Zorgproces COPD eerstelijn

Stroomschema zorgproces

In onderstaand schema is het multidisciplinaire zorgproces weergegeven voor patiënten met COPD.

Casefinding en preventie

In de huisartsenpraktijk is aandacht voor patiënten met een relevante rookhistorie die boven de 40 jaar zijn en die chronisch hoesten, inhalatiemedicatie gebruiken of meer dan twee infecties per jaar van de lagere luchtwegen hebben. Er is een actief stoppen met roken beleid ook al blijkt er geen sprake van COPD te zijn. 

Taakverdeling

Patiënt

Huisarts

POH

Assistent

huisarts

Specialist

Toelichting

Vraag naar risico op COPD

X

Aanbieden Preventie Consult

X

COPD risicotest

Mogelijk verhoogd risico op COPD meedelen

X

Risicoschatting met spirometrie

X

Vaststellen diagnose COPD

X

Bij aangetoonde obstructie schakelconsult

Schakelconsult met huisarts

X

X

Controles COPD

X

X

Diagnostiek

De huisarts is verantwoordelijk voor de diagnose. Hierbij zijn de volgende punten essentieel:

  • Anamnese (rookhistorie, hoesten, slijm, dyspnoe, piepen en familieanamnese). Voor een lijst die daarbij een behulpzaam kan zijn, klikt u hier;
  • Lichamelijk onderzoek: BMI, auscultatie hart/longen;
  • Spirometrie, hierbij wordt gebruik gemaakt van de Z-score om te bepalen of er obstructie is. Tevens zijn de nieuwe referentie GLI-waarden van toepassing;
  • Laboratorium (Bse,Hb, leuco's en evt. pro-BNP);
  • Op indicatie ECG en/of X-thorax.

Taakverdeling

Patiënt

Huisarts

POH

Assistent

huisarts

Specialist

Toelichting

Vraag naar risico op COPD

X

Aanbieden Preventie Consult

X

COPD risicotest evt. via de site van het longfonds

Afspraak maken voor risicoschatting

X

Inventarisatie met spirometrie

X

Vaststellen diagnose COPD

X

X

Bij aangetoonde obstructie schakelconsult huisarts

Schakelconsult

In deze fase wordt de diagnose aan de patiënt medegedeeld en moet duidelijk gemaakt worden wat hij kan verwachten van de verdere analyse, de behandeling en het individueel zorgplan. Met name de rol van de POH moet duidelijk gemaakt  worden. Deze speelt een belangrijke rol bij het verdere assessment.

Taakverdeling

Patiënt

Huisarts

POH

Assistent

huisarts

Specialist

Toelichting

Schakelconsult met huisarts

X

(X)

Controles COPD

X

Assessment

Het assessment in de huisartsenpraktijk bestaat uit:

  • Anamnese met rookgedrag, omgaan met dyspnoe, fysieke en sociale beperkingen, werkverzuim, gewichtsverlies, exacerbaties en fysieke activiteit;
  • Voor de CCQ lijst klikt u hier
  • Dyspnoescore: voor de MRC schaal klikt u hier;
  • Voedingstoestand: BMI en gewichtsverlies;
  • Longfunctiebeperking en het verloop hiervan.

De fysiotherapeut en diëtist spelen in deze fase ook een rol. De diëtist neemt een voedingsanamnese af en meet de VVMI (vet vrije massa index). De fysiotherapeut maakt een goede inventarisatie van het beweegpatroon en doet de 6 minuten wandeltest (6MWT). Hier kan het Consult Fysiotherapeutisch Onderzoek (CFO) voor gebruikt worden. Hiervoor verwijst de huisarts de patiënt met een onderzoekvraag naar de fysiotherapeut. 

Taakverdeling

Patiënt

Huisarts

POH

Apotheek

Diëtist

Fysio-therapeut

Toelichting

Opstellen individueel zorgplan

X

X

Voorlichting (zie stap e)

X

X

X

X

X

Zie bepaling van de ziektelast

Leefstijladviezen

X

X

X

Zie bepaling van de ziektelast

Dieetbegeleiding

X

X

Beweegadvies

X

X

Farmacotherapie

X

X

Bepaling van de ziektelast

Recentelijk is de ziektelastmeter geïmplementeerd om zicht te krijgen in hoeverre de klachten de patiënt belemmerd. Wat is de Ziektelastmeter COPD?

COPD is meer dan een beschadiging van de longen. De ziekte laat zich op veel gebieden in het functioneren van een patiënt voelen. Alleen een maat voor de ernst van de schade aan de longen schiet daarom te kort om de situatie van een patiënt met COPD weer te geven. Daarom is in 2009 het begrip ziektelast geïntroduceerd.

