Geriatrisch formularium - cardiologie

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Inleiding acuut coronair syndroom

Onder acuut coronair syndroom (ACS) worden alle klachten en symptomen verstaan die samenhangen met een verminderde doorbloeding van de kransslagaders waardoor ischemie van het hart ontstaat. ACS omvat het acute myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris met klachten in rust. Klik hier voor de NHG-standaard acuut coronair syndroom.

1.1 Acute fase ACS

Medicamenteuze therapie

Voor het eventueel insturen naar het ziekenhuis dienen de volgende stappen ondernomen worden in het verpleeghuis.

  • Bij patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken: acetylsalicylzuur.
  • Bij patiënten met pijn: nitroglycerine spray, morfine.
  • Bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien): zuurstof (10- 15 liter/min)

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. acetylsalicylzuur

Oraal:

Eenmalig 160 mg, max. 320 mg

CI: actief ulcus pepticum en overgevoeligheid voor salicylaten

O: alleen toedienen indien de patiënt nog geen acetylsalicylzuur gebruikt

Ja

1. nitroglycerine
(Nitrolingual ®)

Sublinguaal:

Elke 5 minuten 1 spray, max. 3 doses

CI: overgevoeligheid, systolische bloeddruk < 90 mmHg, cardiogene shock, ongecorrigeerde hypovolemie, toxisch longoedeem, verhoogde intracraniële of intra-oculaire druk, myocardinsufficiëntie ten gevolge van obstructie, onvoldoende cerebrale perfusie en ernstige anemie

N.v.t.

2. morfine

Subcutaan/intraveneus:

Eenmalig 2,5-5 mg langzaam toedienen

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, ileus en overgevoeligheid

N.v.t.

1.2 Secundaire preventie ACS

Na acute behandeling in het ziekenhuis zal behandeling gericht zijn op secundaire preventie.

Niet-medicamenteuze adviezen

  • Stoppen met roken.
  • Voldoende lichaamsbeweging.
  • Gezonde voeding.
  • Gezond lichaamsgewicht.
  • Gematigd alcoholgebruik.
  • Omgaan met en/of voorkomen van stress.
  • Eventueel hartrevalidatie gedurende 3-6 maanden.

Medicamenteuze therapie ‘golden 5 bij ACS’

  1. Acetylsalicylzuur
  2. + P2Y12-remmer (clopidogrel of ticagrelor)
  3. + Statine (Statine initiatie na een eerste AMI is ook bij patiënten ≥ 80 jaar zinvol als het tenminste 2 jaar gebruikt wordt).
  4. + Cardioselectieve, lipofiele bètablokker, levenslang. Naast metoprolol, zijn atenolol, bisoprolol en celiprolol voorkeursmiddelen van Ephor bij secundaire preventie ACS.
  5. + (in geval van een AMI) een ACE-remmer. Bij bijwerkingen bij gebruik van ACE-remmers wordt een angiotensine II-receptorblokker (ARB) voorgeschreven.

Controleer of een stopdatum aanwezig is op het recept van de P2Y12-remmer. Vaak wordt duale trombocytenaggregatieremming toegepast gedurende 6-12 maanden.

Het risico op maagbloedingen is kleiner bij clopidogrel monotherapie dan bij laag gedoseerde salicylaten. Geef geen maagbescherming met als enige reden clopidogrelgebruik.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

Antitrombotische salicylaten

acetylsalicylzuur

Onderhoudsdosering: 1 dd 80 mg

CI: overgevoeligheid, intolerantie of astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur

IA: ibuprofen en VKA’s

O: voeg maagbescherming (1 dd 20 mg pantoprazol) toe bij leeftijd > 80 jaar en leeftijd > 70 jaar bij aanwezigheid van risicofactoren

B: gastro-intestinale klachten

Ja

carbasalaatcalcium (Ascal ®)

Onderhoudsbehandeling: 1 dd 100 mg

CI: overgevoeligheid, intolerantie of astma-aanval na gebruik

O: 100 mg carbasalaatcalcium komt overeen met 80 mg acetylsalicylzuur

 

Voeg maagbescherming (1 dd 20 mg pantoprazol) toe bij leeftijd > 80 jaar en leeftijd > 70 jaar bij aanwezigheid van risicofactoren

B: gastro-intestinale klachten

N.v.t.

P2Y12-remmers

clopidogrel

Onderhoudsbehandeling: 1 dd 75 mg

CI: overgevoeligheid, actieve bloeding, levercirrose Child-Pugh C

IA: (es)omeprazol, repaglinide, HIV-middelen (atazanavir, cobicistat, etravirine en ritonavir)

O: clopidogrel wordt gemetaboliseerd door CYP2C19 tot actieve metaboliet. Indien percutane coronaire interventie én genotyperinga CYP2C19 bekend is:

  • PM: vermijd clopidogrel
  • IM: 1 dd 150 mg of kies een alternatief
  • UM: geen actie

Ja

ticagrelor (Brilique ®)

Onderhoudsbehandeling: 2 dd 90 mg

CI: overgevoeligheid, actieve bloeding, intracraniële bloeding in de anamnese, levercirrose Child-Pugh B en C

IA: ciclosporine, simvastatine, dabigatran, CYP3A4-inductoren, CYP3A4-remmers

Ja

Bètablokkers

1. metoprolol

Gewoon preparaat:

2 dd 50 mg, gedurende 2-3 dagen. Onderhoudsdosering 2 dd 100 mg.

 

Mga preparaat:

1 dd 100-200 mg. Bij bijwerkingen 1 dd 50 mg.

CI: levercirrose Child-Pugh C, ernstige astma. Voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh B, het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyroïdie met bradycardie, myasthenie en diabetes mellitus.

