënten met een hartinfarct of andere hartziekte in de voorgeschiedenis)

Onderzoek

  • Lichamelijk onderzoek: algemeen (voedingstoestand, gewicht), pols (frequentie, ritme), bloeddruk, stuwing (CVD, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, pleuravocht), ademfrequentie, hart (ictus, derde harttoon, souffles)
  • Laboratoriumonderzoek: (NT-pro)BNP, Hb, glucose, Na/K, creatinine(-klaring) en TSH en op indicatie: CRP, leuko diff, ALAT, ASAT, gamma-GT en lipidenprofiel. 
  • ECG
  • Overweeg X-thorax bij normaal ECG en normaal (NT-pro)BNP ter analyse andere oorzaak

Evaluatie
Waarschijnlijkheidsdiagnose ‘Chronisch Hartfalen’ door de huisarts op basis van:

  • Anamnese en lichamelijk onderzoek
  • NT-proBNP: ≥125 pg/l of BNP ≥35 pg/ml: mogelijk hartfalen 
    (NB: andere redenen voor verhoogd (NT-pro)BNP: longembolie, nierinsufficiëntie, sepsis, ernstige COPD, acuut coronair syndroom en ritmestoornis) 
  • Afwijkend ECG
    NT-proBNP < 125 ng/l en een normaal ECG maken chronisch hartfalen erg onwaarschijnlijk
    (zie algoritme hieronder)!
    NB: voornaamste differentiaal diagnose: COPD (eventueel spirometrie).

Beleid:

  • Bij verdenking hartfalen verwijzing naar cardioloog voor vaststellen diagnose (met o.a. echo). 
    (Bij zeer fragiele ouderen, waarbij ziekenhuisbezoek te belastend is, kan de huisarts de diagnose hartfalen zelf stellen, eventueel na telefonisch overleg met cardioloog. Zie verder: 1.3.4) 
  • Cardioloog bevestigt diagnose al of niet, stelt behandeling in of past behandeling zo nodig aan en coördineert op indicatie traject naar derde lijn.

Terugverwijzing naar huisarts
Tenzij blijvende controle door de cardioloog geïndiceerd is, volgt bij chronisch hartfalen terugverwijzing naar huisarts indien er sprake is van een:

  • Stabiele patiënt met volledig herstel van de linkerventrikelfunctie zonder actief cardiaal lijden (zie Zorgprogramma CVRM; secundaire preventie)
  • Stabiele patiënt met niet-volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder cardiale co-morbiditeit (zie 1.3.3) 
  • Patiënt met terminaal hartfalen, waarbij in principe geen ziekenhuisopname meer plaatsvindt (zie 1.3.5).

Werkwijze controles

Schakelconsult
Na terugverwijzing door de cardioloog ziet de huisarts de patiënt tijdens een schakelconsult.
Huisarts geeft informatie over hartfalen en de procedure bij de controles door de praktijkondersteuner.

Bij Palliatief Hartfalen vindt uitgebreidere uitleg plaats over de situatie en prognose van de patiënt (zie verder 1.3.5).

Huisarts deelt patiënt in één van de vier groepen in: 

  • NYHA klasse I (geen klachten bij normale activiteiten)
  • NYHA klasse II (klachten bij normale activiteiten)
  • NYHA klasse III (klachten bij minder dan normale activiteiten)
  • NHYA klasse IV (klachten bij elke inspanning of in rust)

Registratie in HIS na terugverwijzing:

  • Aanmaken nieuwe episode/probleem “hartfalen” (ICPC K77) met vermelding HF-REF (systolisch hartfalen) en/of HF-PEF (diastolisch hartfalen)
  • Aanmaken contra-indicatie “Hartfalen”
  • Huisarts als hoofdbehandelaar 

Controles stabiele hartfalenpatiënt

Eerste consult POH

Anamnese: 

  • Voorgeschiedenis en co-morbiditeit, hart- en vaatziekten in familie
  • Kortademigheid, oedeem
  • Therapietrouw
  • Roken, alcohol, lichaamsbeweging, eetgedrag
  • Woonomstandigheden
  • Mantelzorg, wijkverpleging
  • Psychische problemen
  • Wensen patiënt

Lichamelijk onderzoek:

  • Lengte, gewicht, BMI
  • Bloeddruk, pols (ritme, frequentie)
  • Aanwezigheid oedeem

Aanvullend onderzoek alleen op indicatie:

  • Lab: Hb, Na, K, creatinine(-klaring), glucose nuchter, lipidenspectrum, TSH en (NT-pro)BNP
  • ECG in overleg met huisarts

Uitleg ziektebeeld en maken individueel zorgplan met adviezen en controles

Adviezen:

  • Regelmatig wegen (min. 2x/per week); optimaal gewicht (BMI <25)
  • Natriumbeperking (verwijzing diëtist)
  • Vermijden overbelasting met vocht: 1,5-2 liter vocht per dag (verwijzing diëtist)
  • Instructie wanneer contact op te nemen bij tekenen van verslechtering
  • Zo nodig extra diuretica
  • Voorlichting voor mantelzorgers
  • Voldoende beweging eventueel met beweegprogramma (verwijzing naar fysiotherapeut)
  • Stoppen met roken (zie ook bijlage 7) 

Vervolgconsulten elke drie maanden bij POH (of minder frequent indien verantwoord)
(zo mogelijk combineren met controles CVRM, diabetes en/of COPD):

Algemeen:
Anamnese, lichamelijk onderzoek en adviezen: zie boven.
Jaarlijks aanvullend onderzoek: Na, K, creatinine(-klaring), glucose nuchter, Hb en (op indicatie) ECG.
Jaarlijks griepvaccinatie.

