Geriatrisch formularium - bewegingsapparaat

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Artrose

Artrose is een frequent voorkomende gewrichtsaandoening, die gekenmerkt wordt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking. Het merendeel van de mensen > 55 jaar heeft kenmerken van artrose. Slechts een deel ervaart klinische symptomen.

Niet-medicamenteuze therapie

Bewegingstherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Medicamenteuze therapie pijn

Medicamenteuze therapie is gericht op pijnbestrijding.

Artrose

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. paracetamol	3-4 dd 500-1000 mg, oraal of rectaal Max. 4 g/dag gedurende 2 weken Max. 3 g/dag bij gebruik > 2 weken	CI: overgevoeligheid O: gebruik > 1 maand max. 2,5 g/dag volgens standaarden, maar chronisch gebruik van 3 g/dag geeft minder bijwerkingen dan alternatieve pijnstilling Overweeg dosisverlaging bij risicofactoren voor leverschade: max.2 g/dag Risicofactoren leverschade: leverziekte, genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, gebruik van CYP2E1-enzyminducerende middelen, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, slechte voedingstoestand (eiwitarm dieet), langdurig > 2 alcoholconsumpties per dag, roken en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers	Ja
2. diclofenac dermaal (Voltaren emulgel ®)	Cutaan: 2-4 dd gel 1-3% op de pijnlijke plek aanbrengen	O: geen gegevens bekend bij gebruiksduur ≥ 3 weken Dermale toediening van diclofenac wordt minder sterk geassocieerd met systemische bijwerkingen B: lokale huidreacties	N.v.t.
2. naproxen	2 dd 250-500 mg, oraal of rectaal	CI: hartfalen, actief ulcus pepticum, maagdarmbloedingen, cerebrovasculaire bloedingen, maagdarmperforatie, gastritis. astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur of een andere NSAID in de anamnese en levercirrose Child Pugh A, B en C IA: lithium, VKA’s, methotrexaat, ciclosporine, RAAS-remmers, bètablokkers O: altijd combineren met maagbescherming (pantoprazol 20 mg 1 dd) Naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico van de NSAID’s, maar het hoogste gastro-intestinale risico B: maagdarmklachten N: bij eGFR < 30 ml/min/1,73m² maximaal 2 weken gebruiken. Controleer nierfunctie voorafgaand en 1 week na starten.	Ja

Artrose – ontstekings- en immuunreacties in gewricht of bursa

Dosering

Bijzonderheden

1. triamcinolon-

acetonide (Kenacort ®)

Intra-articulair:

20-40 mg eenmalig

CI: infectie op de plaats van de aandoening en instabiliteit van het gewricht

O: Effecten meestal kortdurend (< 3 weken)

V: max. 4 keer per jaar met een interval van minimaal 6 weken tussen de injectie

2. Jichtartritis

Jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening die zich vaak aanvalsgewijs presenteert. Klik hier voor de NHG-standaard artritis.

Jichtartritis – aanvalsbehandeling

Het is niet mogelijk om op basis van effectiviteit een voorkeur uit te spreken voor NSAID’s, colchicine of prednisolon bij de behandeling van een acute jichtaanval. Keuze voor onderstaande middelen wordt gemaakt op grond van co-morbiditeiten, bijwerkingen of contra-indicaties.