IA: krachtige CYP2D6-remmers, propafenon, verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, niet-selectieve alfablokkers

O: dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child-Pugh B (klik hier)

B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, duizeligheid

Gewoon preparaat:ja

 

Mga preparaat:nee

Statines

1. simvastatine

1 dd 40 mg voor de nacht

IA: CYP3A4-remmers

CI: levercirrose Child-Pugh C

O: bij levercirrose Child-Pugh A of B is dosisaanpassing nodig (klik hier)

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

1A. pravastatine

1 dd 40 mg voor de nacht

CI: levercirrose Child-Pugh C

O: bij levercirrose Child-Pugh A of B is dosisaanpassing nodig (klik hier)

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

2. atorvastatine

1 dd 20-40 mg, zo nodig verhogen tot max. 80 mg in 1 gift

IA: CYP3A4-remmers
CI: levercirrose Child-Pugh A, B en C

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

ACE-remmers

1. enalapril

1-2 dd 2,5-20 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, prikkelhoest en angio-oedeem

Ja

2. lisinopril

1 dd 2,5-5 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, prikkelhoest en angio-oedeem

Ja

ARB’s

losartan

1 dd 50-100 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

valsartan

2 dd 80-160 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie voor alternatieve farmaca per geneesmiddelgroep.
a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

2. Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. Klik hier voor de NHG-standaard atriumfibrilleren.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Vermijd uitlokkende factoren, zoals alcohol, koffie en stress.
  • Elektrische conversie (ECV) binnen 24 uur na begin atriumfibrilleren of na 4 weken antistolling met een VKA (INR 2,0-3,0).
  • Ablatie bij falen medicatie.

Medicamenteuze therapie

Primair doel van behandeling van atriumfibrilleren is het voorkomen van trombo-embolische complicaties en controle van de ventriculaire respons (ritme, frequentie). Bij oudere patiënten heeft verlaging van de hartfrequentie (meestal) de voorkeur boven herstel van het sinusritme.

Bij een ventrikelfrequentie van > 110 slagen/minuut in rust of klachten bij inspanning dient de ventrikelfrequentie verlaagd te worden. Hoog de dosering langzaam op, op geleide van ventrikelfrequentie.

Atriumfibrilleren is een indicatie voor antistolling, zie 7. Anticoagulantia bij cardiale aandoeningen.

Atriumfibrilleren – geen hartfalen

  • Metoprolol en atenolol zijn voorkeursmiddelen ter behandeling van atriumfibrilleren volgens Ephor.
  • Combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist (diltiazem, verapamil) wordt niet geadviseerd.
  • Voeg digoxine toe als de ventrikelfrequentie onvoldoende daalt bij maximale dosering bètablokker of calciumantagonist (bij voorkeur niet i.c.m. verapamil). Verlaag de digoxinedosis indien de calciumantagonist in combinatie met digoxine wordt toegepast.
  • Controleer de ventrikelfrequentie wekelijks tijdens het instellen van medicatie tot het behandeldoel is bereikt.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. metoprolol

Mga afgifte preparaat:

1 dd 50-200 mg

 

Gewoon preparaat:

100-200 mg per dag in 2-3 doses

CI: levercirrose Child-Pugh C, ernstige astma. Voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh B, het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyroïdie met bradycardie, myasthenie en diabetes mellitus.

IA: krachtige CYP2D6-remmers, propafenon, verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, niet-selectieve alfablokkers

O: een lage dosering is vaak voldoende. Verhoog de dosering geleidelijk

 

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child-Pugh B (klik hier)

B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, duizeligheid

Mga preparaat:nee

 

Gewoon preparaat:ja

2. diltiazem (Tildiem ®)

Mga afgifte preparaat:

1 dd 120-360 mg mga

 

Gewoon preparaat:

3 dd 60 mg, max. 360 mg/dag

CI: hartfalen, overgevoeligheid, cardiogene shock, hypotensie, ernstige bradycardie en AV-blok

IA: CYP3A4-remmers en inductoren, bètablokkers, verapamil, diltiazem, colchicine en theofylline

O: diltiazem heeft de voorkeur boven verapamil, omdat verapamil sterker inotroop werkt

 

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh A, B of C (klik hier)

Mga preparaat: nee, capsule mag wel open. Korrels heel innemen

 

Gewoon preparaat: ja

3. verapamil (Isoptin ®)

Mga afgifte preparaat:

1 dd 120-360 mg mga

 

Gewoon preparaat:

Startdosering: 3-4 dd 80 mg. Onderhoudsdosering: 320-480 mg/dag

CI: hartfalen, levercirrose Child Pugh C, overgevoeligheid, cardiogene shock, hypotensie, gecompliceerd recent myocardinfarct, tweede- of derdegraads AV-blok en acute porfyrie

IA: fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, St. Janskruid (hypericum), bètablokkers, theofylline, CYP3A4-remmers, digoxine

O: dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh A of B (klik hier)

Mga preparaat: nee

 

Gewoon preparaat: ja

(+) digoxine (Lanoxin ®)

Startdosering (dag 1): 3 dd 0,125 mg. Onderhoudsdosering: 1 dd 0,125 mg.

CI: 2e of 3e graads AV-blok. Voorzichtigheid is geboden bij hyper- of hypothyroïdie.

IA: itraconazol, ketoconazol, verapamil, diltiazem, amiodaron, propafenon, ciclosporine, colestyramine, St. Janskruid (hypericum) en (hydroxy)chloroquine, macroliden antibiotica (azitromycine, erytromycine, claritromycine)

O: toevoegen aan bètablokker of calciumantagonist als ventrikelfrequentie onvoldoende daalt bij maximale dosering

 

Dosering 1 dd 0,0625 mg bij leeftijd ≥ 85 jaar of > 1 risicofactoren (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2, lichaamsgewicht < 55 kg)

C: bepaal eGFR voor start

Ja

Atriumfibrilleren – met hartfalen

  • Bij hartfalen zonder tekenen van overvulling kan ook een bètablokker voorgeschreven worden in plaats van digoxine.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. digoxine (Lanoxin ®)

Startdosering (dag 1): 3 dd 0,125 mg. Onderhoudsdosering: 1 dd 0,125 mg.

CI: 2e of 3e graads AV-blok. Voorzichtigheid is geboden bij hyper- of hypothyroïdie

IA: itraconazol, ketoconazol, verapamil, diltiazem, amiodaron, propafenon, ciclosporine, colestyramine, St. Janskruid (hypericum) en (hydroxy)chloroquine, macroliden antibiotica (azitromycine, erytromycine, claritromycine)

O: toevoegen aan bètablokker of calciumantagonist als ventrikelfrequentie onvoldoende daalt bij maximale dosering

 

Dosering 1 dd 0,0625 mg bij leeftijd ≥ 85 jaar of > 1 risicofactoren (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2, lichaamsgewicht < 55 kg)

C: bepaal de nierfunctie voor start

Ja

 

3. Inleiding cardiovasculair risicomanagement

Doel van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met (een mogelijk verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ). Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. Klik hier voor de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement.

3.1 Hypercholesterolemie – Secundaire preventie

Afweging van voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling is noodzakelijk bij kwetsbare patiënten en patiënten met beperkte levensverwachting.

