Duidelijkheid over wie welke zorg op welk moment levert aan patiënt waarvan een ledemaat geamputeerd wordt.
Duidelijkheid over wie welke zorg op welk moment levert aan patiënt waarvan een ledemaat geamputeerd wordt.
Zorgverleners die zorg verlenen aan patiënten met een geamputeerd ledemaat.
Informatie Amputatie van de onderste ledemaat is vaak (in 95% van de amputaties) het gevolg van:
* Vaatlijden (complicatie van diabetes)
* Roken
* Andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten
Amputatie kan voorkomen worden door vroege diagnostiek en behandeling:
* opsporen van voetproblemen zoals doorbloedingsstoornissen
* opsporen van wonden met of zonder infectie.
* Vaatchirurg: hoofdbehandelaar
* Anesthesist-pijnspecialist
* Revalidatiearts: voorlichting patiënt, amputatieniveau, revalidatie(na)traject, bepalen van preoperatief activiteitenniveau ter bepaling van doelen en verwachtingen
* Diëtist: optimale voedingstoestand
* Fysiotherapeut: optimale fysieke conditie en kracht, optimale pijnbestrijding
* Eventueel interne geneeskunde (beoordeling cardiovasculaire risico’s, co-morbiditeit)
* Op indicatie: geestelijk verzorger, maatschappelijk werker of (klinisch) psycholoog
De behandelend arts besluit samen met de patiënt tot amputatie wanneer er sprake is van:
* een (levensbedreigende) ernstige infectie; of
* een door uitgebreide necrose reddeloze voet; of
* bij onbehandelbare pijn ten gevolge van vaatlijden; of
* arterieel obstructief vaatlijden met kritieke ischemie; of
een slechte conditie waarbij revascularisatie niet kan worden uitgevoerd of wanneer herstel van circulatie niet zal leiden tot functionele extremiteit.
Aandachtspunten:
* Uitgestelde amputatie dient niet binnen 3 weken na revascularisatie plaats te vinden gezien doorbloeding nog kan verbeteren.
* Bij slechte pre-morbide mobiliteit leeftijd >70 jaar, dementie, slechte algemene conditie of eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte: advies tot transfemorale of knie-exarticulatie overwegen.
* Functionele prognose afhankelijk van leeftijd, co-morbiditeit, geestelijke toestand, leervermogen, coping stijlen en vaardigheden inschatten
*De revalidatiearts licht patiënt voor over het revalidatieproces aan de hand van de checklist voorlichting (HMC).
* Breng de sociale situatie van de patiënt in kaart:
o functionele activiteiten en ADL
o preoperatieve arbeidssituatie
o recreatieve activiteiten
o ambulantie
* Licht partner en mantelzorger(s) voor.
Meer informatie over Informed Consent staat in de richtlijn amputatie Hagaziekenhuis..
Bijlage 1 - Checklist HMC
Bijlage 2 - Richtlijn amputatie Hagaziekenhuis.
Indicaties, pre- en postoperatieve aandachtspunten per amputatieniveau
De verschillende niveaus waarop amputatie van het been kan plaatsvinden staan op op dit plaatje.
Indicaties, pre- en post-operatieve aandachtspunten per amputatieniveau zijn terug te vinden in de richtlijn van het Hagaziekenhuis.
Wondinfecties voorkomen:
* Geef profylactisch antibiotica
Amputaties dienen te worden uitgevoerd door ervaren chirurgen, omdat een goede techniek de kans op een goede revalidatie verhoogt.
Doelstellingen direct postoperatief::
* Wondgenezing
* Pijncontrole:
o volg richtlijn acute postoperatieve pijn (website).
o Fantoompijn: gabapentine of amitriptyline overwegen
* Vormen van de amputatiestomp
* Vroegtijdige mobilisatie.
Een goed stompverband dient in principe de volgende kenmerken te bezitten:
- bescherming bieden tegen bacteriële infecties
- het zorgdragen van reductie van oedeem - bescherming bieden tegen fysiek trauma
- mogelijkheid bieden voor vroegtijdige mobilisatie.
Beoordeling stomp postoperatief (in de gipskamer):
* HMC: stroomschema voor beleid na transtibiale amputatie.
* Haga: richtlijn van het Hagaziekenhuis.
De revalidatiearts zal deze complicaties signaleren en adviezen geven ten aanzien van interventies, zoals de inzet van paramedici (FT, ET, psychologie), gebruik van drukverdelende materialen, medicatie of spalktherapie.
* Psychologisch (negatief zelfbeeld, stress)
* Gevolgen van reeds bestaande comorbiditeit
* Lokaal
o Wondgenezingsstoornissen
o Huidproblemen
o Allergieën
o Oedeem
o Pijn
o Contracturen van aangrenzende gewrichten
Hieldecubitus aan het andere been (zie ook de richtlijn decubitus in deze app, onder wondzorg)
Vóór ontslag uit het ziekenhuis wordt de revalidatiearts in consult gevraagd om het vervolgtraject te bepalen. De revalidatiearts beslist in overleg met patiënt en hoofdbehandelaar wat het beste revalidatietraject is, afhankelijk van:
* Premorbide functioneren
* Leerbaarheid/trainbaarheid
* Belastbaarheid/kwetsbaarheid/medische stabiliteit
* Veiligheid
* Functionele prognose/doelstelling
Er worden behandeldoelen opgesteld voor het revalidatietraject, waarbij het doel is om de patiënt terug te laten keren naar een zo optimaal mogelijke mobiliteit en onafhankelijkheid.