Ziektelast wordt het beste omschreven als de ervaren situatie van de patiënt betreffende zowel het fysieke, als het emotionele, psychologische en  sociale aspect. Deze ervaren toestand beïnvloedt de mogelijkheden van de patiënt om met de gevolgen van de ziekte en behandeling om te gaan. Door in te zetten op het begrip ziektelast wordt er dus naar de gehele situatie gekeken van de patiënt.  

Ook worden op deze manier patiënten meer betrokken bij de behandeling waardoor zowel de patiënt als de behandelaar meer grip en inzicht krijgt op de behandeling en het ziekteproces krijgt. Tegelijkertijd is het lastig om al deze domeinen tegelijk te meten. Daarom is de Ziektelastmeter COPD ontwikkeld.

De Ziektelastmeter COPD geeft de behandelaar en de patiënt inzicht in de ervaren ziektelast van de patiënt. Het is is een gebruiksvriendelijk meetinstrument waarmee ziektelast op een eenvoudige, gebruiksvriendelijke en praktische manier kan worden aangegeven. Gebruik van de Ziektelastmeter leidt tot een bewezen verbetering van de kwaliteit van leven en de ervaren kwaliteit van zorg van patiënten met COPD[ref slok].

Om de ziektelast van de patiënt inzichtelijk te krijgen, vult de patiënt thuis een vragenlijst in. Daaruit volgt een lijst met scores die door een computerprogramma (KIS) worden weergegeven in een overzichtelijke grafiek met 11 ballonnen. Deze ballonnen geven elk een specifiek domein weer, bijvoorbeeld vermoeidheid en longaanvallen. Ook geven de ballonnen met behulp van kleuren aan welk domein aandacht verdient en welke domeinen voldoende zijn. Door te klikken op de ballonnen, verschijnt er een behandeladvies om mee aan de slag te gaan.

Op deze wijze kan er een gerichte behandeling plaatsvinden met als doel de ziektelast van de patiënt te verlagen. Zeker in het begin van de behandeling kunnen er veel oranje of rode ballonnen zijn. Het helpt dan om samen met de patiënt de 2 of 3 belangrijkste ballonnen er uit te pikken en daar als eerste aan te werken. 

De resultaten van de onderdelen worden samengebracht in een individueel zorgplan waarin ze worden geformuleerd als persoonlijke doelen en behandeling.
 
Bij een matige ziektelast kan verwijzing naar tweede lijn geïndiceerd zijn. Dit zijn de patiënten met diagnostische problemen of bij wie de behandeldoelen niet worden gehaald. Voor deze patiënt kan een behandelplan worden opgesteld en de behandelfase gestart maar als er blijvend sprake is van een matige ziektelast is verwijzing naar de longarts voor een uitgebreid assessment aangewezen. De patiënt wordt door de longarts onderzocht en daarna kan een deel van de patiënten terug naar de eerste lijn. Een deel van de patiënten houdt een indicatie voor behandeling in de tweede lijn. Soms is gedeelde zorg wenselijk.

Ernstige ziektelast: deze patiënten hebben een indicatie voor multidisciplinaire revalidatie (verwijzing naar revalidatie via longarts).

Behandelfase

Deze fase is erop gericht de patiënt in een stabiele en zo goed mogelijke situatie te brengen. Deze streefdoelen kunnen hierbij als uitgangspunt dienen: 
•    Minder klachten;
•    Beter inspanningsvermogen;
•    Normale achteruitgang van de longfunctie (FEV1);
•    Exacerbaties voorkomen;
•    Invaliditeit en arbeidsongeschiktheid uitstellen of voorkomen;
•    Betere ziekte gerelateerde kwaliteit van leven.

In deze fase, die ongeveer twaalf maanden duurt, leert de patiënt om goed met zijn ziekte om te gaan. Afhankelijk van het zorgplan van de patiënt, betekent dat: goede kennis van zijn ziekte en ziekteverschijnselen, gezonde leefstijl (stoppen met roken, gezonde voeding en voldoende bewegen), aanpassen aan het inspanningsniveau en een juiste inhalatietechniek. Dit gaat in kleine stappen en per consult wordt de inhoud bepaald aan de hand van de prioriteit vastgesteld door  patiënt. 

Belangrijk in deze fase maar ook in de hieronder genoemde follow-up zijn duidelijke werkafspraken wanneer de POH de huisarts consulteert. Zie hiervoor het regionale protocol van de POH en huisarts in bijlage 1. 

Taakverdeling: zie taakverdeling bij assessment.

