Geriatrisch formularium - maagdarmkanaal

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

Klik hier voor de NHG-standaard aften. Aften genezen vaak spontaan binnen 10-14 dagen.

Medicamenteuze therapie

• Behandeling met lidocaïnegel kan overwogen worden voor kortdurende pijnverlichting. Wees terughoudend met lokale corticosteroïden voor de behandeling van aften. Overweeg lokale corticosteroïden (triamcinolon-mondpasta 0,1%, off-label) alleen bij patiënten die ernstige hinder van de aften ondervinden ondanks gebruik van lidocaïne.
• Behandeling met lokale antiseptica, zoals chloorhexidine en hexetidine, worden niet aanbevolen ter behandeling van aften.
• Behandeling met lokaal tetracycline (bijvoorbeeld als mondspoeling) wordt niet aanbevolen voor de behandeling van aften. Er is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit voor de effectiviteit van tetracycline. Bovendien staat het mogelijk risico op systemische opname en resistentie niet in verhouding tot het zelflimiterende karakter van de aandoening.

	Dosering	Bijzonderheden
1. lidocaïne gel 2%	Oromucosaal: Stip de aften zo nodig met een wattenstokje met orale lidocaïnegel aan, bijvoorbeeld voor de nacht of kort voor de maaltijd. De aften mogen maximaal 8 dd aangestipt worden. Let op: stip geen omliggende weefsels aan.	B: lokale irritatie, gevoelloosheid van mond-keelholte met kans op verslikken en bijtwonden (vooral bij overmatig gebruik)

 

Een droge mond kan o.a. veroorzaakt worden door chronisch gebruik van medicatie met een anticholinerg effect. Andere oorzaken zijn bestraling van het hoofd/hals gebied, systemische ziekten zoals diabetes mellitus en het syndroom van Sjögren, psychogene oorzaken zoals angst of stress, gebitsprothese, dehydratie en trauma van de speekselklieren. Een droge mond is moeilijk te bestrijden. Speeksel beschermt tegen uitdroging en infectie. Verminderde speekselproductie leidt tot problemen bij spreken, kauwen, slikken, sterk toegenomen kans op tandcariës, tandslijtage en orale candidiasis. Klik hier voor de NHG-standaard Droge mond, xerostomie.

Niet-medicamenteuze therapie

• Er zijn verschillende opties ter verlichting van de droge mondklachten beschreven in het adviesrapport ‘Droge mond: praktische adviezen voor behandelaars van patiënten met een droge mond’ van het Ivoren Kruis (klik hier).
• Drink regelmatig kleine hoeveelheden water en spoel voedsel weg met vocht.
• Niet roken, consumptie van koffie en thee minimaliseren.
• Goede mondhygiëne ter voorkoming van infecties en cariës.
  • Minimaal 2 keer per dag tanden poetsen met fluoride tandpasta.
  • Regelmatig de mond spoelen met NaCl 0,9%.
  • Lippenverzorging met vaseline.
  • 1-maal per dag interdentaal reinigen met tandenstokers.
  • Bij langdurige klachten 1-maal per dag mondspoelen met natriumfluoride 0,05%.
• Als tandenpoetsen niet meer mogelijk is, laat de patiënt (op voorschrift van de tandarts of mondhygiënist) spoelen met 0,12% chloorhexidine. Als dat ook niet meer lukt, chloorhexidine spray (Perio Aid ®) of chloorhexidinegel aanbrengen. Vet de lippen in met een persoonsgebonden vette crème. Overweeg het gebruik van een luchtbevochtiger bij een terminale cliënt die ademt met open mond.
• Gebitsprothese 2 dd schoonmaken met water en zeep (niet met tandpasta) en ’s nachts droog in een afgesloten bakje bewaren.

Medicamenteuze therapie

• Stop indien mogelijk geneesmiddelen die een droge mond kunnen veroorzaken (o.a. geneesmiddelen met anticholinerg effect).
• Vaak gebruiken patiënten overdag kunstspeeksel in de vorm van een spray en ’s nachts in de vorm van een gel.

	Dosering	Bijzonderheden
1. kunstspeeksel (Saliva Orthana ®)	Zo nodig meerdere malen per dag 1-3 keer sprayen. Gebruik de spray naar behoefte.	B: licht branderig gevoel direct na het sprayen. Dit hoort binnen een paar minuten over te zijn.
1. orale gel (Gum hydral gel ®)	Breng minimaal 5 dd 1-2 cm gel aan op het tandvlees of onder de tong, voornamelijk voor het slapengaan en ’s nachts	O: geschikt voor prothese dragers Gum hydral gel ® i.p.v. Biotène Oral Balance ®

 

Gingivitis is een ontsteking van de gingiva, het tandvlees of tandslijmvlies van één of meer gebitselementen. Klik hier voor de NHG-standaard gingivitis.

Niet-medicamenteuze therapie

• Verwijderen van de infectiebron: verwijderen van tandplaque door de tandarts of de mondhygiënist.
• Juiste wijze tanden poetsen en verzorgen van het tandvlees.
• Gebruik van een elektrische tandenborstel met roterende kop i.p.v. handmatig tanden borstelen.

Medicamenteuze therapie

• Bij acute gingivitis kan pijnbestrijding nodig zijn (zie hoofdstuk Pijn).