Revalidatie na amputatie duurt weken tot maanden en er zijn verschillende zorgverleners betrokken bij het revalidatieproces. De rollen van de zorgverleners worden hieronder besproken.
Specialist ouderengeneeskunde
* Is verantwoordelijk voor het opstellen en evalueren van het revalidatieplan, in overleg met de patiënt.
* Coördineert de inzet van paramedici en eventuele consulten bij andere specialisten.
Afhankelijk waar patiënt in zorg (SO of Revalidatiearts)
* Zorgt de arts voor recepten van medicatie, medische behandeling (bij acute problemen, comorbiditeit of complicaties van de amputatie) en wond-/stompinspectie.
Revalidatiearts
Maakt de keuze voor prothese componenten (zie ook het kopje prothese).
WZB
* Coördineert de uitvoer van het revalidatieplan
* Activeert en stimuleert de zelfstandigheid en verantwoordelijkheid van de patiënt
* Voert verpleegtechnische handelingen met betrekking tot de stompgenezing uit
* Signaleert nieuwe problematiek
* Begeleidt en informeert de patiënt
Fysiotherapeut
* Meet de stompomvang (klinimetrie) |
* Bevordert de stompvorming
* Verbetert de conditie van de patiënt d.m.v. oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht, uithoudingsvermogen en balans
* Voorkomen van contracturen
* Geeft transfer- en looptraining met en zonder prothese
* Maakt afspraken met de medisch instrumentmaker
* Begeleidt patiënt bij het oefenen met en dragen van de liner en de prothese
Ergotherapeut
* Geeft adviezen en training op het gebied van:
o Zelfverzorging
o Verplaatsen binnen- en buitenshuis
o Huishoudelijke activiteiten
o Vrijetijdsbesteding
o Gebruik van hulpmiddelen
* Legt een huisbezoek af.
* Vraagt indien nodig aanpassingen in huis aan en begeleidt het proces.
* Evalueert en optimaliseert de zitvoorziening.
Psycholoog/Maatschappelijk werk
Verwerkingsproblematiek na amputatie wordt gediagnostiseerd door de psycholoog en verder vervolgd door maatschappelijk werk.
In de volgende verpleeghuizen is kennis en expertise beschikbaar voor mensen met een amputatie:
Florence Gulden Huis, Den Haag
Florence Westhoff, Rijswijk
Saffier De Residentie locatie Mechropa, Den Haag
Saffier De Residentie NolensHage, Den Haag
WZH Prinsenhof, Leidschendam
Vivaldi, Zoetermeer
Als de thuissituatie (zowel fysiek als sociaal) en de behandeldoelen van de patiënt het toelaten, kan de revalidatie ook poliklinisch plaatsvinden. Dan overnacht de patiënt in zijn eigen omgeving terwijl de behandeling in een revalidatiecentrum, ziekenhuis of verpleeghuis met fysiotherapie, ergotherapie, diëtist en revalidatiearts doorgaat. Revalidatie kan ok worden omgezet van klinisch naar poliklinisch als omstandigheden veranderen of de toestand van de patiënt verbetert.
De keuze voor de prothese wordt gemaakt zodra de stompgenezing een start met de prothese toelaat, en is gebaseerd op de verwachte functionele prognose uitgedrukt in het K-level. Doorgaans vindt dat plaats op het technisch spreekuur met betrokkenheid van de patiënt, de instrumentmaker, de fysiotherapie en de revalidatiearts.
K-levels:
K0 – geen mogelijkheden tot lopen of zelfstandige transfers
K1 – zelfstandige transfers, lopen op gelijke ondergrond met gelijke snelheid (binnenwandelaar)
K2 – lopen op ongelijke ondergrond, traplopen (gelimiteerde buitenwandelaar)
K3 – kan alle obstakels nemen, loopt met variabele snelheid (ongelimiteerde buitenwandelaar, werk en hobby vragen meer van de prothese)
K4 – functioneren op topniveau in werk en dagelijks leven (hoogactieve gebruiker, atleet)
Afhankelijk van het amputatieniveau en de beoogde mobiliteit van de patiënt bepaalt de revalidatiearts samen met de patiënt voor welke prothese wordt gekozen. Een pdf-bestand met voorbeelden van protheses bij verschillende K-levels vindt u hier.
Meer informatie over revalideren met prothese:
In de stabiele fase na prothese verstrekking en revalidatie blijft patiënt permanent onder controle (1 a 2 maal per jaar) op technisch spreekuur van instrumentmaker en revalidatiearts.
Aandacht voor:
* secundaire klachten (rug, stomp , andere been)
* slijtage
* reparatie
* heroverweging prothese concept
* huidproblemen
* vervolg beweegadvies (sport), etc.
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Werkgroep Amputatie en Prothesiologie;
* Behandelkader Beenamputatie van de WAP (2009).
* Richtlijn Beenamputatie van de WAP (2012).
Protocol amputatie onderste extremiteit MCH (2013).
Dit zorgpad is samengesteld in 2016 door het Netwerk Amputatie binnen het Netwerk Geriatrische Revalidatie.
Contactpersoon voor deze afspraak is Monique Bergsma van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Bij een nieuw Behandelkader Beenamputatie van de WAP zal deze afspraak worden herzien.
* Excel bestand met regionaal zorgpad
* Patiëntenvereniging Korter maar Krachtig (inclusief onderzoeksportaal)
Meer informatie vindt u op de website van Stichting Transmurale Zorg, onder geriatrische revalidatie.
