Zorgproces astma eerstelijn

Stroomschema zorgproces

De eerste paragraaf illustreert de zorgroute van patiënten en daarmee de plaats van iedere zorgverlener in het zorgproces. De volgende paragrafen beschrijven de fases van de zorg.

Diagnostiek (huisarts en POH)

De huisarts is verantwoordelijk voor de diagnose. Astma kenmerkt zich door het aanvalsgewijs optreden van klachten met dyspnoe o.b.v. luchtwegvernauwing met bronchiale hyperreactiviteit. Het pathologisch substraat is een chronische ontstekingsreactie die kan leiden tot blijvend longfunctieverlies. Perioden met klachten en luchtwegvernauwing worden afgewisseld door klachtenvrije perioden waarbij de longfunctie normaal kan zijn. 

De basis van de diagnostiek wordt gevormd door anamnese, lichamelijk onderzoek en het (herhaald) uitvoeren van spirometrie (voor en na luchtwegverwijding) bij voorkeur op het moment dat er klachten zijn.

De elementen van de anamnese en lichamelijk en aanvullende onderzoek; zie NHG standaard of protocol van de eigen zorggroep of GEZ.

Spirometrie met reversibiliteit
Bij spirometrie wordt gebruik gemaakt van de Z- Score om te bepalen of er obstructie is. Tevens zijn de nieuwe referentie GLI-waarden van toepassing. 

Indien er geen reversibiliteit wordt gevonden, bij een voor astma verdachte anamnese en lichamelijk onderzoek, sluit dit de diagnose astma niet uit. Gebeurt dit bij herhaling en blijft de verdenking op astma bestaan dan kan een histamine-provocatie test wenselijk zijn.

Bij een hevige eerste uiting van astma kan de huisarts de patiënt naar de longarts verwijzen.

Schakelconsult

Tijdens dit consult vertelt de huisarts de diagnose aan de patiënten. De huisarts geeft vervolgens uitleg over het chronische karakter van de aandoening, de verdere controle en de behandeling en het individueel behandelplan. Met name de rol van de POH moet duidelijk gemaakt worden. Deze speelt een belangrijke rol in het verdere assessment.

Integrale beoordeling

Na het stellen van de diagnose astma door de huisarts volgt het traject van de integrale beoordeling. Deze vindt zo nodig trapsgewijs plaats.

Trap1: Integrale beoordeling
De POH voert de beoordeling uit en koppelt deze terug aan de huisarts. Zoals deze deels in de diagnostische fase heeft plaatsgevonden doet de POH een anamnese (incl. familieanamnese). Verder doet de POH een beperkte analyse van de fysieke parameters, ervaren klachten en beperkingen, kwaliteit van leven (AQLQ), symptomen (ACQ of ACT) en onderzoek naar de aanwezigheid van allergie. Ten slotte inventariseert de POH de zorgvraag van de patiënt. De gegevens worden zoveel mogelijk geobjectiveerd in maat en getal. Aan de hand van de gegevens beslist de huisarts of een verder onderzoek nodig is.

Trap 2: Gespecialiseerde integrale beoordeling
In deze fase verwijst de huisarts naar de longarts in geval van:
•    Diagnostische problemen
•    Niet of onvoldoende kunnen beantwoorden aan de zorgvraag van patiënten.

Trap 3: Intensieve integrale analyse
Bij zeer complexe en eventueel meervoudige problematiek. Deze analyse vindt altijd multidisciplinair plaats in een revalidatie- of astmacentrum met een longarts, fysiotherapeut, longverpleegkundige, psycholoog en maatschappelijk werker.

Is verwijzing niet aan de orde dan volgt het opstellen van het individueel behandelplan.