	Dosering		Bijzonderheden
1. chloorhexidine mondspoeling 0,2% (Corsodyl ®)	Oromucosaal: 2 dd 1-2 minuten spoelen met 10 ml, daarna uitspugen of 2 dd 1 minuut spoelen met 5 ml verdund met 5 ml water, daarna uitspugen	CI: overgevoeligheid B: reversibele onaangename sensaties in de mond, tong en een veranderde smaak. Reversibele bruine verkleuring van tong en tanden (met name bij langdurig gebruik).

 

Herpes labialis, ofwel koortslip, is een veelvoorkomende self-limiting reactivatie van een herpes-simplexinfectie. Koortslip is vooral besmettelijk zolang blaasjes ontstaan en openbarsten. De besmettelijkheid neemt af wanneer de blaasjes indrogen en er een kortstje op komt. Klik hier voor de NHG-standaard koortslip (herpes labialis).

Niet-medicamenteuze therapie

• Was de handen na elke aanraking van de koortslip.
• Gebruik handdoeken niet samen met een ander.
• Vermijd mondcontact.
• Krab niet aan korstjes, maar wacht tot deze er vanzelf afvallen.
• Reinig eet- en drinkgerei goed en laat dit niet door anderen gebruiken.

Medicamenteuze therapie

Herpes labialis – blaasjes

• Medicamenteuze therapie om de blaasjes sneller in te laten drogen.
• Breng de crème of gel voorzichtig op de blaasjes aan en smeer het niet uit om verspreiding van het virus te voorkomen.

	Dosering	Bijzonderheden
1. zinkoxide	Cutaan: 2-4 dd aanbrengen	CI: overgevoeligheid
2. aciclovir crème	Cutaan: 5 dd crème 50 mg/g aanbrengen, met tussenpozen van ongeveer 4 uur, tot de blaasjes indrogen	O: overweeg lokale antivirale middelen in de vroege fase bij optreden recidieven. De effectiviteit is vrij gering. Genezingsduur van de blaasjes wordt gemiddeld met < 1 dag verkort en effect op pijnklachten is niet aangetoond.

Herpes labialis – korstjes

	Dosering	Bijzonderheden
vaseline- cetomacrogol crème	Naar behoefte gebruiken. Geen maximum gebruik	O: zal de korstjes verzachten

1. 1.  

Stomatitis angularis wordt gekenmerkt door verweking en fissuurvorming bij de mondhoeken, soms met korstvorming en uitbreiding naar de aangrenzende huid. Klik hier voor de NHG-standaard stomatitis angularis.

Niet-medicamenteuze therapie

• Goede pasvorm en reiniging van een eventuele gebitsprothese.
• Niet likken aan mondhoeken.

Medicamenteuze therapie

• Bij onvoldoende effect van miconazol of ketoconazol of bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie, dient overgegaan te worden op fusidinezuur.

	Dosering	Bijzonderheden
1. miconazol	Cutaan: 2 dd crème dun aanbrengen en geheel inwrijven	CI: overgevoeligheid voor miconazol of andere imidazoolderivaten, gebruik van een VKA O: behandeling voortzetten tot ≥ 1 week na het verdwijnen van de infectie B: lokale irritatie, branderig gevoel V: contact met ogen vermijden
1. ketoconazol (Nizoral ®)	Cutaan: 1 dd crème aanbrengen	CI: overgevoeligheid voor ketoconazol of andere imidazoolderivaten O: behandeling voortzetten tot ≥ 1 week na het verdwijnen van de infectie B: lokale irritatie, branderig gevoel
2. fusidinezuur (Fucidin ®)	Cutaan: 3-4 dd crème aanbrengen	CI: overgevoeligheid B: lokale irritatie van de huid en overgevoeligheidsreacties V: contact met ogen en slijmvliezen vermijden

 

Het ontstaan van mycosen door commensale gisten zoals Candida albicans, is op oudere leeftijd te wijten aan een verstoring van het natuurlijke evenwicht van de slijmvliezen. Predisponerende factoren orofaryngeale candidiasis zijn o.a. slecht zittende gebitsprothesen, malnutritie, diabetes mellitus, het gebruik van corticosteroïden (ook via inhaler) en algemene immuundeficiënties. Klik hier voor SWAB richtlijn candida orofaryngeaal van VieCuri Medisch Centrum in samenwerking met het Laurentius ziekenhuis.

Medicamenteuze therapie

	Dosering	Bijzonderheden
1. miconazol (Daktarin orale gel ®)	Oraal/oromucosaal: 4 dd 5 ml gedurende 7 dagen	CI: overgevoeligheid voor miconazol of andere imidazoolderivaten, gebruik van een VKA O: gel zo lang mogelijk in de mond houden
2. fluconazol	Immuun gecompromitteerd: 1 dd 100 mg gedurende 2 weken Bij recente recidieven, intermitterend fluconazol: 1 dd 100 mg bij klachten Onderhoudstherapie: 1 keer per week 200 mg of 1 keer per 3 weken 200 mg	CI: overgevoeligheid, lang QT-intervalsyndroom en patiënten met risicofactoren voor torsades de pointes IA: nevirapine, rifampicine, rivaroxaban, etravirine, carbamazepine, VKA, simvastatine, atorvastatine, rifabutine, darifenacine, tacrolimus, midazolam, alprazolam, dihydropyridines, fenytoïne O: onderhoudstherapie alleen overwegen bij frequente recidieven. Bij recidief of falen, behandelen op geleide van kweek en resistentiebepaling. N: dosisaanpassing is nodig bij eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2. Op dag 1 de gebruikelijke aanvangsdosis. Vanaf dag 2 dosering verlagen tot 50% van de gebruikelijke dosering.