Patiënt neemt (laagdrempelig!) contact op met POH bij de volgende tekenen van verslechtering

  • Gewichtstoename >2 kg binnen 3 dagen
  • Toename oedeem
  • Toename dyspnoe
  • Plotseling verminderde inspanningstolerantie
  • Toename orthopnoe en nycturie
  • Hartkloppingen
  • Duizeligheid

Overleg POH met huisarts na elke controle met als aandachtspunten:

  • Verslechtering in klasse
  • Toename oedeem, dyspnoe, orthopnoe of nycturie
  • Plotseling verminderde inspanningstolerantie
  • Hartkloppingen
  • Duizeligheid
  • Therapieontrouw 
  • Irregulaire pols (nieuw)
  • Bij herhaling stijging of daling van systolische bloeddruk >20 mmHgGewichtstoename >2 kg binnen 2 weken 
  • Afwijkende lab-uitslagen

Tevens kan de POH contact opnemen met de verpleegkundig specialist hartfalen in de tweede lijn voor inhoudsdeskundige ondersteuning.

Verwijzing naar / overleg met cardioloog door huisarts:

  • Abrupte verslechtering
  • Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium/ritmestoornis)
  • Angineuze klachten (indien niet door huisarts te behandelen)
  • Nieuwe ECG-afwijkingen (indien niet door huisarts te behandelen)
  • Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie.
     

Bijzondere groepen

Controles zeer fragiele oudere hartfalenpatiënt
Eerste consult POH: zie 1.3.3
Bij opstellen individueel zorgplan terughoudendheid met aanvullend onderzoek. 
Nadruk op voorkomen opnames en ziektelast. 

Vervolgconsulten POH: zie 1.3.3. Frequentie volgens individueel zorgplan (zo mogelijk combineren met controles CVRM, diabetes en/of COPD).
Terughoudendheid met verwijzing naar cardioloog.

Begeleiding patiënt bij Palliatief Hartfalen 
In het schakelconsult bespreekt de huisarts met de patiënt (eventueel in aanwezigheid van de POH):

  • dat er in principe geen ziekenhuisopname meer plaatsvindt 
  • dat de regie van de behandeling in goed overleg met de cardioloog wordt overgenomen door de huisarts
  • het individuele zorgplan met als aandachtspunten:
    • folder “Wensen voor het leven in de laatste fase” 
    • bespreken en vastleggen wensen levenseinde (reanimatie, palliatieve sedatie, euthanasie, existentiële vragen)
    • actueel medicatieoverzicht/noodmedicatie
    • inschakelen en overdracht andere disciplines (specialistisch verpleegkundig team, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist)
    • informatie noteren in zorgdossier
    • overdracht naar huisartsenpost.

De controles vinden plaats naar noodzaak en behoefte. Voor uitschakelen ICD/Pacemaker in de laatste levensfase, klik op deze link

Verwijscriteria binnen de eerste lijn

Verwijscriteria

Apotheker
De POH verwijst de patiënt naar de apotheker bij problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts of POH.

Verder verwijst de huisarts/POH de patiënt jaarlijks naar de apotheker voor een medicatiecheck in het kader van polyfarmacie (≥5 soorten medicatie). De apotheek kan de patiënt hiervoor ook zelf oproepen.

Diëtist
De POH verwijst de patiënt na het eerste consult in het kader van hartfalen naar een diëtist.

Fysiotherapeut
De POH verwijst de volgende patiënten naar een fysiotherapeut:

  • Patiënten die zouden kunnen voldoen aan de Nederlandse norm Gezond Bewegen en dit drie maanden na het advies van de POH nog niet effectief hebben opgepakt.
  • Patiënten waarbij dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt kan voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, maar waarbij wel een verbetering van de beweegactiviteit in- en/of buiten huis nodig en mogelijk is.
  • Patiënten met hartfalen in postrevalidatiefase waarbij (levenslange) training noodzaak is en/of waarbij de verwachting is dat hij/zij snel zal vervallen in een inactieve leefstijl

Contra-indicaties:

  • Acute ziekten
  • Hemodynamisch klepgebreken
  • Hartfklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie
  • Een recente longembolie (<3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is
  • Hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training
  • Boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min)
  • Ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie)

Verwijsinformatie
Bij verwijzing naar de paramedicus stuurt de POH de volgende informatie mee:

  • Verwijsbrief (of via KIS)
  • Diagnose met categorie (stabiel, fragiel, terminaal) en NYHA-klasse
  • Specifieke vraagstelling
  • Eventuele co-morbiditeit
  • Medicatieoverzicht

NB. Als een huisbezoek door één van de paramedici noodzakelijk wordt geacht, dan moet dit aangegeven worden in de verwijzing.

Medicamenteuze therapie

De medicatie bij stabiele hartfalenpatiënten wordt ingesteld door de cardioloog.
Bij HF-REF (systolisch hartfalen), zie ook bijlage medicatie: 

  • Starten met diureticum en ACE-remmer en titreren tot klinische tekenen van overvulling verdwenen zijn
  • Toevoegen bètablokker tenzij contra-indicaties
  • Indien nog klachten: aldosteronantagonist toevoegen
  • Indien ondanks bovenstaande medicatie toch nog klachten of atriumfibrilleren met ventrikelfrequentie >80/minuut in rust of >110/minuut bij inspanning ondanks bètablokker: overweeg toevoegen digoxine

Bij HF-PEF (diastolisch hartfalen):

  • Diuretica indien er sprake is van vochtretentie
  • Adequate behandeling van hypertensie 
  • Adequate vermindering van de hartfrequentie bij een tachycardie

Bij zeer fragiele oudere hartfalenpatiënten en bij patiënten met terminaal hartfalen wordt een individueel medicamenteus beleid gevoerd (eventueel in overleg met de cardioloog).