Individueel zorgplan

Een individueel zorgplan helpt patiënten inzicht te krijgen in het ziekteproces en zelfmanagement te versterken. Verder stimuleert het patiënten tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces. Dankzij deze methode wordt meteen duidelijk welke informatie patiënten aankunnen en welke interventies prioriteit hebben. Het mag duidelijk zijn dat interventies niet in één consult plaats kunnen vinden en niet voor iedereen nodig zijn. Het gaat uiteindelijk om: openstaan-begrijpen-willen-kunnen-doen-blijven doen, zorg op maat.
Van belang bij de verdere behandeling en de intensiteit daarvan is de mate waarin de patiënten hun astma onder controle hebben. Zie werkprotocol astma huisarts/POH voor de behandeldoelen.
 

Classificatie op grond van de behandeldoelen

De mate waarin iemand zijn astma onder controle heeft is de leidraad voor de indeling. Het is belangrijk om hierbij gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten zoals de ACQ (asthma control questionaire) en de ACT(asthma control test). Ook de mate waarin de patiënt door zijn klachten beperkingen ondervindt in zijn dagelijkse activiteiten en participatie is essentieel voor de indeling. Voor de behandeldoelen zie bijlage 1.

 

  • Patiënten die hun astma volledig onder controle hebben. Patiënten met astma zonder diagnostische problemen die de gestelde behandeldoelen halen. De ACQ zal in de regel 0,75 of lager zijn en ze zullen geen astma aanval hebben doorgemaakt in het afgelopen jaar. Voor deze groep patiënten is de door de huisarts geleverde zorg geïndiceerd. Via deze link is de Astma Controle Test (ACT) te raadplegen.
     
  • Patiënten die hun astma gedeeltelijk onder controle hebben. Patiënten met astma bij wie nog sprake is van diagnostische problemen of die de gestelde behandeldoelen ondanks adequate therapie niet of nog niet halen (één van de vijf items). De ACQ is in de regel tussen de 0,75 en 1,5. Ook hier is de door de huisarts geleverde zorg geïndiceerd maar kan consultatie of medebeoordeling door de longarts zinvol zijn. Ook kan de participatie van andere disciplines bij de behandeling nodig zijn.
     
  • Patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben. Patiënten met astma bij wie nog sprake is van diagnostische problemen, die de gestelde behandeldoelen ondanks adequate therapie niet of nog niet halen (drie van de vijf items), of regelmatig astma aanvallen doormaken. De ACQ zal in de regel hoger zijn dan 1,5. Voor deze groep patiënten is onderzoek en behandeling door de longarts geïndiceerd. Belangrijk is om hier onderscheid te maken tussen:
    • Moeilijk behandelbaar astma: Hiervan is sprake bij ongeveer 17% van de mensen met astma. Bij deze groep is astma niet onder controle te krijgen als gevolg van factoren die niet direct gerelateerd zijn aan de ernst van het astmatisch onstekingsproces zoals:
      • Inadequaat zelfmanagement
      • Psychosociale factoren of functionele ademhalingsstoornissen
      • Persisterend hoog expositieniveau aan prikkels
      • Co-morbiditeit als rhinosinusitis, gastro-oesofageale reflux, obesitas of OSAS.
         
  • Ernstig astma: Hiervan is sprake bij ongeveer 3%. Deze groep bestaat uit astmapatiënten die geen controle bereiken en bij wie alternatieve diagnoses zijn uitgesloten, co-morbiditeit is behandeld en bij wie therapietrouw en adequaat medicijngebruik is gecontroleerd.
     
  • Eventueel kan met behulp van het astma alfabet gewerkt worden om het onderscheid te maken (zie werkprotocol astma huisarts/POH)

Aan de hand van deze indeling wordt de behandeling gestart en bijgesteld. Na elke wijziging in de behandeling worden patiënten na 4-6 weken teruggezien om het effect te beoordelen. Zijn de behandeldoelen gehaald en zijn patiënten 3 maanden stabiel dan kan overwogen worden om de medicatie te verlagen. Ook dit moet natuurlijk worden geëvalueerd.