In geval van overmatige speekselvloed, heeft de patiënt hinder van teveel speeksel. Dit kan veroorzaakt worden doordat de speekselklieren te veel speeksel aanmaken (hypersalivatie) of de afvoer van speeksel minder goed functioneert. Overmatige speekselvloed kan een bijwerking zijn van een medicijn of passen bij bepaalde ziektes.

Niet-medicamenteuze therapie

• Logopedie.
• Sliktherapie.
• Fysiotherapie.
• Stop indien mogelijk geneesmiddelen die speekselvloed als bijwerking hebben (o.a. antipsychotica zoals clozapine).

Medicamenteuze therapie

• Weeg noodzaak van medicamenteuze behandeling af tegen de nadelen. Anticholinerge bijwerkingen zijn ongewenst bij ouderen.

	Dosering	Bijzonderheden
atropine oogdruppels	Bucaal: 1-3 dd 1-2 druppels 1% (in de wangzak)	CI: overgevoeligheid, ongecontroleerd nauwekamerhoekglaucoom, ziekte van Sjögren, obstructieve aandoeningen van het maagdarmkanaal, paralytische ileus tachycardie en acute bloeding bij instabiele cardiovasculaire status B: droge mond, onaangename smaak O: niet oculair toedienen!
glycopyrronium	Oraal: 1 dd 1-2 mg voor de nacht Bij speekselverlies ook overdag: 2 dd 1 mg, zo nodig verhogen tot maximaal 3 dd 2 mg	CI: overgevoeligheid, glaucoom, ziekte van Sjögren, tachycardie en acute bloeding bij instabiele cardiovasculaire status B: anticholinerge bijwerkingen O: innemen op een lege maag
scopolamine- pleister (Scopoderm ®)	Transdermaal: 1,5 mg eens in de 3 dagen	CI: overgevoeligheid, glaucoom, ziekte van Sjögren, tachycardie en acute bloeding bij instabiele cardiovasculaire status B: anticholinerge bijwerkingen

 

Anale fissuren zijn pijnlijke, radiale laesies van de huid van het distale deel van het anale kanaal. Naast pijn is er tijdens en vlak na de defecatie vaak helderrood bloedverlies op de feces of op het toiletpapier. Een acute fissuur ontstaat waarschijnlijk door een verwonding van het anale kanaal, mogelijk door obstipatie en passage van harde feces. Hemorroïden, ook wel aambeien genoemd, worden ingedeeld naar mate van prolabering naast het bloedverlies. Zowel anale fissuren als hemorroïden kunnen rectaal bloedverlies veroorzaken. Klik hier voor de NHG-standaard Rectaal bloedverlies.

Behandel altijd obstipatie en diarree indien nodig.

Niet-medicamenteuze therapie

• Eten van vezelrijke voeding.
• 1,5-2 L vocht per dag.
• Het niet uitstellen van toiletgang bij aandrang.
• Persen vermijden.

Medicamenteuze therapie

Anale fissuren

• Bloedverlies ten gevolge van een anus fissuur is geen indicatie voor medicamenteuze behandeling.
• Lokale anesthetica en diltiazemvaselinecrème rectaal kunnen bij acute fissuren enige verlichting van de pijnklachten geven. Overweeg medicatie bij pijnklachten.
• Behandel obstipatie volgens hoofdstuk 6. Obstipatie.

	Dosering	Bijzonderheden
1. lidocaïne- vaselinecrème	Rectaal: 2 dd en zo mogelijk vóór de ontlasting crème dun aanbrengen tot in het anale kanaal	O: max. 4 weken gebruiken. Bij langdurig gebruik is er kans op het ontstaan van lokale allergische reacties en sensibilisatie.
2. diltiazem	Rectaal: 2 dd 20 mg/g aanbrengen op de fissuur en de huid rondom de anus, totdat de fissuur visueel genezen is of tot er geen klachten meer zijn. Gebruik gedurende max. 12 weken.	O: diltiazem als na 4 weken onvoldoende genezing is bereikt met lidocaïnevaselinecrème, of bij een chronische fissuur Bij levercirrose aanvankelijk 50% doseren van de normale keerdosis. Vervolgens doseren op geleide van effect en bijwerkingen.

Hemorroïden

• Bloedverlies ten gevolge van hemorroïden is op zichzelf geen indicatie voor medicamenteuze therapie.
• Behandel obstipatie volgens hoofdstuk 6. Obstipatie.
• Overweeg medicatie voor bij pijn of jeuk (meestal hemorroïden graad 3 of 4).
• Theranal ® aambeienzalf bevat naast lidocaïne ook bismutnitraat. Bismutnitraat heeft een adstringerende (samentrekkende) werking. De therapeutische waarde van bismutnitraat bij hemorroïden is twijfelachtig. Bismutnitraat geeft echter geen bijwerkingen. Theranal ® kan overwogen worden ter behandeling van hemorroïden.
• Sperti ® bevat haaienlevertraan en biergistextract, welke genezing en herstel van het weefsel bij hemorroïden zouden bevorderen. Dit is niet overtuigend aangetoond en het voorschrijven van Sperti ® wordt daarom afgeraden.

	Dosering	Bijzonderheden
1. vaseline- cetomacrogol crème	Rectaal: 2 dd én na elke ontlasting dun aanbrengen tot in het anale kanaal	O: indifferent middel
2. lidocaïne- vaselinecrème	Rectaal: 2 dd én na elke ontlasting dun aanbrengen tot in het anale kanaal	O: lokaal anestheticum, welke max. 4 weken gebruikt mag worden. Bij langdurig gebruik is er kans op het ontstaan van lokale allergische reacties en sensibilisatie.

 

Belangrijkste complicatie van acute diarree is dehydratie. Ouderen boven de 70 jaar hebben een verhoogd risico op dehydratie. Bij ouderen heeft dehydratie eerder cardio- of renovasculaire consequenties, vooral bij cliënten met hartfalen en/of nierinsufficiëntie. Onderneem tijdig actie bij tekenen van ernstige dehydratie, zoals sufheid, verwardheid en neiging tot flauwvallen. Acute diarree na ziekenhuisopname verdient bijzondere aandacht. Klik hier voor de NHG-standaard acute diarree.

Niet-medicamenteuze therapie

• Opname van voldoende calorieën bevordert het welbevinden.
• Drink meer dan normaal (in kleine beetjes). Extra vochtinname is voldoende zolang er geen sprake is van dehydratie. Meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden is noodzakelijk.
• Was handen goed na toiletgebruik, voor het eten en na verzorging.

Onderhoudsmedicatie bij diarree

Bij braken < 4 uur na inname of bij hevige diarree is er een kans op onvolledige absorptie van onderhoudsmedicatie. Houd rekening met verminderde absorptie van bijvoorbeeld anti-epileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine.

• Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K antagonist de stollingstijd verlengd zijn. Laat zo nodig de INR bepalen.
• Bij patiënten die lithium gebruiken, kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Laat zo nodig de medicatiespiegels bepalen.
• Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende middelen gebruiken, kan lactaatacidose en/of hypoglykemie ontstaan.
• Overweeg antihypertensiva tijdelijk te staken vanwege het risico op hypotensie.
• Overweeg medicatie die hyperkaliëmie bevordert te minderen of te staken (RAS-remmers, kaliumsparende diuretica).

Medicamenteuze therapie

Bij acute diarree is medicamenteuze behandeling in de meeste gevallen niet nodig.

• Slechts bij verhoogd risico op dehydratie is medicamenteuze behandeling met orale rehydratievloeistoffen (ORS) nodig:
  • Aanwijzingen voor veel vochtverlies.
  • Grofweg > 4 maal per dag braken en/of > 6 maal per dag diarree.
• Schrijf loperamide enkel voor in situaties waarin diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren.
• Antibiotica worden ontraden bij acute infectieuze diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen.

Acute diarree

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. ORS	Behandeling dehydratie bij acute diarree: 10-25 ml/kg lichaamsgewicht per uur gedurende 3-4 uur Profylaxe van dehydratie bij acute diarree: tot 300 ml per keer in slokjes drinken na elke waterdunne ontlasting	CI: nierinsufficiëntie met oligurie of anurie, gastro-intestinale obstructie. Voorzichtigheid is geboden met diabetes mellitus. ORS bevat glucose. O: ORS moet apart ingenomen worden. De oplossing mag niet worden gemengd met andere dranken.	N.v.t.
2. loperamide (Immodium ®)	Startdosering: 4 mg. Vervolgens  max. elke 2 uur 2 mg. Maximaal 16 mg/dag	CI: koorts, bloederige diarree, aanhoudende diarree na gebruik van een breedspectrumantibioticum O: maximaal 48 uur gebruiken	Capsule mag geopend worden

 

Klik hier voor de NHG-standaard misselijkheid en braken.

Niet-medicamenteuze therapie

• Frequent kleine maaltijden nuttigen om lege maag te voorkomen.
• Minimaal 1,5 L vocht per dag.
• Zuigen op een ijsklontje of waterijsje.
• Rechtop zittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname.
• Rustige omgeving en frisse lucht.
• Goede mondhygiëne en mondverzorging.
• Vermijd geur en aanblik van eten (indien dit tot klachten leidt), vetrijke, sterk gekruide, te warme of sterk geurende maaltijden, koude dranken, knellende kleding, sterk ruikende parfums.

Medicamenteuze therapie

• ORS is alleen geïndiceerd bij (een verhoogd risico op) dehydratie.

Misselijkheid en braken – (risico op) uitdroging

	Dosering	Bijzonderheden
1. ORS	Behandeling dehydratie bij braken: 10-25 ml/kg lichaamsgewicht per uur gedurende 3-4 uur Profylaxe van dehydratie bij braken: tot 300 ml per keer in slokjes drinken na elke waterdunne ontlasting	CI: nierinsufficiëntie met oligurie of anurie, gastro-intestinale obstructie. Voorzichtigheid is geboden met diabetes mellitus. ORS bevat glucose O: ORS moet apart ingenomen worden. De oplossing mag niet worden gemengd met andere dranken.

Misselijkheid en braken

• Behandel zo mogelijk de oorzaak van misselijkheid en braken.
• Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt niet geadviseerd bij volwassenen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan. Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen behandeling met een anti-emeticum (vb. ouderen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op dehydratie).
• Chronische toepassing van metoclopramide of domperidon is niet geïndiceerd.
• Domperidon kan de bloed-hersenbarrière niet passeren en kan dus geen extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken. Metoclopramide passeert de bloed-hersenbarrière en kan extrapiramidale bijwerkingen, zoals tardieve dyskinesie, veroorzaken. Oudere leeftijd is een risicofactor voor het ontwikkelen van tardieve dyskinesie bij gebruik van metoclopramide. Om deze reden is domperidon als eerste keus aangewezen in dit geriatrisch formularium. Klik hier voor de richtlijn misselijkheid en braken van Pallialine, welke toegepast wordt in de palliatieve zorg.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. domperidon (Motilium ®)	Oraal: 1-3 dd 10 mg, gedurende max. 1 week Rectaal: 1-2 dd 30 mg	CI: overgevoeligheid, verlengt QT-interval, hartritmestoornis, elektrolytenstoornis, gastro-intestinale bloeding, mechanische obstructie of gastro-intestinale perforatie IA: middelen die het QT-interval verlengen O: dosisaanpassing nodig bij levercirrose Child Pugh B (klik hier) B: droge mond, verlenging QT-interval (<10 ms bij dosering < 30 mg/dag) N: dosisaanpassing is nodig bij eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 naar 1-2 dd 10 mg	Ja
2. metoclopramide (Primperan ®)	Oraal: 1-3 dd 10 mg, minimaal 6 uur tussen 2 doses, gedurende max. 5 dagen	CI: overgevoeligheid, tardieve dyskinesie t.g.v. antipsychotica of metoclopramide in de anamnese, Ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengd QT-interval, gastro-intestinale bloeding, gastro-intestinale perforatie IA: atovaquon, SSRI’s, levodopa en andere dopamineagonisten O: dosisaanpassing nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier) B: extrapiramidale stoornissen N: dosisaanpassing is nodig bij verminderde eGFR eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2: 1-3 dd 5 mg eGFR < 10 ml/min/1,73 m2: 1-3 dd 2,5 mg	Ja

Klik hier voor NHG-standaard maagklachten.

Niet-medicamenteuze therapie

• Overweeg een slaaphouding met het hoofdeinde omhoog.
• Stoppen met roken.
• Afvallen bij overgewicht.
• Mijdt voedingsmiddelen, welke klachten opwekken.

Medicamenteuze therapie

• Controleer op gebruik van medicatie die maagklachten kan geven, overweeg, vervangen of staken. Indien dat niet mogelijk is, overweeg maagbescherming (zie maagklachten – maagbescherming).

Maagklachten – zuur gerelateerd

• Geleidelijke ophoging van de mate van zuurremming totdat voldoende effect is bereikt, heeft de voorkeur. Start met een antacidum, vervang dit door H2-antagonist na 2-4 weken bij onvoldoende effect. Vervang de H2-antagonist  door een protonpompremmer (PPI) na 2-4 weken bij onvoldoende effect. Dit beleid is even effectief als het direct starten van een PPI. Voordeel is dat 66% van de patiënten geen PPI nodig blijkt te hebben.
• Pantoprazol (en rabeprazol) zijn voorkeursmiddelen van Ephor, omdat de effectiviteit van deze middelen beter is aangetoond bij ouderen en deze middelen een minder groot interactiepotentieel hebben dan andere PPI’s.
• Indien onderhoudsbehandeling voor zuurgerelateerde maagklachten nodig is, probeer dan met intermitterende therapie de klachten onder controle te houden.

PPI bij slikproblemen: omeprazol (Losec Mups ®). Capsule openen. Pellets niet fijnmalen. Innemen met water, appelmoes of yoghurt.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. algeldraat/ magnesium- hydroxyde (Antagel ®)	10-15 ml suspensie 1 uur na elke maaltijd en voor het slapengaan, zo nodig aangevuld met tussentijdse doses elke 2 uur	CI: overgevoeligheid	N.v.t.
2. famotidine	1 dd 40 mg of 2 dd 20 mg	CI: overgevoeligheid voor famotidine of andere H2-antagonisten IA: ketoconazol, itraconazol, posaconazol, atazanavir, indinavir, ledipasvir, rilpivirine, tipravanir, velpatasvir N: bij eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2 doseringsfrequentie verlagen naar 1 dd (alternatief: 50% van de standaarddosering voorschrijven)	Ja
3. pantoprazol	1 dd 20-40 mg 30 minuten voor de maaltijd	CI: overgevoeligheid voor omeprazol of andere gesubstitueerde benzimidazolen, aangeboren lang QT-intervalsyndroom, levercirrose Child Pugh A, B en C IA: ketoconazol, itraconazol, posaconazol	Nee
3A. omeprazol (Losec MUPS ®)	1 dd 20 mg 30 minuten voor de maaltijd	CI: overgevoeligheid voor omeprazol of andere gesubstitueerde benzimidazolen, lang QT-intervalsyndroom en levercirrose Child Pugh C IA: ketoconazol, itraconazol, posaconazol, HIV-medicatie, apalutamide, enzalutamide, rifampicine, VKA’s, fenytoïne, clozapine, clopidogrel, St. Janskruid (hypericum) O: maximale dosering 1 dd 20 mg bij levercirrose Child Pugh A en B (klik hier)	Nee

Maagklachten – maagbescherming

Klik hier voor de NHG-standaard preventie van maagcomplicaties door medicijngebruik. Maagbescherming is geïndiceerd bij:

• Klassiek NSAID gebruik, ook kortdurend, indien:
  •  ≥ 70 jaar
  • Ulcus of maagcomplicaties^a in de voorgeschiedenis (ongeacht leeftijd)
  • ≥ ≥ 2 van de volgende factoren: 60-70 jaar, ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes, hoog gedoseerd NSAID-gebruik (diclofenac > 100 mg/dag, ibuprofen > 1200 mg/dag, naproxen > 500 mg/dag), comedicatie die het risico op maagcomplicaties verhoogt.^b
• Gebruik van laag gedoseerde salicylaten of COX-2-selectieve NSAID’s in geval van:
  • Leeftijd ≥ 80 jaar.
  • Leeftijd ≥ 70 jaar en behandeling met comedicatie die het risico op maagcomplicaties verhoogt.^b
  • Leeftijd ≥ 60 jaar en ulcus of een complicatie^a daarvan in de voorgeschiedenis.
• Gebruik van een antitromboticum, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton én meerdere risicofactoren, zoals ulcus in de voorgeschiedenis, hoge leeftijd, comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties^b en ernstige comorbiditeit (invaliderende artritis, hartfalen, diabetes).
• Het risico op maagbloedingen is kleiner bij clopidogrel monotherapie dan bij laag gedoseerde salicylaten. Geef geen maagbescherming met als enige reden clopidogrelgebruik.

^a Complicaties in maag of duodenum, zoals ulcus, bloeding, perforatie of stenose.Complicaties in maag of duodenum, zoals ulcus, bloeding, perforatie of stenose. Complicaties in maag of duodenum, zoals ulcus, bloeding, perforatie of stenose

^b VKA. DOAC, P2Y12-remmer, heparine, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. pantoprazol	1 dd 20 mg half uur voor de maaltijd	CI: overgevoeligheid voor omeprazol of andere gesubstitueerde benzimidazolen, aangeboren lang QT-intervalsyndroom, levercirrose Child Pugh A, B en C IA: ketoconazol, itraconazol, posaconazol	Nee

* Alternatief voor pantoprazol is 1 dd 20 mg omeprazol of 1 dd 20 mg esomeprazol.

Deprescribing PPI’s

• Bij voldoende effect of ontbreken van een indicatie voor een PPI: probeer de  PPI af te bouwen tot staken.
• Indien ouderen met peptische ulcera of oesofagitis (met uitzondering van Barett slokdarm) ≥ 8 weken de maximale therapeutische dosering PPI gebruiken: bouw de dosering PPI af (evt. tot staken).
• Afbouwschema PPI’s: halveer de dosis PPI elke 1-2 weken totdat de laagst mogelijke orale dosering bereikt is. Stop dat gebruik na 1 week helemaal of overweeg om de laagst mogelijke orale dosering eerst om de dag te geven en daarna volledig te stoppen.
• Bij klachten tijdens afbouwen of na het staken van de PPI (mogelijk door reboundeffect):
  • Schrijf een antacidum voor gedurende 3 weken en stop deze daarna.
  • Bij hinderlijke recidiverende klachten ondanks adequate dosering antacidum gedurende 1 maand: start een H₂-receptorantagonist zo nodig. Staak de H₂-receptorantagonist vervolgens en probeer weer uit te komen met het antacidum.
• Overweeg na 1 jaar een nieuwe afbouwpoging als afbouwen niet is gelukt.

Maagklachten – eradicatie H. pylori

• Bij penicillineallergie: vervang amoxicilline door metronidazol.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. pantoprazol	2 dd 40 mg half uur voor de maaltijd, gedurende 7 dagen	CI: overgevoeligheid voor omeprazol of andere gesubstitueerde benzimidazolen, aangeboren lang QT-intervalsyndroom, levercirrose Child Pugh A, B en C IA: ketoconazol, itraconazol, posaconazol	Nee
+ amoxicilline	Oraal: 2 dd 1000 mg, gedurende 7 dagen	CI: aangetoonde IgE-gemedieerde allergie voor penicillines IA: VKA’s	Nee, maar mag wel uiteen vallen in water
+ claritromycine	Oraal: 2 dd 500 mg, gedurende 7 dagen	CI: angina pectoris, hypokaliëmie IA: HIV-proteaseremmers, CYP3A4-substraten en –inductoren, QT-verlengde geneesmiddelen N: 50% van de standaard keerdosis bij gelijkblijvend doseringsinterval bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2	Ja
2. metronidazol (Flagyl ®)	2 dd 500 mg, gedurende 7 dagen	CI: overgevoeligheid en aangeboren lang QT-intervalsyndroom IA: VKA’s, lithium, lopinavir ritronavir, mebendazol, disulfiram In plaats van amoxicilline bij allergie voor penicillines. Wel in combinatie met pantoprazol en claritromycine geven.	Nee

 

Factoren die bij obstipatie een rol spelen zijn voeding, beweging, te weinig opname van vocht en medicatiegebruik. Klik hier voor de NHG-standaard obstipatie en klik hier voor de richtlijn obstipatie van Pallialine.