Streefwaarden LDL-cholesterol

≤ 70 jaar                                         < 1,8 mmol/L

> 70 jaar                                         < 2,6 mmol/L

Niet-medicamenteuze adviezen

  • Leefregels: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding, normaal lichaamsgewicht, matige alcoholconsumptie.

Medicamenteuze therapie

  • Na start behandeling met statines: controleer driemaandelijks het LDL totdat de streefwaarde is bereikt.
  • Na bereiken van de streefwaarde: jaarlijks evaluatie beleid.
  • Statine initiatie na een eerste AMI is ook bij patiënten ≥ 80 jaar zinvol bij gebruik van ≥ 2 jaar.
  • Bij niet bereiken van de streefwaarde met simvastatine 40 mg de dosering niet ophogen, maar overstappen op atorvastatine.
  • Bij ernstige bijwerkingen of interactie met cholesterolsyntheseremmers: switch indien mogelijk naar een andere statine.
  • Bij aanhoudende bijwerkingen: verlaag de statinedosering en overweeg ezetimib toe te voegen, of schakel eventueel over op ezetimib monotherapie. Ezetimib monotherapie kan het LDL-cholesterol met maximaal 15-20% verlagen.
  • Pravastatine heeft de voorkeur bij gebruik van CYP3A4-remmers of -inductoren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, HIV-remmers).
  • Het staken van statine kan overwogen worden bij geringe resterende levensverwachting, afwezigheid van HVZ en bijwerkingen, zoals misselijkheid, vermoeidheid of spierpijn. Daarnaast bij innameproblemen (slikproblemen/ medicatieweigering). Elke statine kan in één keer gestaakt worden. Afbouwen is niet nodig.
  • Omdat de activiteit van HMG-CoA-reductase rond middernacht het hoogst is, wordt geadviseerd cholesterolsyntheseremmers met een korte halfwaardetijd (simvastatine, pravastatine en fluvastatine) voor de nacht in te nemen. Atorvastatine en rosuvastatine kunnen door de langere halfwaardetijd op elk moment van de dag worden ingenomen.

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. simvastatine

1 dd 40 mg voor de nacht

IA: CYP3A4-remmers

CI: levercirrose Child-Pugh C

O: bij levercirrose Child-Pugh A of B is dosisaanpassing nodig (klik hier)

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

1A. pravastatine

1 dd 40 mg voor de nacht

CI: levercirrose Child-Pugh C

O: bij levercirrose Child-Pugh A of B is dosisaanpassing nodig (klik hier)

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

2. atorvastatine

1 dd 10 mg, zo nodig verhogen tot max. 80 mg in 1 gift

IA: CYP3A4-remmers

CI: levercirrose Child-Pugh A, B en C

V: stoppen bij leverschade of myopathie

Ja

3. ezetimib

1 dd 10 mg

IA: colestyramine

CI: levercirrose Child-Pugh B en C

Ja

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen voor alternatieve farmaca per geneesmiddelgroep.

 

3.2 Hypertensie

Streefwaarden systolische bloeddruk (SBD)

Niet-kwetsbare ouderen ≤ 70 jaar

SBD < 140 mmHg

Kwetsbare ouderen en ouderen > 70 jaar

SBD < 150 mmHg

 

 

Niet-medicamenteuze therapie

  • Leefregels: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding, normaal lichaamsgewicht, matige alcoholconsumptie.

Medicamenteuze therapie

De initiële beslissing tot behandeling is niet alleen gebaseerd op de bloeddruk, maar ook op de aanwezigheid van andere risicofactoren, zoals het bestaan van orgaanschade, diabetes, reeds bestaande cardiovasculaire en renale aandoeningen. Er zijn vier klassen bloeddrukverlagende middelen, namelijk diuretica, calciumantagonisten, RAAS-remmers (ACE-remmers en ARB’s) en bètablokkers.

  • Bepaal nierfunctie, natrium en kalium voor aanvang van RAAS-remmer en/of diuretica.
  • Controleer elke 2-4 weken de bloeddruk bij start van medicatie.
  • Bepaal eGFR, natrium en kalium (opnieuw) 2 weken na aanvang van de medicatie bij:
  • eGFR < 60 ml/min/1,73m2, kalium < 3,8 mmol/L of kalium > 4,5 mmol/L.
  • Combinatie van een RAAS-remmer met een diureticum.
  • Herhaal controle van de eGFR, natrium en kalium elke 3 maanden bij kwetsbare ouderen.
  • Vermijd zo mogelijk het gebruik van alfa- of bètablokkers voor de enkelvoudige indicatie hypertensie bij ouderen wegens frequent optreden van bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie.
  • Bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer zijn ARB’s een goed alternatief.

Hypertensie

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. hydrochloor-

thiazide

12,5-25 mg/dag

CI: overgevoeligheid, ernstige hypokaliëmie, ernstige hyponatriëmie, ernstige hypercalciëmie, anurie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom

B: hyponatriëmie, hypokaliëmie, stijging van de lipiden waarden, hyperurikemie

Ja

2. (+) enalapril

Start met 1 dd 2,5 mg, ophogen tot max. 20 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem.

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, kriebelhoest en angio-oedeem

Ja

3. (+) amlodipine

Start met 1 dd 5 mg, indien nodig ophogen tot 1 dd 10 mg

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren

O: aanpassing van de dosering is nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier)

B: oedeem, slaperigheid, duizeligheid, blozen, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en hartkloppingen

V: voorzichtigheid is geboden bij myasthenia gravis, psoriasis en refluxziekte

Ja

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie voor alternatieve farmaca per geneesmiddelgroep.

Hypertensie – met angina pectoris

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amlodipine

Start met 1 dd 5 mg, indien nodig ophogen tot 1 dd 10 mg

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren

O: aanpassing van de dosering is nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier)

B: oedeem, slaperigheid, duizeligheid, blozen, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en hartkloppingen

V: voorzichtigheid is geboden bij myasthenia gravis, psoriasis en refluxziekte

Ja

2. (+) metoprolol

Gewoon preparaat:

2 dd 50 mg, zo nodig verhogen tot max. 400 mg/dag

 

Mga preparaat:

1 dd 50 mg, zo nodig verhogen tot 1 dd 100-200 mg

CI: levercirrose Child-Pugh C, ernstige astma. Voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh B, het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, myasthenie en diabetes mellitus.