Gezien de frequente bijwerkingen is algemeen advies om NSAID’s zeer terughoudend voor te schrijven bij kwetsbare ouderen.
Colchicine heeft een geringe therapeutische breedte en daardoor is er risico op toxiciteit. Colchicine wordt om deze reden terughoudend voorgeschreven bij ouderen.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. prednisolon	1 dd 30 mg gedurende 5 dagen (verleng evt. tot 10 dagen bij verbetering, maar onvoldoende herstel)	B: bij kortdurend gebruik weinig bijwerkingen CI: overgevoeligheid, ulcus ventriculi/duodeni, virale infecties, systemische schimmelinfecties	Ja
2. naproxen	2 dd 250-500 mg	CI: hartfalen, actief ulcus pepticum, maagdarmbloedingen, cerebrovasculaire bloedingen, maagdarmperforatie, gastritis. astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur of een andere NSAID in de anamnese en levercirrose Child Pugh A, B en C IA: lithium, VKA’s, methotrexaat, ciclosporine, RAAS-remmers, bètablokkers O: altijd combineren met maagbescherming (pantoprazol 20 mg 1 dd) Naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico van de NSAID’s, maar het hoogste gastro-intestinale risico B: maagdarmklachten N: bij eGFR < 30 ml/min/1,73m² maximaal 2 weken gebruiken. Controleer nierfunctie. voorafgaand en 1 week na starten.	Ja
2. colchicine	2-3dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is, max. gedurende 5 dagen gebruiken	CI: overgevoeligheid, bloedbeeldafwijkingen en ernstige leverfunctiestoornis IA: CYP3A4-remmers, statines, ciclosporine O: colchicine kent een zeer smalle therapeutische breedte. Stop bij maagdarmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree); dit kunnen de eerste tekenen van toxiciteit zijn. Stop ook na uitblijven van effect na 2-3 dagen Bij verminderde nierfunctie kan het risico op toxiciteit verhoogd zijn. Bij eGFR 10-30 ml/min/1,73m² standaard kuurdosering toepassen, maar de kuur niet vaker herhalen dan 1 keer per 2 weken Indicatie op recept verplicht B: buikpijn, misselijkheid, diarree	Nee

Jichtartritis – profylactische onderhoudsbehandeling

Overweeg urinezuur verlagende therapie bij ≥ 3 jichtaanvallen per jaar of aanwezigheid van tophi. Bepaal het urinezuurgehalte voor aanvang met de urinezuur verlagende therapie en controleer het urinezuurgehalte vervolgens elke 4 weken totdat de aanvalsfrequentie aanvaardbaar is. Houd hierbij een referentiewaarde aan van ≤ 0,35 mmol/L.

Bij het optreden van een jichtaanval, ondanks onderhoudsbehandeling, kan deze medicamenteus behandeld worden als een acute jichtaanval.

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. allopurinol

Startdosering: 1 dd 100 mg en verhoog in stappen van 100 mg per 4 weken op geleide van urinezuurspiegel

Onderhoudsdosering: 1 dd 300 mg is vaak voldoende (maximaal 900 mg per dag, dosering > 300 mg verdelen over 2 giften)

O: staak de behandeling bij allergische huidreacties. Allopurinol dient niet gestart te worden in de acute fase van een jichtaanval vanwege mogelijke verergering.

B: huiduitslag, gastro-intestinale klachten

N: eGFR < 30 ml/min/ 1,73 m²: start met 100 mg/dag, zo nodig elke 2-5 weken geleidelijk verhogen. Max. 900 mg/dag.

C: controleer nierfunctie voor aanvang en vervolgens jaarlijks

3. Osteoporose en fractuurpreventie

Bij osteoporose neemt de botdichtheid af. Hierdoor verzwakken de botten en neemt de kans op fracturen toe. Klik hier voor de NHG-standaard fractuurpreventie.

Niet-medicamenteuze therapie (bij alle patiënten):

Consumeer 1000-1200 mg calcium per dag (circa 4 glazen melk(producten) of plakken kaas van 20 g).
Voldoende lichaamsbeweging.
Regelmatig naar buiten gaan en huid blootstellen aan zonlicht. Een oudere huid is echter minder goed in staat om vitamine D aan te maken.
Stop met roken.
Beperk alcoholgebruik.

Medicamenteuze therapie

Het beleid is afhankelijk van het valrisico en het fractuurrisico. Klik hier voor het stroomschema van de NHG-standaard fractuurpreventie voor het schatten van het individuele fractuurrisico.

Matig fractuurrisico: levenslange suppletie met vitamine D en calcium. Calcium suppletie is niet geïndiceerd als de gemiddelde calciuminname ≥ 1200 mg (4 zuivelconsumpties) per dag is.
Hoog fractuurrisico: levenslange suppletie met vitamine D en calcium. Calcium suppletie is niet geïndiceerd als de gemiddelde calciuminname ≥ 1200 mg (4 zuivelconsumpties) per dag is. Overweeg bovendien het toevoegen van een bisfosfonaat.
Het beoogde effect van bisfosfonaten bij osteoporose is een langetermijneffect. Time-to-benefit van bisfosfonaten is 6-12 maanden en daarom is gebruik niet aangewezen bij een gering geschatte resterende levensverwachting.
Start bisfosfonaten preventief bij:
- Mannen > 70 jaar en postmenopauzale vrouwen die naar verwachting > 3 maanden glucocorticosteroïden gaan gebruiken in een dosering ≥ 7,5 mg/dag.
- Alle patiënten die glucocorticosteroïden gebruiken in een dosering ≥ 15 mg/dag.
- Bij intolerantie, non-compliance, een contra-indicatie of praktische problemen met het innemen van orale bisfosfonaten: behandeling met denosumab subcutaan kan overwogen worden. De effectiviteit van denosumab is vergelijkbaar met die van bisfosfonaten.
Osteonecrose van het kaakbeen is gemeld bij starten van bisfosfonaten en denosumab. Bij patiënten met risicofactoren voor osteonecrose van het kaakbeen wordt een tandheelkundig onderzoek, preventieve tandheelkundige behandeling en een individuele risico-baten beoordeling aanbevolen bij het starten van bisfosfonaten of denosumab. Risicofactoren voor osteonecrose van het kraakbeen zijn diabetes mellitus, roken, gelijktijdige behandeling met corticosteroïden, chemotherapie en angiogeneseremmers.
Gedurende behandeling met bisfosfonaten is goede mondhygiëne en regelmatige tandartscontrole van belang.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1a. alendroninezuur	Oraal: 1 keer per week 70 mg ’s morgens voor het ontbijt gehele tablet met een groot glas water in zittende of staande houding. Tot 30 minuten na inname niet gaan liggen en niet eten.	CI: hypocalciëmie, afwijkingen aan de slokdarm, eGFR < 30 ml/min/1,73 m² IA: antacida, voedsel, middelen die veel calcium, ijzer, aluminium of magnesium bevatten. Advies om alendroninezuur ten minste 2 uur voor eerder genoemde middelen in te nemen. O: bij voorkeur innemen op volkomen nuchtere maag (≥6 uur niet gegeten). Er wordt daarom aangeraden om de tablet ’s morgens voor het ontbijt in te nemen Schrijf alendroninezuur niet voor indien orale toediening niet haalbaar is i.v.m. lastig innameregime (zie dosering)	Nee
1b. vitamine D3, colecalciferol (Divisun ®)	Oraal: 1 dd 800 IE, of 5600 IE 1 keer per week, of 30000 IE 1 keer per 4 weken	CI: overgevoeligheid, hypercalciëmie, hypercalciurie, nefrolithiase, nefrocalcinose, hypervitaminose D en pseudohypoparathyreoïdie. Voorzichtigheid is geboden bij sarcoïdose omdat daarbij vitamine D verhoogd wordt omgezet naar zijn actieve metaboliet.	Ja
1c. calciumcarbonaat (Calci chew ®)	Oraal: 1 dd 500 mg bij 2-3 eenheden calcium houdende voeding per dag 1 dd 1000 mg bij 0-1 eenheden calcium houdende voeding per dag	CI: ernstige hypercalciurie en hypercalciëmie en hypervitaminose D	Ja
2. denosumab (Prolia ®)	Subcutaan: 60 mg elke 6 maanden	CI: overgevoeligheid, hypocalciëmie, niet genezen laesies t.g.v. kaak- of mondchirurgie O: gelijktijdige suppletie van calcium en vitamine D is noodzakelijk, tenzij er sprake is van hypercalciëmie	N.v.t.

Deprescribing – osteoporose en fractuurpreventie

Staak de behandeling met bisfosfonaten in principe na 5 jaar. De effectiviteit van bisfosfonaten bij gebruik > 5 jaar is niet overtuigend aangetoond. Verlenging van de behandeling tot maximaal 10 jaar kan overwogen worden bij patiënten die na 5 jaar nog steeds een hoge dosering glucocorticosteroïd gebruiken of een persisterend hoog fractuurrisico hebben.
Staak bisfosfonaten bij geringe resterende levensverwachting (time-to-benefit is 6-12 maanden voor bisfosfonaten), bij volledige bedlegerigheid of immobiliteit.
Bisfosfonaten kunnen in één keer gestopt worden. Afbouwen is niet nodig. Door de lange halfwaardetijd van alendroninezuur houdt het effect op de botdichtheid en mogelijk ook het fractuurrisico na staken van de toediening nog 6 maanden tot 3 jaar aan.
Overweeg staken van vitamine D en calcium bij geringe geschatte resterende levensverwachting, bijwerkingen, afwezigheid van vitamine D deficiëntie, afwezigheid van calcium deficiëntie en afwezigheid van een innametekort van calcium.

4. Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening. Dit uit zich in chronische steriele ontstekingen in de gewrichten, welke pijn en zwelling veroorzaken. Daarnaast kan de ontsteking schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot veroorzaken. Klik hier voor de NHG-standaard artritis.

Medicamenteuze therapie

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
naproxen	2 dd 250-500 mg, oraal of rectaal	CI: hartfalen, actief ulcus pepticum, maagdarmbloedingen, cerebrovasculaire bloedingen, maagdarmperforatie, gastritis. astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur of een andere NSAID in de anamnese en levercirrose Child Pugh A, B en C IA: lithium, VKA’s, methotrexaat, ciclosporine, RAAS-remmers, bètablokkers O: altijd combineren met maagbescherming (pantoprazol 20 mg 1 dd) Naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico van de NSAID’s, maar het hoogste gastro-intestinale risico B: maagdarmklachten N: bij eGFR < 30 ml/min/1,73m² maximaal 2 weken gebruiken. Controleer nierfunctie voorafgaand en 1 week na starten.	Ja
methotrexaat (Emthexate ®)	Oraal/subcutaan: 7,5-30 mg 1x per week	CI: overgevoeligheid, chronische leveraandoening, longtoxiciteit t.g.v. methotrexaat IA: cotrimoxazol (bactrimel ®) en trimethoprim O: denk aan suppletie foliumzuur (zie hieronder). Suppleer foliumzuur op de dag dat methotrexaat niet wordt gegeven Indicatie op recept verplicht N: bij een eGFR 10-50 ml/min/1,73 m² neveneffecten extra controleren, zoals bloedbeeld, ASAT, ALAT, eGFR C: controle bloedbeeld en ALAT/ASAT elke 6 maanden (na stabilisatie)	Nee
foliumzuur	5 mg/week, verhogen naar 10 mg/week bij dosering methotrexaat ≥ 15 mg/week	CI: pernicieuze anemie of megaloblastaire anemie O: er dient ten minste 24 uur tussen de toediening van methotrexaat en de toediening van foliumzuur te zitten Dosering > 5 mg mag ook opeenvolgende dagen worden gegeven. Vb. 5 mg 2 keer per week	Ja

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact

Legenda

CI: contra-indicatie
IA: interactie
O: opmerking
B: bijwerking
N: nierfunctie
C: controle
V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum

12 februari 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

Trefwoorden

1. Artrose: Artrose, arthrosis, osteoartrose, osteoarthritis, gewrichtsslijtage, slijtagereuma, osteoartritis, triamcinolon, bewegingsapparaat

2. Jichtartritis: Jicht, artritis, jichtartritis, arthiritis urica, bewegingsapparaat

3. Osteoporose en fractuurpreventie: Osteoporose, osteoporosis, botontkalking, botsterkteverlies, broze botten, vitamine D deficiëntie, calcium deficiëntie, fractuur, botbreuk, fractuurpreventie, valrisico, botdichtheid, DEXA, dual-energy X-ray-absorptiometrie, DEXA-scan, calcium, vitamine D, colecalciferol

4. Reumatoïde artritis: Reuma, reumatoïde artritis, RA, gewrichtsreuma, methotrexaat, foliumzuur