Geneesmiddelen die obstipatie kunnen veroorzaken zijn o.a. opioïden, anticholinerge geneesmiddelen (TCA’s, promethazine, hydroxyzine en urologische spasmolytica), ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, diuretica en aluminium bevattende antacida. Ook SSRI’s, Parkinson medicatie, bisfosfonaten kunnen aanleiding geven tot obstipatie.

Niet-medicamenteuze therapie

• 1,5-2 L vocht per dag.
• Voldoende vezelinname. Schrijf vezelpreparaten (zoals psylliumvezels, Volcolon ®) voor als de patiënt niet in staat is voldoende vezels aan het dieet toe te voegen.
• Regelmatig eetpatroon.
• Voldoende lichaamsbeweging: bij voorkeur 0,5 uur per dag.
• Behandel obstipatie veroorzakende ziekten.
• Beoordeel of de indicatie voor het mogelijk obstipatie veroorzakende geneesmiddel nog van toepassing is en of het middel kan worden gestaakt.

Medicamenteuze therapie

Obstipatie – obstipatie en profylaxe bij opioïden

• Start medicamenteuze therapie indien er geen verbetering is opgetreden na ≥ 2 weken niet-medicamenteuze therapie, of eerder als de patiënt veel hinder ervaart.
• Indien gestart wordt met een opiaat, start dan ook altijd een laxans.
• Overweeg, indien een middel van eerste keus ook bij maximale dosering onvoldoende werkzaam is, de volgende stap en continueer daarbij het middel van eerste keus.
• Overweeg rectale medicatie indien defecatie niet heeft plaatsgevonden na 3 dagen orale therapie.
• Gebruik van opioïdreceptorantagonisten (vb. methylnaltrexon (Relistor ®) naast een opioïd, hebben een zeer beperkte plaats bij de behandeling van obstipatie. Deze middelen kunnen overwogen worden wanneer andere laxantia niet, of onvoldoende werkzaam zijn of in de palliatieve fase.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. macrogol/ elektrolyten (Movicolon ®)	Oraal: 1 dd 1-2 sachets voor drank. Zo nodig 3 sachets/dag in verdeelde doses.	CI: (verdenking op) ileus O: zorg voor voldoende vochtinname B: misselijkheid, diarree, maagpijn, flatulentie	N.v.t.
1. lactulose	Oraal: 10-30 g/dag in 1-2 doses	CI: overgevoeligheid, (verdenking op) ileus O: verlaag de dosering bij buikpijn B: flatulentie, buikpijn, misselijkheid en braken	N.v.t.
2. bisacodyl	Oraal: 1 dd 5-10 mg ’s avonds	CI: overgevoeligheid voor bisacodyl of andere, acute ontstekingen van ingewanden en ernstige dehydratie O: gedurende max. 3 opeenvolgende dagen gebruiken B: buikpijn, diarree, misselijkheid	Nee
3. bisacodyl	Rectaal: 10 mg/dag	CI: proctitis, anale fissuren, overgevoeligheid voor bisacodyl of andere, acute ontstekingen van ingewanden en ernstige dehydratie O: gedurende max. 3 opeenvolgende dagen gebruiken B: buikpijn, diarree, misselijkheid, lokale pijn en irritatie	N.v.t.
3. natriumlauryl- sulfoacetaat (Microlax ®)	Rectaal: Eenmalig 5 ml (=1 klysma), zo nodig na 2-3 uur herhalen	CI: overgevoeligheid, bloedende hemorroïden en proctitis O: defecatie meestal 5-20 minuten na toediening B: hyperemie van de rectale mucosa, zelden lokale irritatie en anafylactische shock	N.v.t.
3. Natriumdocusaat/ sorbitol (Klyx ®)	Rectaal: 120 ml (=1 klysma) per keer, zo nodig na 30 minuten herhalen	CI: overgevoeligheid, hemorroïden, anale fissuren, proctitis en anale bloeding O: defecatie meestal 15 minuten na toediening IA: combinatie met hepatotoxische middelen wordt ontraden i.v.m. verhoogd risico op leverbeschadiging B: hyperemie van de rectale mucosa met minimaal bloedverlies en slijmafscheiding, lokale irritatie, branderig gevoel bij de anus	N.v.t.
3A. natriumfosfaat (Colex Klysma ®)	Rectaal: 133 ml per keer (=1 klysma)	CI: overgevoeligheid, anusatresie, beschadigd rectumslijmvlies, maagdarmbloedingen en darmperforatie O: defecatie meestal binnen 15 minuten na toediening B: lokale irritatie	N.v.t.

Obstipatie – fecale impactie

Doel van disimpactie is het legen van het rectum en daarmee voorkomen dat buikpijn en fecale incontinentie (t.g.v. overloopdiarree) toenemen bij het starten van onderhoudsbehandeling.