IA: krachtige CYP2D6-remmers, propafenon, verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, niet-selectieve alfablokkers

O: dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child-Pugh B (klik hier)

B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, duizeligheid

Gewoon preparaat: ja

 

Mga preparaat: nee

 

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie voor alternatieve farmaca per geneesmiddelgroep.

Hypertensie – met diabetes mellitus

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. enalapril

Start met 1 dd 2,5 mg, ophogen tot max. 20 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, kriebelhoest en angio-oedeem

Ja

1. lisinopril

1 dd 2,5-5 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, prikkelhoest en angio-oedeem

Ja

2. losartan

1 dd 50-100 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

2. valsartan

2 dd 80-160 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie voor alternateve farmaca per geneesmiddelgroep.

Hypertensie – met verminderde nierfunctie

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. enalapril

Start met 1 dd 2,5 mg, ophogen tot max. 20 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, prikkelhoest en angio-oedeem

Ja

1. lisinopril

1 dd 2,5-5 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica.

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, prikkelhoest en angio-oedeem

Ja

2. losartan

1 dd 50-100 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

2. valsartan

2 dd 80-160 mg

CI: overgevoeligheid, levercirrose Child Pugh C

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: dosisaanpassing nodig bij Child Pugh A en B (klik hier)

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid

Ja

* Zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie voor alternatieve farmaca per geneesmiddelgroep.

Afbouwen antihypertensiva

Overweeg dosisverlaging of staken van antihypertensiva bij:

  • Niet-kwetsbare ouderen die een hinderlijke bijwerking van bloeddrukverlagers ervaren.
  • Patiënten > 80 jaar met ≥ 2 bloeddrukverlagers en een systolische bloeddruk van < 130 mmHg.
  • Kwetsbare ouderen bij wie sprake is van ≥ 1 van volgende factoren: diastolische bloeddruk < 70 mmHg, hinderlijke bijwerking t.g.v. antihypertensiva, verstoring elektrolytenbalans, verhoogd valrisico, veranderde voedings- en vochtintake, achteruitgang van cognitie.
  • Patiënten met een gering geschatte resterende levensverwachting.

Wees terughoudend met minderen en stoppen van antihypertensiva indien deze voor andere indicaties dan hypertensie worden voorgeschreven, zoals angina pectoris, chronische nier schade, hartfalen, hartritmestoornissen, hyperthyreoïdie, migraine, oedeem, post MI of post cerebrovasculair accident (CVA).

Antihypertensiva en overige indicaties

Geneesmiddelklasse

Indicaties naast hypertensie

Alfablokkers

Benigne prostaathyperplasie

Bètablokkers

Angina pectoris, ritmestoornissen, hartfalen,

hyperthyreoïdie, postmyocardinfarct, (profylaxe van) migraine, tremor

Calciumantagonisten (dihydropyridines, diltiazem)

Angina pectoris

Thiazidediuretica

Hartfalen, oedeem

Lisdiuretica

Oedeem, diurese bij chronische nierinsufficiëntie, hartfalen, acute hypercalciëmie

RAAS-remmers (ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers)

Hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, postmyocardinfarct, verhoogde albuminurie

Spironolacton

Oedeem, hartfalen, ascites door levercirrose,

hyperaldosteronisme, nefrotisch syndroom

Triamtereen

Oedeem

Bouw slechts één antihypertensivum per keer af. Stop niet abrupt met antihypertensiva, maar bouw stapsgewijs af. Noteer de uitgangswaarde van de tensie alvorens afbouwen. Meet elke 2-4 weken tensie tijdens het afbouwen. Wanneer de tensie geleidelijk aan stijgt, en een te hoge waarde bereikt, het laatst gestopte middel weer insluipen.

Wees bij elke stap alert op onttrekkings- en reboundverschijnselen zoals hypertensie, (verergering) hartfalen, tachycardie, pijn op de borst, tremor en staak indien nodig het afbouwen.

Afbouwschema per geneesmiddelgroep

Bètablokkers

Dosering halveren, na 2 weken opnieuw halveren, stoppen wanneer de dosis 12,5 mg metoprolol of 1,25 mg bisoprolol per dag is.

Calciumantagonisten

Halveren, na 2 weken weer halveren, stoppen wanneer de dosering 5 mg amlodipine (of equivalent) per dag is.

ACE-remmers

Per 2 weken halveren, stoppen wanneer dagdosering 5 mg enalapril (of equivalent) is.

Diuretica

Dosering halveren per 2 weken. Staken van hydrochloorthiazide (of chloortalidon) indien de dagdosis 12,5 mg is.

4. Endocarditis profylaxe

Endocarditisprofylaxe is het preventief toedienen van antibiotica aan patiënten met bepaalde (aangeboren of verworven) hartafwijkingen. Alleen bij hoog-risicopatiënten die hoog-risico ingrepen ondergaan, wegen de voordelen van endocarditisprofylaxe op tegen de nadelen. Klik hier voor de NHG-standaard Endocarditisprofylaxe. Klik hier voor de indicaties van endocarditis profylaxe volgens de SWAB richtlijn van VieCuri Medisch Centrum.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Houdt het gebit goed schoon om cariës en parodontitis te voorkomen.

Medicamenteuze therapie

  • Antibiotica ter endocarditisprofylaxe dienen naast de gebruikelijke perioperatieve profylaxe gegeven te worden.

Endocarditis profylaxe – ingrepen geïnfecteerd weefsel

Klik hier voor SWAB richtlijn endocarditis profylaxe – ingrepen geïnfecteerd weefsel.

 

Dosering

Bijzonderheden

Capsule openen

1. flucloxacilline

Oraal (capsule):

2000 mg 30-60 minuten voor de ingreep

CI: overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

IA: tetracyclines

Nee, wel uiteen laten vallen in water

2. clindamycine (Dalacin C ®)

Oraal (capsule):

600 mg 30-60 minuten voor de ingreep

IA: HIV-proteaseremmers

O: bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

Nee, wel uiteen laten vallen in water

Endocarditis profylaxe – ingrepen in de mondholte en bovenste luchtwegen

Klik hier voor SWAB richtlijn endocarditis profylaxe – ingrepen mondholte en bovenste luchtwegen.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amoxicilline

Oraal:

3000 mg bij voorkeur in dispersvorm 30-60 minuten voor de ingreep

 

Intraveneus:

2000 mg 30-60 minuten voor de ingreep

CI: overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

IA: VKA’s, tetracyclines

Nee, wel uiteen laten vallen in water

2. clindamycine (Dalacin C ®)

Oraal (capsule):

600 mg 30-60 minuten voor de ingreep

 

Intraveneus:

600 mg 30-60 minuten voor de ingreep

IA: HIV-proteaseremmers

O: bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

Nee. Capsule niet openen, wel uiteen laten vallen in water

Endocarditis profylaxe – ingrepen in de tractus digestivus

Klik hier voor SWAB richtlijn endocarditis profylaxe – ingrepen in de tractus digestivus.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amoxicilline

Oraal:

3000 mg bij voorkeur in dispersvorm 30-60 minuten voor de ingreep

 

Intraveneus:

2000 mg 30-60 minuten voor de ingreep

CI: overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

IA: VKA’s, tetracyclines

Nee, wel uiteen laten vallen in water

2. vancomycine

Intraveneus:

1000 mg 1-2 uur voor de ingreep

O: bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

N.v.t.