Follow-up

Deze fase volgt  op de intensieve behandelfase zoals hierboven beschreven. In de huisartsenpraktijk vindt dit plaats op een categoraal spreekuur. De apotheek blijft een rol spelen in de medicatieverstrekking en waar nodig blijven fysiotherapeut en diëtist betrokken bij de behandeling. Welke onderwerpen wanneer aangekaart worden is afhankelijk van de klachten en behoefte van de patiënt.

Hieronder staan een aantal mogelijke onderwerpen:

  • Stoppen met roken;
  • Kwaliteit van leven (CCQ);
  • Dyspnoe (MRC);
  • Leefstijl;
  • Inhalatie-instructie en controle;
  • Gericht lichamelijk onderzoek;
  • Controle van de longfunctie (spirometrie) volgens onderstaand schema. In de follow up fase met eigen medicatie aangewezen (alleen postmeting), tenzij er opnieuw twijfel is aan de diagnose;
  • Aantal en oorzaak van de exacerbaties;
  • Ingaan op vragen. 
  • Voor een lijstje dat de patiënt kan helpen bij het formuleren van vragen klikt u hier.

Tabel 3 Monitoring na de diagnostische fase (NHG standaard COPD, april 2015)

Patiënten

Frequentie controleconsult

Frequentie spirometrie

Instelfase COPD

Na verandering medicatie

1-2 keer

Lichte ziektelast*: bij patiënten zonder klachtenen die niet (meer) roken

Jaarlijks

Niet

Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of die roken

Ten minste jaarlijks

Eenmaal per 3 jaar

Matige ziektelast

Ten minste 2 maal per jaar

Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar

Ernstige ziektelast

In de 2e lijn

In de 2e lijn

 

 

 

Beperkte levensverwachting

Zorg op maat

Niet aanbevolen

Exacerbatie

Extra na behandeling van de exacerbatie

Niet extra

* Ziektelast: zie [tabel 1]. Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie: ga uit van laatst gemeten waarden.

† Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden.
‡ Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ ≥ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden.

Taakverdeling

Patiënt

Huisarts

POH

Apotheek

Diëtist

Fysio-therapeut

Toelichting

Opstellen individueel zorgplan

X

X

Voorlichting (zie stap e)

X

X

X

X

X

Zie bepaling van de ziektelast

Leefstijladviezen

X

X

X

Zie bepaling van de ziektelast

Dieetbegeleiding

X

X

Beweegadvies

X

X

Farmacotherapie

X

X

Palliatieve fase

Een aantal COPD patiënten komen in een fase dat verdere behandeling geen verbetering meer geeft. In de meeste gevallen zijn deze patiënten onder behandeling bij de longarts. De vraag is of verdere behandeling en begeleiding van deze patiënten in de tweede lijn noodzakelijk is. Is bv bij verslechtering een opname in een ziekenhuis zinvol? In een project van Gezonde Zorg Gezonde Regio is met de longartsen en de longverpleegkundigen en de eerste lijn onderzocht wat de mogelijkheden zijn en hoe hierin samengewerkt kan worden. De longartsen staan achter deze werkwijze. Uitgebreide implementatie in de regio is nog niet gedaan.


De werkwijze is op te delen in de volgende stappen:
1.    Aangeven in welke fase een patiënt zich bevindt. Hiervoor zijn criteria ontwikkeld;
2.    Gesprek aangaan met patiënt en mantelzorger wat de wensen zijn tav behandelbeleid;
3.    Indien gewenst overdracht naar eerste lijn voor palliatieve begeleiding. Hiervoor is een handvat ontwikkeld;
4.    Vormgeven van de samenwerking in de eerste lijn, de ambulance en met de longartsen voor een goede begeleiding
      van patiënt. Hiervoor zijn verschillende handvaten en voorbeelddocumenten gemaakt. 

De producten die hierin ontwikkeld zijn, zijn te downloaden via de website van Knooppunt Ketenzorg.

Inhoudsverantwoordelijke, versie en laatste wijzigingen

Geert Zaaijer, kaderhuisarts astma en COPD.

Versie maart 2019.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Laatste wijzigingen in het ketenzorgprogramma:

  • In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. De zorgverlener kan ingaan op deze punten. 
     
  • De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan aantal het aantal exacerbaties en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen zie werkprotocol huisarts en POH en 5 werkprotocol fysiotherapie.
     
  • ICS gebruik bij COPD patiënten. 
    In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. 
    Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik.
    Wat zijn de struikelblokken, bij patiënt en zorgverleners, om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een aparte PP gemaakt . Deze PP is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
     
  • Patientenselectie COPD effectief medicatiegebruik
  • Stroomschema patienten effectief medicatiegebruik
  • COPD GZGR Inhalatiecortico's bij COPDvs4

Per GES kan men besluiten met dit onderwerp aan de slag te gaan.