	Dosering	Bijzonderheden
1. macrogol/ elektrolyten (Movicolon ®)	Oraal: 8 sachets à 13 g binnen 6 uur met 125 ml vloeistof per zakjes, gedurende max. 3 dagen	CI: (verdenking op) ileus O: zorg voor voldoende vochtinname Bij verminderde cardiovasculaire functie max. 2 sachets/uur. B: misselijkheid, diarree, maagpijn, flatulentie	N.v.t.
2. bisacodyl	Rectaal: 10 mg/dag	CI: proctitis, anale fissuren, overgevoeligheid voor bisacodyl of andere, acute ontstekingen van ingewanden en ernstige dehydratie B: buikpijn, diarree, misselijkheid, lokale pijn en irritatie	N.v.t.
3. natriumlauryl-sulfoacetaat (Microlax ®)	Rectaal: Eenmalig 5 ml (=1 klysma), zo nodig na 2-3 uur herhalen	CI: overgevoeligheid, bloedende hemorroïden en proctitis O: defecatie meestal 5-20 minuten na toediening B: hyperemie van de rectale mucosa, zelden lokale irritatie en anafylactische shock	N.v.t.
4. natriumdocusaat/ sorbitol (Klyx ®)	Rectaal: 120 ml (=1 klysma) per keer, zo nodig na 30 minuten herhalen	CI: overgevoeligheid, hemorroïden, anale fissuren, proctitis en anale bloeding O: Defecatie meestal 15 minuten na toediening IA: combinatie met hepatotoxische middelen wordt ontraden i.v.m. verhoogd risico op leverbeschadiging B: hyperemie van de rectale mucosa met minimaal bloedverlies en slijmafscheiding, lokale irritatie, branderig gevoel bij de anus	N.v.t.
4. natriumfosfaat (Colex Klysma ®)	Rectaal: 133 ml per keer (=1 klysma)	CI: overgevoeligheid, anusatresie, beschadigd rectumslijmvlies, maagdarmbloedingen en darmperforatie O: defecatie meestal binnen 15 minuten na toediening B: lokale irritatie.	N.v.t.
A. picozwavelzuur/ magnesiumoxide/ citroenzuur (Picoprep ®)	Oraal: De inhoud van een sachet oplossen in ongeveer 150 ml water, 2-3 minuten roeren en vervolgens innemen	CI: overgevoeligheid O: osmotisch laxans dat toegepast kan worden bij patiënten die moeite hebben om grote volumes vocht in te nemen of patiënten met een vochtbeperking B: buikpijn, buikkrampen	N.v.t.

Perianale jeuk of pruritus ani is een symptoomdiagnose waarmee jeuk rond de anus aangeduid wordt. De jeuk kan zich uitbreiden tot het hele perianale gebied. Door krabben kan er een traumatische dermatitis ontstaan met toename van irritatie en jeuk. Het is belangrijk om aandoeningen op te sporen die met pruritus ani gepaard kunnen gaan, zoals anale fissuur, hemorroïden, dermatomycose of een worminfectie. Klik hier voor de NHG-standaard Pruritus ani.

Niet-medicamenteuze therapie

• Adequate toilethygiëne met een droge perianale omgeving.
• Bij lokale roodheid alleen water zonder zeep gebruiken.
• Gebruik geen vochtige doekjes, geparfumeerd toiletpapier en perianale zelfmedicatie vanwege de kans op contact allergische reactie.
• Probeer krabben te vermijden.

Medicamenteuze therapie

• Behandel indien mogelijk de gevonden oorzaak van de jeuk. Zie het hoofdstuk dermatologie voor impetigo en dermatomycosen.
• Behandeling met een corticosteroïdcrème kan evt. gecombineerd of afgewisseld worden met het gebruik van vaselinecetomacrogolcrème of zinksulfaatvaselinecrème (stap 0). De basis van deze crèmes is een vetcrème die de huid niet afsluit en gemakkelijk te verwijderen is, en daardoor geschikt is voor perianaal gebruik.

	Dosering	Bijzonderheden
0. vaseline- cetomacrogol crème	Cutaan: 1-2 dd en na de ontlasting crème aanbrengen	O: overweeg op proef om de conditie van de plaatselijke huid op peil te houden
0. zinksulfaat- vaselinecrème 0,5% FNA	Cutaan: 1-2 dd en na de ontlasting crème aanbrengen	O: overweeg op proef om de conditie van de plaatselijke huid op peil te houden
1. hydrocortison- vaselinecrème 1% FNA	Cutaan: 2-3 dd crème dun aanbrengen	O: bij aanhoudende jeuk toepassen Gebruiken totdat de klachten over zijn en maximaal gedurende 2 weken
2. triamcinolon-acetonidecrème 0,1% FNA	Cutaan: 2 dd crème dun aanbrengen	O: overweeg alleen bij aanhoudende jeuk en onvoldoende effect van de hydrocortisonvaselinecrème Maximaal 2 weken gebruiken.

 

Legenda

• CI: contra-indicatie
• IA: interactie
• O: opmerking
• B: bijwerking
• N: nierfunctie
• C: controle
• V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum

15 april 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

1. Aandoeningen van de mond: Aften, droge mond, gingivitis, koortslip, herpes labialis, mondhoekragaden, stomatitis angularis, cheilititis angularis, mondzweertje, hyposalvatie, herpes labialis, orofaryngeale candidiasis, hypersalivatie, overmatige speekselvloed, tandvleesontsteking, koortslip, lipherpes, Sialorroe

2. Anale fissuren/hemorroïden: Aambei, anusfissuur, fissura ani, anaal fissuur, fissuur, hemorroïde, hemorroïde, hemorroïde

3. Diarree: Diarree, buikloop

4. Misselijkheid en braken: Misselijk, braken, nausea, overgeven, emesis

5. Maagklachten: Maagklachten, dyspepsie, ulcus pepticum, maagbescherming

6. Obstipatie: Obstipatie, constipatie, verstopping, obstructio alvi, darmtraagheid, coprostase

7. Perianale jeuk: Perianale jeuk, pruritus ani