Endocarditis profylaxe – ingrepen in de tractus urogenitalis

Klik hier voor SWAB richtlijn endocarditis profylaxe – ingrepen in de tractus urogenitalis.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amoxicilline

Oraal:

3000 mg bij voorkeur in dispersvorm 30-60 minuten voor de ingreep

 

Intraveneus:

2000 mg 30-60 minuten voor de ingreep

CI: overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

IA: VKA’s, tetracyclines

Nee, wel uiteen laten vallen in water

2. vancomycine

Intraveneus:

1000 mg 1-2 uur voor de ingreep

O: bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

N.v.t.

5. Inleiding hartfalen

Hartfalen (decompensatio cordis) is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart. Klik hier voor de NHG-standaard hartfalen.

5.1 Acuut hartfalen

Niet-medicamenteuze behandeling:

  • Zet de patiënt rechtop, liefst met de benen uit bed.

Medicamenteuze behandeling:

  • Start met furosemide 40-80 mg intramusculair.
  • Geef nitroglycerine sublinguaal/oromucosaal, herhaal dit indien nodig iedere 5 minuten
  • Geef eventueel morfine 2,5-5 mg intraveneus of subcutaan en indien mogelijk zuurstof 5 L/min. Zo nodig kan later nogmaals 2,5-5 mg morfine gegeven worden. Let op tensiedaling bij gebruik morfine.

 

Dosering

Bijzonderheden

1a. nitroglycerine (Nitrolingual ®)

Sublinguaal:

2-4 sprays per keer (0,8-1,6 mg), zo nodig elke 3 minuten herhalen totdat de klachten verbeteren of systolische bloeddruk <90 mmHg is

CI: overgevoeligheid, systolische bloeddruk < 90 mmHg, cardiogene shock, ongecorrigeerde hypovolemie, toxisch longoedeem, verhoogde intracraniële of intra-oculaire druk, myocardinsufficiëntie ten gevolge van obstructie, onvoldoende cerebrale perfusie en ernstige anemie

1b. furosemide

Intramusculair:

40-80 mg eenmalig, eventueel verhogen tot 120 mg

CI: overgevoeligheid, hypovolemie, dehydratie, ernstige hypokaliëmie, ernstige hyponatriëmie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom

B: dehydratie, verstoring elektrolytenbalans

1c. morfine

Intraveneus of subcutaan:

2,5-5 mg

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, ileus, overgevoeligheid, verhoogde intracraniële druk

IA: niet-selectieve MAO-remmers

V: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child Pugh B en C

5.2 Chronisch hartfalen

Niet medicamenteuze therapie

  • Beperk de inname van zout, vocht (maximaal 1,5-2 L per dag) en alcohol.
  • Stop met roken.
  • Gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m2).
  • Voldoende lichaamsbeweging.
  • Laat de patiënt regelmatig wegen en onderneem actie bij snelle gewichtstoename (> 2 kg in 3 dagen).
  • Vermijd het gebruik van NSAID’s bij hartfalen i.v.m. cardiovasculair risico. Indien toch een NSAID wordt voorgeschreven, bij voorkeur naproxen kortdurend (max. 2 weken) en in een zo laag mogelijke dosis.

Medicamenteuze therapie

Doelstelling is het verbeteren van de klinische status, functionele capaciteit en kwaliteit van leven van de patiënt. Bovendien heeft medicamenteuze behandeling als doel het voorkomen van ziekenhuisopname en het reduceren van de mortaliteit.

New York Heart Association (NYHA)-classificatie:

Klasse 1

Geen beperking fysieke activiteit; normale activiteit geeft geen klachten.

Klasse 2

Geringe beperking fysieke activiteit; geen klachten in rust, wel bij matige fysieke activiteit.

Klasse 3

Duidelijke beperking van de fysieke activiteit; geringe inspanning geeft al klachten.

Klasse 4

Ernstige beperking van de fysieke activiteit; ook klachten in rust.

Start bij NYHA II met onderstaand stappenplan. Vervang bij NYHA III en persisterende klachten hydrochloorthiazide door furosemide.

  1. Start diureticum in combinatie met een enalapril (of ARB indien ACE-remmer niet verdragen wordt).
  2. Voeg een bètablokker in lage dosering toe indien de patiënt klinisch stabiel is (geen tekenen van overvulling). Vervolgens dosering van ACE-remmer en bètablokker verder op titreren tot de streefdosis.
  3. Voeg een aldosteronantagonist (alternatief: ARB) toe bij patiënten die ondanks een adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) houden.
  4. Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met:
  • atriumfibrilleren bij wie ondanks behandeling met een bètablokker de ventrikelfrequentie > 80/min in rust of > 110-120/min bij inspanning blijft.
  • sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of ARB.

Hartfalen – stabiel, klasse II-IV

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1a. enalapril

Start met 1 dd 2,5 mg, ophogen tot max. 20 mg

CI: levercirrose Child Pugh C, angio-oedeem

IA: lithium, NSAID’s, kaliumsparende diuretica

O: enalapril reduceert de mortaliteit bij ouderen met hartfalen (HFrEF). Dit is niet aangetoond voor andere ACE-remmers

B: orthostatische hypotensie, duizeligheid, kriebelhoest en angio-oedeem

Ja

1b. hydrochloor-

thiazide

12,5-25 mg/dag

CI: overgevoeligheid, ernstige hypokaliëmie, ernstige hyponatriëmie, ernstige hypercalciëmie, anurie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom

B: hyponatriëmie, hypokaliëmie, stijging van de lipiden waarden, hyperurikemie

Ja

1b. furosemide

1 dd 20-40 mg,

indien nodig verhogen tot onderhoudsdosering 40-240 mg/dag in 2-3 doses

CI: overgevoeligheid, hypovolemie, dehydratie, ernstige hypokaliëmie, ernstige hyponatriëmie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom

IA: NSAID’s, lithium, acetazolamide, ketanserine, carbamazepine, oxcarbazepine, colestyramine

B: dehydratie, verstoring elektrolytenbalans

Ja

2. (+) metoprolol

1 dd 25 mg mga, vervolgens geleidelijk verhogen tot max. 200 mg

CI: levercirrose Child-Pugh C, ernstige astma. Voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh B, het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, myasthenie en diabetes mellitus.

IA: krachtige CYP2D6-remmers, propafenon, verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, niet-selectieve alfablokkers

O: dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child-Pugh B (klik hier)

B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, duizeligheid

Nee

3. (+) spironolacton

1 dd 25 mg, vervolgens zo nodig na 4-8 weken verhogen naar 1 dd 50 mg indien voldaan aan voorwaardena

CI: overgevoeligheid, acute nierinsufficiëntie, anurie, ernstige progressieve nierziekten, porfyrie, hyperkaliëmie en hyponatriëmie

IA: RAAS-remmers, kaliumzouten, trimethoprim en cotrimoxazol

O: controleer de kaliumspiegel vaker bij eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 i.v.m. groter risico op hyperkaliëmie

B: hyperkaliëmie

C: controleer regelmatig elektrolyten en nierfunctie

Ja

4. (+) digoxine (Lanoxin ®)

 1 dd 0,0625-0,125 mg

CI: 2e of 3e graads AV-blockblok. Voorzichtigheid is geboden bij hyper- of hypothyreoïdie

IA: itraconazol, ketoconazol, verapamil, diltiazem, amiodaron, propafenon, ciclosporine, colestyramine, St. Janskruid (hypericum) en (hydroxy)chloroquine, macroliden antibiotica (azitromycine, erytromycine, claritromycine)

O: toevoegen aan bètablokker of calciumantagonist als ventrikelfrequentie onvoldoende daalt bij maximale dosering

 

Geen oplaaddosering nodig bij hartfalen zonder atriumfibrilleren

 

Bij uitblijven effect toediening van digoxine staken

C: bepaal de nierfunctie voor start en controleer geregeld nierfunctie en elektrolyten

Ja

a voorwaarden: aanhoudende symptomen, gelijkblijvende nierfunctie en serumkaliumconcentratie < 5,0 mmol/L.

6. Stabiele angina pectoris

Angina pectoris verwijst naar pijn op de borst ten gevolge van ischemie door klinisch relevant coronair lijden, ten gevolge van obstructie van epicardiale coronaire arteriën, microvasculair coronair lijden of spasme van de coronaire arteriën. Bij stabiele angina pectoris (SAP) treedt het klachtenpatroon bij herhaling op, bij ongeveer dezelfde mate van inspanning of dezelfde uitlokkende factor. Er bestaat geen of geringe neiging tot progressie van klachten. Klik hier voor de NHG-standaard stabiele angina pectoris.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Stoppen met roken.
  • Voldoende lichaamsbeweging.
  • Gezonde voeding.
  • Streven naar 10% gewichtsreductie bij overgewicht.
  • Beperk alcoholconsumptie (maximaal 2 eenheden per dag).

Medicamenteuze therapie

Angina pectoris – aanvalsbehandeling

  • Neem medicatie in wanneer de klachten niet snel verdwijnen (indien ontstaan bij inspanning: na het staken van de inspanning).

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. nitroglycerine
(Nitrolingual ®)

Sublinguaal:

1 spray, zo nodig na interval van 5 minuten herhalen. Max. 3 doses.

CI: overgevoeligheid, systolische bloeddruk < 90 mmHg, cardiogene shock, ongecorrigeerde hypovolemie, toxisch longoedeem, verhoogde intracraniële of intra-oculaire druk, myocardinsufficiëntie ten gevolge van obstructie, onvoldoende cerebrale perfusie en ernstige anemie

IA: fosfodiësteraseremmers

O: iets snellere werking dan tablet. Effect houdt ± 30-60 minuten aan.

 

Bij frequent gebruik kan tolerantie optreden. Een nitraatvrije periode van 8-12 is nodig om dit te voorkomen.

B: hoofpijn

N.v.t.

1. isosorbide-

dinitraat

Sublinguaal:

eenmalig 5 mg

IA: fosfodiësteraseremmers

O: effect houdt ± 2 uur aan

 

Bij frequent gebruik kan tolerantie optreden. Een nitraatvrije periode van 8-12 is nodig om dit te voorkomen.

B: hoofdpijn

Nee

Angina pectoris – onderhoudsbehandeling

Onderhoudsbehandeling is aangewezen bij ≥ 2 aanvallen per week. Medicamenteus stappenplan:

  1. Monotherapie.
  2. Bij onvoldoende effect van monotherapie overweeg combinatietherapie met 2 middelen:
  • Toevoegen van isosorbidemononitraat aan de calciumantagonist of bètablokker.
  • bètablokker en calciumantagonist combineren.

      3.  Combinatietherapie met 3 middelen indien voldaan is aan de voorwaarden a: calciumantagonist, langwerkend nitraat en bètablokker.

a De diagnose SAP is voldoende zeker gesteld, én de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van twee middelen, maar klachten zijn nog steeds niet onder controle, én er sprake is van therapietrouw, én samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG

  • Wees terughoudend met bètablokkers bij ouderen in verband met vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie en centrale bijwerkingen. Indien gekozen wordt voor een bètablokker gaat de voorkeur uit naar een cardioselectieve bètablokker (zie 8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie). Wanneer voor metoprolol wordt gekozen, gaat de voorkeur uit naar de toedieningsvorm met gereguleerde afgifte.
  • Evalueer het effect na 2-4 weken bij start of toevoeging van een geneesmiddel.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. amlodipine

1 dd 5 mg, indien nodig ophogen tot 1 dd 10 mg

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren

O: aanpassing van de dosering is nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier)

B: oedeem, slaperigheid, duizeligheid, blozen, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en hartkloppingen

V: voorzichtigheid is geboden bij myasthenia gravis, psoriasis en refluxziekte

Ja

1. felodipine

1 dd 2,5 mg mga, indien nodig verhogen tot max. 10 mg per dag

CI: gedecompenseerd hartfalen, acuut myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, hemodynamisch significante hartklepobstructie, dynamische cardiale uitstroom obstructie

IA: CYP3A4-remmers en –inductoren, tacrolimus

Nee

2. isosorbide-mononitraat (Mono Cedocard ®)

1 dd 25 mg mga, ’s ochtends. Verhogen tot 1 dd 50 mg mga ’s ochtends.