Intensieve behandelfase

Kenmerken patiënten:
•    Nieuwe diagnose astma
•    Astma is niet onder controle (in tegenstelling tot matige of goede controle)

Gemiddeld zijn hiervoor 1 consult bij de huisarts (zogenaamd schakelconsult, 20 minuten) en 3 consulten bij de praktijkondersteuner nodig gedurende één jaar.

Indien de behandeldoelen behaald zijn en de patiënt stabiel is, dan gaat hij naar de chronisch stabiele fase. Bij het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie, therapietrouw, inhalatietechniek en vermijden van prikkels in deze fase, worden patiënten ook doorverwezen naar de longarts. 

De verpleegkundige Interventies

Deze zijn bij de intensieve en chronische fase van belang.

  • Vervolg voorlichting aan de hand van de gegevens, voorlichtingsmateriaal en vragen patiënten (bijvoorbeeld uitleg ziektebeeld).
     
  • Instructie inhalatie medicatie: techniek, aandacht of device bij de patiënten past, onderhoud.
     
  • Check kennis medicatiegebruik: frequentie, dosering, volgorde, therapietrouw, bijwerkingen.
     
  • Aandacht voor beweging en sport (evt. beweegadviezen of fysiotherapie). Aandacht voor volwaardige voeding en bijwerkingen rond maagdarmkanaal door medicijn gebruik. Indien nodig verwijzen naar diëtist.

Bepaal de ziektelast: mogelijke individuele doelen en afspraken worden vastgelegd in het individueel zorgplan. Patiënten hebben de beschikking over dit individuele zorgplan, indien zij dit wensen.

Monitoren chronische (stabiele) fase

Tijdens deze fase is de patiënt onder controle bij de POH en de huisarts.
Kenmerken patiënten:
•    Patiënten die langer dan een jaar bekend zijn met de diagnose astma
•    Astmacontrole is matig of goed

Tabel 1 Frequentie van monitoring en spirometrie uit NHG Standaard astma april 2015

Patiënten

Monitoring

Spirometrie

Goede astmacontrole met stap-1- medicatie*

Zo nodig

Niet

Goede astmacontrole met stap-2- medicatie

Jaarlijks

Niet, behalve in de eerste drie jaar

Goede astmacontrole met stap-3- medicatie

Jaarlijks

Jaarlijks

Gedeeltelijke of slechte astmacontrole

Regelmatige controle (bijv. elke 6-12 weken), totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt en medicatie optimaal is gedoseerd

Ten minste jaarlijks

Rokers

Jaarlijks

Jaarlijks

Patiënten met een beperkte levensverwachting

Zorg op maat

Niet

* Bij toename gebruik SABA (≥ 3 maal per week): nodig patiënt uit op spreekuur.

Patiënt

Huisarts

POH

Longver-pleegkun-dige

Longarts

Diagnostiek

X

X

x

X[1]

Schakelconsult

X

X

Integrale beoordeling

X

X

X

X

Individueel Zorgplan

X

X

X

Classificatie o.g.v. behandeldoelen

X

X

X

Intensieve behandelfase

X

X

X

Verpleegkundige interventies

X

X

X

Monitoren chronische (stabiele) fase

X

X

X

 

[1] De huisarts verwijst naar de longarts voor diagnostiek, indien noodzakelijk. Zie diagnostiek  2.2.a bij Spirometrie met reversibiliteit.

 

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Laatste wijzigingen ketenzorgprogramma astma:

  • Aandacht voor de verantwoordelijkheid van de zorgverlener voor patiënten die niet onder de reguliere controle willen vallen: Respect voor keuze patiënt. Wel heeft zorgverlener de verantwoordelijkheid om regelmatig (bv 1 keer per jaar), na te gaan of patiënt wel of niet terugkomt op dit besluit. 
  • Toevoeging van het astma alfabet; een handvat voor begeleiding van patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben.