Geriatrisch formularium - luchtwegen

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

Astma kenmerkt zich door aanvalsgewijs optredende, reversibele bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en/of niet-allergische prikkels. Klik hier voor de NHG-standaard astma bij volwassenen.

Niet-medicamenteuze therapie

• Stop met roken. Klik hier voor de NHG-standaard stoppen met roken.
• TIP-aandachtspunten toetsen (therapietrouw, adequate inhalatietechniek, het vermijden van prikkels die klachten uitlokken of verergeren).
• Voldoende lichaamsbeweging (half uur per dag).
• Gezonde voeding.
• Bij overgewicht: gewichtsreductie.
• Verwijs naar een fysiotherapeut voor verbetering van ademhalingstechniek.

Medicamenteuze therapie

• Streef naar een optimale astmacontrole (geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie) met zo min mogelijk medicatie en bijwerkingen.
• Stap 1 (kortwerkend β₂-sympathicomimeticum, SABA) dient overgeslagen te worden bij ≥ 2 aanvallen overdag per week. Er wordt dan direct gestart met stap 2 (een laag gedoseerd inhalatiecorticosteroïd).
• Onderhoudsdosering met inhalatiecorticosteroïden (ICS) dient zo laag mogelijk te zijn. Bouw de dosering af indien mogelijk. Staak ICS bij een duidelijke astmadiagnose niet, tenzij er uitsluitend seizoensgebonden klachten zijn.
• Langwerkende bèta-2-mimetica (LABA’s) dienen altijd gecombineerd te worden met een ICS. Monotherapie met LABA geeft een verhoogd risico op ernstige astma-aanvallen, ziekenhuisopnames en sterfte. Bij combinatie van LABA met ICS is het risico hierop niet verhoogd.
• Een juiste inhalatietechniek is cruciaal voor het toedienen van het geneesmiddel en het bereiken van effectiviteit. Een dosisaerosol met voorzetkamer is het device van eerste keus bij ouderen, omdat deze toegepast kan worden bij patiënten die zowel bewust als onbewust inhaleren. Bovendien kan de dosisaerosol toegepast worden ongeacht aanwezigheid van adequate inspiratiekracht en adequate hand-longcoördinatie. Er zijn twee typen voorzetkamers: met mondstuk (AeroChamber plus flow-vu mondstuk ®) en met masker (AeroChamber plus flow-vu mask ®). Een voorzetkamer met mondstuk is geschikt voor patiënten die niet meer in staat zijn om de mond te sluiten, bijvoorbeeld na een CVA. Klik hier voor praktische informatie over het gebruik van inhalatoren en voorzetkamers. Een voorzetkamer moet jaarlijks worden vervangen.
• Laat de patiënt de mond spoelen na inhalatorgebruik.
• Jaarlijkse griepvaccinatie is geïndiceerd bij astmapatiënten met een onderhoudsbehandeling met ICS.

	Dosering	Bijzonderheden
1. salbutamol aerosol (Ventolin ®)	Zo nodig 100-200 mcg bij klachten (of voorafgaand aan inspanning), max 800 mcg/dag	IA: niet-selectieve bètablokkers O: alleen bij patiënten met zeer weinig klachten (< 2 keer/week overdag). Sla in andere gevallen stap 1 over. B: tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie, palpitaties
2. budesonide aerosol	2 dd 200 mcg	CI: overgevoeligheid B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, milde irritatie van de keelholte, droge mond, smaakstoornissen, hoest, moeite met slikken
2. fluticason-propionaat aerosol (Flixotide ®)	2 dd 125 mcg	CI: overgevoeligheid O: de onderhoudsdosering dient zo laag mogelijk te zijn B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, kneuzingen
3. beclometason/ formoterol dosisaerosol (Foster ®)	2 dd 100/6 mcg, verhoog zo nodig tot max. 2 dd 400/12 mcg	CI: overgevoeligheid IA: niet-selectieve bètablokkers B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, keelirritatie, hoofdpijn, hoesten, tremor
3. salmeterol/ fluticason (Seretide ®)	2 dd 50/100 mcg, verhoog zo nodig tot max. 2 dd 50/500 mcg	CI: overgevoeligheid IA: niet-selectieve bètablokkers O: de onderhoudsdosering dient zo laag mogelijk te zijn B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, kneuzingen, hoofdpijn, tremor, tachycardie, spierkrampen

 

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary disease) is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie, die in het algemeen progressief is, en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen als gevolg van inhalatie van schadelijke deeltjes of gassen. Klik hier voor de NHG-standaard COPD.

Niet-medicamenteuze therapie

• Stop met roken. Klik hier voor de NHG-standaard stoppen met roken.
• Voldoende lichaamsbeweging (half uur per dag).
• Gezonde voeding.
• Verwijs naar een fysiotherapeut voor verbetering van de ademhalingstechniek.

Medicamenteuze therapie

• Streef naar het beperken van klachten, het verbeteren van inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en het verlagen van de toekomstige ziektelast.
• Een juiste inhalatietechniek is cruciaal voor het toedienen van het geneesmiddel en het bereiken van effectiviteit. Een dosisaerosol met voorzetkamer is het device van eerste keus bij ouderen, omdat deze toegepast kan worden bij patiënten die zowel bewust als onbewust inhaleren. Bovendien kan de dosisaerosol toegepast worden ongeacht aanwezigheid van adequate inspiratiekracht en adequate hand-longcoördinatie. Er zijn twee typen voorzetkamers: met mondstuk (AeroChamber plus flow-vu mondstuk ®) en met masker (AeroChamber plus flow-vu mask ®). Een voorzetkamer met mondstuk is geschikt voor patiënten die niet meer in staat zijn om de mond te sluiten, bijvoorbeeld na een CVA. Klik hier voor praktische informatie over het gebruik van inhalatoren en voorzetkamers. Een voorzetkamer moet jaarlijks worden vervangen.

COPD – onderhoudsbehandeling

• Laat de patiënt de mond spoelen na inhalatorgebruik.
• Onderhoudsbehandeling met 4 dd een SAMA (ipratropium) of SABA (salbutamol) wordt niet aanbevolen. Ga bij indicatie voor onderhoudsbehandeling naar stap 2.
• Bij tachycardie en/of palpitaties voorkeur voor een langwerkende muscarine antagonist (LAMA).
• Bij glaucoom en/of urineretentie voorkeur voor LABA.
• Combineer geen SAMA met LAMA, geen SABA met LABA.
• Switchen tussen LAMA of LABA monotherapie wegens onvoldoende effect geeft meestal weinig verbetering. Ga bij onvoldoende effect op monotherapie naar stap 3: combinatie LABA (formoterol of salmeterol) + LAMA (tiotropium)
• Overweeg het toevoegen van ICS (in stap 2 of stap 3) gedurende 1 jaar alleen bij patiënten met frequente ernstige exacerbaties (≥ 2 kuren prednisolon of een antibioticum of ziekenhuisopname in verband met COPD per jaar), ondanks onderhoudsbehandeling met een LABA.
• Evalueer het gebruik van ICS jaarlijks.
  • Als het aantal exacerbaties niet duidelijk afneemt na 1 jaar of als er gedurende ≥ 2 jaar geen exacerbaties meer zijn, wordt de behandeling met ICS gestaakt. Afbouwen is niet nodig. Hoestklachten kunnen als gevolg van hyperreactiviteit tijdelijk toenemen. Evalueer 3 maanden na staken van het ICS.
  • Bij vermindering van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren prednisolon of een antibioticum of een ziekenhuisopname in verband met COPD, wordt behandeling met ICS voortgezet.
• Jaarlijkse griepvaccinatie is geïndiceerd bij patiënten met COPD.