IA: fosfodiësteraseremmers

O: eenmaal daags doseren i.v.m. optreden van tolerantie. Om tolerantie te voorkomen, is een nitraatvrije/nitraatarme periode van 8-12 uur nodig.

B: hoofdpijn

Nee, maar capsule mag wel open. Korrels heel innemen.

3. metoprolol

1 dd 50-100 mg mga, max. 200 mg/dag mga

CI: levercirrose Child-Pugh C, ernstige astma. Voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh B, het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, myasthenie en diabetes mellitus.

IA: krachtige CYP2D6-remmers, propafenon, verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, niet-selectieve alfablokkers

O: dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child-Pugh B (klik hier)

B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, duizeligheid

Nee

Angina pectoris – secundaire preventie

Secundaire preventie wordt toegepast ter preventie van o.a. een myocardinfarct en sterfte ten gevolge van HVZ. Behandeling met acetylsalicylzuur resulteert in reductie van ongeveer 25% op kans op myocardinfarct, CVA, of sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening bij hoog-risico patiënten.

  • Behandel, indien aanwezig, hypertensie en hypercholesterolemie. Zie 3. Cardiovasculair risicomanagement.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. acetylsalicylzuur

Onderhoudsdosering:

1 dd 80 mg

CI: overgevoeligheid, intolerantie of astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur

IA: ibuprofen, VKA’s

O: voeg maagbescherming (1 dd 20 mg pantoprazol) toe bij leeftijd > 80 jaar en leeftijd > 70 jaar bij aanwezigheid van risicofactoren.

B: gastro-intestinale klachten

Ja

1. carbasalaat-

calcium (Ascal ®)

Onderhoudsbehandeling:

1 dd 100 mg

CI: overgevoeligheid, intolerantie of astma-aanval na gebruik

IA: ibuprofen, VKA’s

O: 100 mg carbasalaatcalcium komt overeen met 80 mg acetylsalicylzuur

 

Voeg maagbescherming (1 dd 20 mg pantoprazol) toe bij leeftijd > 80 jaar en leeftijd > 70 jaar bij aanwezigheid van risicofactoren

B: gastro-intestinale klachten

N.v.t.

2. clopidogrel

Onderhoudsbehandeling:

1 dd 75 mg

CI: overgevoeligheid, actieve bloeding, levercirrose Child-Pugh C

IA: (es)omeprazol, repaglinide, HIV-middelen (atazanavir, cobicistat, etravirine en ritonavir)

O: clopidogrel wordt gemetaboliseerd door CYP2C19 tot actieve metaboliet. Indien percutane coronaire interventie én genotyperinga CYP2C19 bekend is:

  • PM: vermijd clopidogrel
  • IM: 1 dd 150 mg of kies een alternatief
  • UM: geen actie

Ja

a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Afbouwen antiangineuze medicatie

Indien in het verpleeghuis niet of nauwelijks meer sprake is van fysieke inspanning, er geen aanvallen meer zijn van pijn op de borst, geen aanvalsmedicatie meer wordt gebruikt en sprake is van bijwerkingen van de antiangineuze medicatie, kan overwogen worden deze af te bouwen.

  • Bouw als eerste de calciumantagonist af in 4 weken.
  • Bouw vervolgens isosorbidedinitraat af in 4 weken.
  • Bouw als laatste metoprolol af in 6 weken (tweewekelijks dosis met 50% verminderen).

Controleer wekelijks tensie en pols.

7. Anticoagulantia bij cardiale aandoeningen

Bepaal het risico op een CVA met behulp van de CHA2DS2-VASc-score (zie Tabel 1). Klik hier voor een online calculator. Anticoagulantia zijn geïndiceerd bij een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2.

Tabel 1. CHA2DS2-VASc-score voor het schatten van het risico op ischemische CVA bij patiënten met atriumfibrilleren.
* Geldt niet als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is. Bij een totaalscore van 0 is sprake van een laag risico op een ischemisch CVA (ongeveer 0,5% per jaar), bij 1 een matig risico (ongeveer 1%) en bij 2 of hoger een hoog risico (oplopend tot meer dan 12%; gemiddeld ongeveer 5%).

Letter

Kenmerk

Score

C

Hartfalen (Congestive heart failure)

1

H

Hypertensie

1

A2

Leeftijd = 75 jaar (Age)

2

D

Diabetes mellitus

1

S2

CVA/TIA/trombo-embolie (Stroke)

2

V

Vaatlijden

1

A

Leeftijd 65-74 jaar (Age)

1

Sc

Vrouwelijk geslacht (Sex category)

1*

Bij CHA2DS2-VASc-score van ≥ 2 kan gekozen worden voor behandeling met vitamine K-antagonist (VKA) of een niet-vitamine K orale anticoagulans (NOAC). Bij patiënten > 75 jaar zijn er geen duidelijke voor- of nadelen betreffende de effectiviteit van NOAC’s ten opzichte van VKA’s. Een bewuste keuze op basis van een specifiek profiel van de patiënt (kenmerken en wensen) door de voorschrijver, in overleg met de patiënt, is daarbij van groot belang.

  • Klik hier voor meest recente inzichten volgens ‘De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten’ van de federatie van Nederlandse trombosediensten.
  • Overweeg acetylsalicylzuur bij patiënten met een (relatieve) contra-indicatie voor orale VKA’s of NOAC’s. Bij patiënten ≥ 75 jaar is acetylsalicylzuur niet meer effectief ter voorkoming van een ischemisch CVA bij atriumfibrilleren, maar beschermt het nog wel tegen andere cardiovasculaire events.

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

VKA

fenprocoumon

Startdosering bij ≥ 70 jaar of met relatieve CI:
Dag 1: 9 mg
Dag 2: 3 mg
Dag 3: 1,5 mg
Vervolg op geleide van de trombosedienst

Startdosering <70 jaara

Relatieve CI: retinopathie m.n. neovascularisatie, leverstuwing bij hartfalen, alcoholisme, eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, onvoldoende gereguleerde hypertensie, intracraniële bloeding < 3 maanden geleden, recente (bloedende) aandoening van de tractus urogenitalis, respiratorius, hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging, gebruik NSAID’s, gebruik van andere antitrombotica.
IA: St. Janskruid (hypericum), fenytoïne, azathioprine, miconazol, tamoxifen, cotrimoxazol, vitamine K
O: halfwaardetijd 120-200 uur

Voorkeur gaat bij geriatrische patiënten uit naar fenprocoumon, omdat hiermee door de lange halfwaardetijd vaak een stabielere spiegel behaald kan worden

Ja

acenocoumarol

Startdosering bij ≥ 70 jaar of met relatieve CI:
Dag 1: 4 mg of 3 mg
Dag 2: 2 mg
Dag 3: 1 mg
Vervolg op geleide van de trombosedienst INR 2-3. Bij recidiverende VTE tijdens adequate antistolling INR 2,5-3,5.

