| 1. Zwangerschap tot 12 weken pp | Verhoogde D-dimeer |
| 2. Verdenking longembolie | Indicatie directe verwijzing |
| 3. Klachten >7 dagen | |
| 4. Gebruik anticoagulantia | Ook bij therapeutische INR |
| 5. Leeftijd <18 jaar | |
| 6. Aanwezigheid actieve maligniteit | |
| 7. Snel progressieve zwelling | Bedreigde arteriële circulatie |
| 8. (Verdenking) Recidief DVT | |
| 9. BMI >50 / gewicht >150 kg | |
| 10. Trombofilie | |
| 11. Contra-indicaties voor LMWH | Zie antistolling |
| 12. DVT anders dan in been |
| Actie huisarts | Commentaar |
| Anamnese en onderzoek | Andere oorzaak voor klacht niet waarschijnlijk. Voor differentiaal diagnose: zie onder. |
| Stel score EBR vast. | |
| Exclusiecriterium aanwezig: zie boven. | Overleg internist. |
| 1. Posttraumatisch | Bloeding/myogeen etc. |
| 2. Hypostatisch | Veneuze insuff., chron. dermatitis |
| 3. Infectieus | Erysipelas, cellulitis |
| 4. Bakerse cyste | Geruptureerd |
| 5. Overige | Zoals lymfoedeem |
| Klinisch gegeven | Score |
| Mannelijk geslacht | 1 |
| Oraal anticonceptiegebruik | 1 |
| Aanwezigheid actieve maligniteit | 1 |
| Operatie ondergaan laatste maand | 1 |
| Afwezigheid trauma van het been | 1 |
| Uitgezette venen van het been | 1 |
| Kuitomvang verschil ≥3 cm | 2 |
*In de tweedelijn wordt gebruik gemaakt van de hiervan iets afwijkende "Klinische score volgens Wells" voor DVT. Deze score blijkt niet toepasbaar in de eerstelijn.
| EBR Score ≤3 | Laag risico: verricht D-dimeer. |
| EBR Score ≥4 | Hoog risico: Echo duplex aanvragen. |
Bepaling is alleen zinvol in combinatie met de EBR, ter uitsluiting DVT, bij laag risico. Ook andere oorzaken dan trombose kunnen een verhoogde uitslag geven.
De test kan worden uitgevoerd via het KCL of eventueel in de huisartspraktijk via een POC-test. (Bij een positieve POC test dient alsnog via het lab een D-dimeer bepaald te worden).
| Via KCL voor cito bepaling | Patiënt kan 1 uur wachten op uitslag. De uitslag wordt meegegeven op het onderzoeksformulier DVT been. |
| Score ≤3 en D-dimeer negatief | DVT onwaarschijnlijk; dus geen echo nodig. |
| Score ≤3 en D-dimeer positief | DVT mogelijk; automatische verwijzing voor echo. |
Klik hier voor onderzoeksformulier DVT been
| Op werkdagen van 08.00-15.30 uur | Patiënt met ingevuld onderzoeksformulier DVT been naar ziekenhuis Hardenberg laten komen. |
| Op werkdagen na 15.30 uur of weekend-/feestdag én beslisregel ≤3 | Zie hieronder procedure laboratorium. |
| Op werkdagen na 15.30 uur of weekend-/feestdag én beslisregel ≥4 | Fragmin toedienen (indien geen contra-indicaties). Voor doseringen zie aanvang behandeling bij bewezen DVT. Overig zie hieronder procedure echo. |
| Op werkdagen tot 23.00 uur of tussen 08.00-17.00 uur tijdens weekend-/ feestdag. | Aanvragen echo bij dienstdoende laborant. |
Laboratorium |
|
| Procedure laboratorium | |
| Op werkdagen van 08.00-15.30 uur | Patiënt kan zich bij laboratorium Hardenberg melden voor D-dimeer bepaling. Bij positieve D-dimeer verwijst het laboratorium patiënt met onderzoeksformulier DVT been naar de afdeling radiologie. |
| Op werkdagen na 15.30 uur of weekend-/feestdag | Overleg met dienstdoende analist voor D-dimeer bepaling. Uitslag via HAP. |
Echo |
|
| Procedure echo afspraak | Echo dient liefst <6 uur maar tenminste <24 uur gemaakt te worden. |
| Op werkdagen tussen 08.00-15.30 uur | Afspraak via afdeling radiologie met vermelding: verdenking DVT. |
| Op werkdagen tussen 15.30-17:00 uur | Afspraak voor volgende dag maken via afdeling radiologie. |
| Op werkdagen tussen 17.00-23.00 uur óf tussen 08.00 en 17.00 uur op weekend-/feestdagen. | Afspraak voor volgende dag maken via dienstdoende röntgenlaborant. |
| Op werkdagen na 23:00 uur of weekend-/feestdag na 17.00 én volgende dag is weekend- /feestdag | Draag de gegevens over aan de dagdienst HAP. De dan dienstdoend huisarts overlegt met de dan dienstdoend röntgenlaborant over de echo afspraak . De patiënt wordt voor 10.00 uur telefonisch geïnformeerd door HAP. |
| Op werkdagen na 23:00 uur of zon-/feestdag en volgende dag is gewone werkdag |
Geef röntgenbriefje mee aan de patiënt. Vraag de patiënt de volgende ochtend de eigen huisarts te bellen zodat er een afspraak gemaakt kan worden vóór 10.00 uur via de röntgenbalie met vermelding: verdenking DVT(dus spoed). HAP stelt de eigen huisarts op de hoogte. |
| Uitslag echo | |
| Echo: geen DVT | Patiënt gaat naar huis en geadviseerd wordt de volgende werkdag contact op te nemen met de huisarts voor verder beleid. Bij hoog risico: D-dimeer bepaling, indien positief: herhaling echo na 3-5 dagen (geen indicatie Fragmin). Radioloog bericht de verwijzer. |
| Echo: wel DVT | Afhankelijk van gemaakte keuze op onderzoeksformulier DVT been zal de radioloog overleggen met de HA of de SEH. |
| Echo: Kuitvene trombose/ thromboflebitis | 3 weken Fragmin. Indien na 3 weken klachten niet over: nog 3 weken fragmin. Bij toename klachten echo herhalen. Bij aanhoudende klachten verwijzing internist. |
| Actie SEH/Huisarts | Commentaar |
| Informatie aan patiënt | |
| Start Fragmin en Acenocoumarol of Fenprocoumon | Door trombosedienst wordt Fragmin gestaakt indien INR 2 maal 2.0. |
| Spuitinstructie patiënt en/of familie | Minimaal 5 dagen, totdat INR 2 maal >2.0. |
| Aanmelding trombosedienst | |
| Zwachtelen been | Zwachtelen boven- of onderbeen afhankelijk niveau DVT. |
| Recept antistolling | + instructie gebruik medicatie en dosering. |
| Aanmeten klasse 3 steunkous <1 week. | Eventueel kan dit geregeld worden via poli dermatologie (afspraak <1 week). |
| SEH: afspraak poli internist | Na ± 5 maanden. O.a. voor controle echo + beoordeling restklachten. |
| Nadere diagnostiek | Op indicatie, eventueel i.o.m. internist. |
| Doseringsschema LMWH | |
| Dalteparine (Fragmin) 25.000 IE/ml | In afwachting diagnose eenmalig s.c.. Diagnose dient <24 uur bekend te zijn. |
| Dosering op geleide lichaamsgewicht <55 kg 1dd 0,4 ml (10.000 E) 55-65 kg 1dd 0,5 ml (12.500 E) 65-85 kg 1dd 0,6 ml (15.000 E) >85 kg 1dd 0,72 ml (18.000 E) |
200 E per kg; maximaal 18.000 E dd. |
| Contra-indicatie LMWH | Verwijzing SEH. |
| Actieve of recente bloeding (<5 dagen) | |
| Recent trauma (<5 dagen) | |
| Allergie voor LMWH | |
| Nierinsufficiëntie (eGFR<30) | |
| Heparin-induced thrombocytopenie (HIT) | Eerder doorgemaakt. |
| Doseringsschema orale antistolling | >75 jaar of ernstig ondergewicht |
| Acenocoumarol of Fenprocoumon dag 1 6 tabl 1mg 3 tabl 3 mg dag 2 4 tabl 2 tabl dag 3 2 tabl 1 tabl (dag 4 2 tabl 1 tabl ) |
Acenocoumarol of Fenprocoumon Dag 1 3 tabl 2 tabl Dag 2 2 tabl 1 tabl Dag 3 1 tabl 0,5 tabl (Dag 4 1 tabl 0,5 tabl) |
| Contra-indicatie orale anticoagulantia zo nodig in overleg internist | |
| Laatste 2 mnd peptisch ulcus of operatie | |
| Maligne hypertensie | |
| Ernstige retinopathie | |
| Vaatanomaliën | |
| Actieve maligniteit | Altijd verwijzing SEH |
| Advies duur antistolling | |
| In het algemeen 6 maanden. Bij DVT met duidelijke oorzaak: 3 maanden (zo nodig overleg internist). Voor staken antistolling echo herhalen om uitgangssituatie vast te leggen. |
|
| Huisarts | Commentaar |
| Blijft direct aanspreekpunt voor patiënt en familie. | |
| Indien gekozen voor behandeling door HA: behandelen volgens NHG-standaard. | |
| Beoordelen complicaties (eventueel op signaal thuiszorg) en zo nodig aanpassen beleid. | Eventueel overleg internist. |
| Internist | |
| Indien gekozen voor verwijzing naar internist: Behandeling volgens protocol. | |
| Verwijzing naar dermatoloog voor aanmeten steunkous. | Advies over duur dragen steunkous: In het algemeen 1 jaar. |
| Controle poli na ± 5 maanden, vooraf echo. |
| Trombosedienst | 0523- 276520 |
| Afdeling radiologie | |
| Op werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur | 0523- 276656 |
| Op werkdagen na 17.00 uur of weekend-/ feestdag | 0523- 276000 (vraag naar laborant röntgen) |
| Dienstdoende internist | |
| Op werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur | 0523-276430 |
| Op werkdagen na 17.00 uur of weekend-/ feestdag | 0523-276000 (vraag naar dienstdoende internist) |
| Afdeling KCL | |
| Op werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur | 0523-276510 |
| Op werkdagen na 17.00 uur of weekend-/ feestdag | 0523-276000 (vraag naar dienstdoende analist) |
Deze werkafspraak is gemaakt namens de huisartsen regio Coevorden-Hardenberg en namens de medisch specialisten van het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Hardenberg.
November 2014