	Dosering	Bijzonderheden
1a. ipratropium aerosol (Atrovent ®)	zo nodig, maximaal 4dd	O: in combinatie met 1b. gebruiken B: droge mond, heesheid, hoesten, irritatie aan de keel, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid
1b. salbutamol aerosol (Ventolin ®)	zo nodig, maximaal 4dd	IA: niet-selectieve bètablokkers O: in combinatie met 1a. gebruiken B: tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie, palpitaties
2. formoterol (Atimos ®)	1-2 dd 12-24 mcg, max. 48 mcg/dag	CI: overgevoeligheid IA: niet-selectieve bètablokkers B: hoofdpijn, hoesten, tremor, duizeligheid, tachycardie.
2. salmeterol (Serevent ®)	2 dd 50 mcg, max. 100 mcg	CI: overgevoeligheid IA: niet-selectieve bètablokkers B: hoofdpijn, tremor, tachycardie, spierkrampen
2. tiotropium (Spiriva ®)	1 dd 5 mcg	CI: overgevoeligheid voor atropine of atropinederivaten. Voorzichtigheid is geboden bij recent myocardinfarct, ernstige hartritmestoornissen en ernstig hartfalen vanwege het ontbreken van gegevens. B: droge mond, urineretentie, obstipatie, duizeligheid.
fluticason-propionaat aerosol (Flixotide ®)	2 dd 500 mcg, max. 1000 mcg	CI: overgevoeligheid O:  B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, verhoogd risico op pneumonie
budesonide aerosol	2 dd 400 mcg, max. 1600 mcg	CI: overgevoeligheid B: heesheid, orofaryngeale candidiasis, milde irritatie van de keelholte, droge mond, smaakstoornissen, hoest, moeite met slikken

COPD – exacerbatie

Het beleid bij exacerbaties van COPD is beschreven in de NHG-standaard COPD (klik hier).  

• Bij langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiesteroïden in combinatie met herhaaldelijke stootkuren oraal prednisolon: behandel volgens de landelijke richtlijn fractuurpreventie. Klik hier voor de NHG-standaard fractuurpreventie.

COPD – niet-ernstige exacerbatie

• Gebruik kort- en/of langwerkende luchtwegverwijders in de maximumdosering.

COPD – ernstige exacerbatie

• Klik hier voor NHG-standaard geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties voor de behandeling van een exacerbatie van COPD.
• Vernevel (met zuurstof en vernevelmasker) salbutamol en ipratropium per venevelaar (indien beschikbaar) als initiële behandeling. Indien vernevelapparatuur niet beschikbaar is, salbutamol en bij onvoldoende verbetering ipratropium per dosisaerosol met voorzetkamer toedienen.
• Geef een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen; verleng, afhankelijk van verbetering bij controle, tot maximaal 14 dagen. Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis). Let op de juiste de inhalatietechniek. 

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. salbutamol (Ventolin ®)	Inhalatie: 2,5-5 mg vernevelen OF 400-1000 mcg salbutamol per keer in voorzetkamer verstuiven, vervolgens 5 maal inademen en herhaal dit zo nodig na 15 minuten	IA: niet-selectieve bètablokkers B: tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie, palpitaties	N.v.t.
1. ipratropium	Inhalatie: 500 mcg vernevelen OF 40-80 mcg ipratropium per keer in voorzetkamer verstuiven, vervolgens 5 maal inademen	B: droge mond, heesheid, hoesten, irritatie aan de keel, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid	N.v.t.
2. prednisolon	Oraal: 1 dd 40 mg, gedurende 5-14 dagen	O: overwegen bij onvoldoende effect van salbutamol Bepaal de glucosewaarde eenmalig tijdens de kuur bij patiënten met diabetes mellitus of klachten die passen bij diabetes mellitus. B: bij kortdurend gebruik weinig bijwerkingen	Ja
2. dexamethason	Intramusculair: Eenmalig 8-10 mg in 2-3 minuten		N.v.t.

COPD – exacerbatie behandelen met antibiotica

Behandeling met antibiotica is geïndiceerd indien:

• bij FEV1 > 50%: temp. > 38°C, algemeen ziek zijn én onvoldoende verbetering na 2-4 dagen
• bij FEV1 30-50%: temp. >38°C, algemeen ziek zijn
• bij FEV1 < 30%

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. amoxicilline	Oraal: 3 dd 500 mg, gedurende 5-10 dagen	CI: aangetoonde allergie voor penicillines. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie. IA: VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica B: orale en vaginale candida infecties, maagdarmklachten, droge mond, smaakstoornissen, huidreacties, zoals exantheem (meestal binnen	Nee. Wel uiteen laten vallen in water.
2. doxycycline	Oraal: 1 dd 200 mg op dag 1, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen	CI: levercirrose Child Pugh A, B en C IA: bactericide bètalactam antibiotica, antacida, calcium, magnesium, zink, ijzer O: bij penicillineallergie B: candidiasis, misselijkheid, tandverkleuring, huidirritatie	Ja

Hoesten door een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over, maar kan wel 2-6 weken aanhouden. Let op: prikkelhoest kan een bijwerking zijn van ACE-remmers. Klik hier voor de NHG-standaard acuut hoesten.

Hoesten – ongecompliceerde luchtweginfectie

Hoestprikkel dempende middelen, hoestdrankjes en antihistaminica bij acute hoest worden niet aangeraden. De effectiviteit van codeïne, noscapine, dextromethorfan, antihistaminica en mucolytica is niet aangetoond, terwijl sommige wel bijwerkingen hebben.

Hoesten – gecompliceerde luchtweginfectie

Bij de waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie is een antibioticum geïndiceerd (zie hoofdstuk 4. Pneumonie).

Een pneumonie is een onderste luchtweginfectie met een gecompliceerd beloop (geeft een verhoogd risico op sterfte of ziekenhuisopname). Patiënten > 75 jaar of met relevante comorbiditeiten (hartfalen, ernstige vorm COPD, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie) hebben een groter risico op een gecompliceerd beloop. Behandeling met antibiotica is geïndiceerd bij patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie en bij patiënten met risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. Klik hier voor de NHG-standaard acuut hoesten. Klik hier voor de landelijke SWAB richtlijn community acquired pneumonie (CAP) 2016 en klik hier voor de regionale SWAB richtlijn van het VieCuri Medisch Centrum en het Laurentius Ziekenhuis.

Medicamenteuze behandeling

Pneumonie – onbekende verwekker

• Overweeg bij risicofactoren voor legionella pneumonie (recent terug van reis uit het buitenland, sauna bezoek, falen van bètalactam antibiotica) doxycycline als 1e keus.
• Indien geen verbetering 3 dagen na start van de kuur: overleg met de longarts.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. amoxicilline	Oraal: 3 dd 750 mg gedurende 5 dagen	CI: aangetoonde allergie voor penicillines. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie. IA: VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica B: orale en vaginale candida infecties, maagdarmklachten, droge mond, smaakstoornissen, huidreacties, zoals exantheem (meestal binnen 5-11 dagen), jeuk en urticaria	Nee. Wel uiteen laten vallen in water.
2. doxycycline	Oraal: 1 dd 200 mg op dag 1, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen	CI: levercirrose Child Pugh A, B en C IA: bactericide bètalactam antibiotica, antacida, calcium, magnesium, zink, ijzer O: bij penicillineallergie of bij onvoldoende effect van amoxicilline na 2 dagen B: candidiasis, misselijkheid, tandverkleuring, huidirritatie	Ja

Pneumonie – aspiratie pneumonie

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. amoxicilline/ clavulaanzuur	Oraal: 3 dd 500/125 mg, gedurende 7 dagen	CI: aangetoonde allergie voor penicillines. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie. IA: VKA’s, methotrexaat, bacteriostatische antibiotica B: orale en vaginale candida infecties, maagdarmklachten, droge mond, smaakstoornissen, huidreacties, zoals exantheem (meestal binnen 5-11 dagen), jeuk en urticaria N: dosering verlagen naar 2 dd 875/125 mg bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2	Nee
2. clindamycine (Dalacin C ®)	Oraal: 3 dd 600 mg, gedurende 7 dagen	IA: HIV-proteaseremmers B: buikpijn, maagpijn, diarree	Nee. Capsule wel uiteen laten vallen in water.

Legenda

• CI: contra-indicatie
• IA: interactie
• O: opmerking
• B: bijwerking
• N: nierfunctie
• C: controle
• V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum

15 april 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

1. Astma: Astma, asthma,

2. COPD: COPD, chronic obstructive lung disease, chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstructief longlijden, chronische obstructieve longziekte

3. Hoesten: Hoesten, kriebelhoest

4. Pneumonie: Pneumonie, longontsteking, pneumonia