Startdosering < 70 jaarb

Relatieve CI: retinopathie m.n. neovascularisatie, leverstuwing bij hartfalen, alcoholisme, eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, onvoldoende gereguleerde hypertensie, intracraniële bloeding <3 maanden geleden, recente (bloedende) aandoening van de tractus urogenitalis, respiratorius, hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging, gebruik NSAID’s, gebruik van andere antitrombotica
IA: St. Janskruid (hypericum), fenytoïne, azathioprine, miconazol, tamoxifen, cotrimoxazol, vitamine K
O: halfwaardetijd 8-14 uur
C: INR dient na 2-3 dagen voor het eerst worden bepaald

Ja

NOAC

rivaroxaban (Xarelto ®)

Preventie van een CVA en systemische embolie t.g.v. atriumfibrilleren:
1 dd 20 mg

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose. Toepassing wordt ontraden bij patiënten met o.a. een hartklepprothese vanwege ontbreken van gegevens.
IA: CYP3A4-inductoren en –remmers
O: voorkeursmiddel bij DVT
N: dosering verlagen bij preventie van een CVA en systemische embolie ten gevolge van atriumfibrilleren

  • eGFR 10-50 ml/min: 1 dd 15 mg

Bij andere indicatie én eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, enkel voorschrijven na overleg met een nefroloog

                                                                                                                   Ja

apixaban (Eliquis ®)

Preventie van CVA en systemische embolie:
2 dd 5 mg

Preventie van een CVA en systemische embolie t.g.v. atriumfibrilleren met ≥ 2 risicofactorenc:
2 dd 2,5 mg

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose. Toepassing wordt ontraden bij patiënten met o.a. een hartklepprothese vanwege ontbreken van gegevens.
IA: krachtige CYP3A4-inductoren en – remmers
O: voorkeursmiddel in het VieCuri Medisch Centrum bij AF
N: dosering verlagen bij preventie van een CVA en systemische embolie ten gevolge van atriumfibrilleren

  • eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 2 dd 2,5 mg

Bij andere indicatie én eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, enkel voorschrijven na overleg met een nefroloog

                                                                                                                    Ja

edoxaban (Lixiana ®)

Preventie van CVA en systemische embolie t.g.v. atriumfibrilleren:
1 dd 60 mg standaard
1 dd 30 mg bij lichaamsgewicht ≤ 60 kg

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child-Pugh A en B. Toepassing wordt ontraden bij levercirrose Child-Pugh C met coagulopathie en patiënten met. een hartklepprothese vanwege ontbreken van gegevens.
O: voorkeursmiddel in het Laurentius Ziekenhuis bij AF
N: eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2: 1 dd 30 mg

                                                                                                                      Ja

Trombocytenaggregatieremmer

acetylsalicylzuur

1 dd 80 mg

CI: overgevoeligheid, intolerantie of astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur
IA: ibuprofen en VKA’s
O: voeg maagbescherming (1 dd 20 mg pantoprazol) toe bij leeftijd > 80 jaar en leeftijd > 70 jaar bij aanwezigheid van risicofactoren
B: gastro-intestinale klachten

                                                                                                                  Ja

a dag 1: 12 mg; dag 2: 6 mg; dag 3: 3 mg.
b dag 1: 6 mg; dag 2: 4 mg; dag 3: 2 mg.
c Risicofactoren: leeftijd > 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg en serumcreatinineconcentratie ≥ 133 µmol/L.

8. Gelijkwaardige dagdoseringen cardiologie

Gelijkwaardige dagdoseringen cardioselectieve bètablokkers

nebivolola

5 mg

acebutolola

400 mg

metoprolola

150 mg

bisoprolola

10 mg

celiprololb (Dilanorm ®)

200 mg

atenololb

75 mg

a lipofiele bètablokkers
b hydrofiele bètablokkers

Gelijkwaardige dagdoseringen niet-cardioselectieve bètablokkers

carvedilol

37,5 mg

propranolol

160 mg

Sotalol heeft een eigen indicatiegebied en worden om die reden hier niet genoemd.

Gelijkwaardige dagdoseringen ACE-remmers

enalapril

10 mg

fosinopril

15 mg

lisinopril

10 mg

perindopril erbumine (Coversyl ®)

4 mg

perindopril arginine (Coversyl Arg)

5 mg

quinapril

15 mg

ramipril

2,5 mg

zofenopril (Zofil ®)

30 mg

Gelijkwaardige dagdoseringen calciumantagonisten

amlodipine

5 mg

barnidipine

10 mg

lercanidipine

10 mg

nifedipine

30 mg

Verapamil en diltiazem hebben een eigen indicatiegebied en worden om die reden hier niet genoemd.

Gelijkwaardige dagdoseringen angiotensine II-receptorblokker

candesartan

8 mg

irbesartan

150 mg

losartan

50 mg

olmesartan

20 mg

telmisartan

40 mg

valsartan

80 mg

Gelijkwaardige dagdoseringen statines

fluvastatine

40 mg

pravastatine

20 mg

simvastatine

20 mg

atorvastatine

10 mg

rosuvastatine

5 mg

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum

11 februari 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

1. Acuut Coronair Syndroom: ACS, Acuut Coronair Syndroom, secundaire preventie ACS, myocardinfarct, hartinfarct, instabiele angina pectoris.

2. Atriumfibrilleren: AF, atriumfibrilleren.

3. Cardiovasculair risicomanagement: CVRM, secundaire preventie, hypercholesterolemie, hypertensie, anithypertensiva.

4. Endocarditis profylaxe: Endocarditis profylaxe, endocarditis.

5. Hartfalen: Hartfalen, decompensatio cordis, chronisch hartfalen, NYHA.

6. Stabiele Angina pectoris: Stabiele angina pectoris, AP.

7. Anticoagulantia bij cardiale aandoeningen: Anticoagulantia, VKA, NOAC, DOAC