Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Neuropathische pijn

Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel en kan zich uiten in abnormale pijnervaringen of overgevoeligheid voor prikkels die normaliter geen pijn veroorzaken. Klik hier voor de NHG-standaard pijn.

Medicamenteuze therapie

Paracetamol en NSAID’s zijn niet effectief bij neuropathische pijn. Ook respons op andere middelen is vaak matig en onvoorspelbaar.

Geeft een middel wel enige pijnvermindering, maar is dit niet voldoende, overweeg een combinatie van neuropathische pijnmedicatie met een verschillend werkingsmechanisme.
Om het effect van geneesmiddelen te kunnen beoordelen, dienen de geneesmiddelen ≥ 1 maand te worden gebruikt. Effect neemt vaak toe in de loop van de maanden.

Neuropathische pijn – diabetische polyneuropathie

In geval van levercirrose, behandel met gabapentine.
Er is geen tot zeer beperkte plaats voor capsaïcinecrème vanwege de ongunstige verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. nortriptyline (Nortrilen ®)	1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid	CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom IA: CYP2D6-remmers en -inductoren O: off-label bij neuropathische pijn Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien farmacogenetisch profiel^a bekend is: PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex V: na start controle op orthostatische hypotensie	Ja
1. duloxetine (Cymbalta ®)	1 dd 30 mg, verhoog zo nodig tot maximaal 2 dd 60 mg	CI: overgevoeligheid, ongecontroleerde hypertensie en leverfunctiestoornis. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie, bipolaire stoornissen of manie in de anamnese, patiënten met suïcidale gedachten en patiënten met verhoogde bloedingsneiging IA: MAO-remmers, NSAID’s, VKA’s, tramadol, fentanyl, linezolid, oxycodon, pethidine en thiazidediuretica B: hoofdpijn, misselijkheid, droge mond, slaperigheid en vermoeidheid	Nee, maar de capsule mag wel open. Korrels heel innemen.
2. gabapentine (Neurontin ®)	100 mg ’s avonds of 3 dd 100-300 mg. Dosering daarna elke week verhogen met 3 dd 100 mg tot onderhoudsdosering 3 dd 300-600 mg Max. 1800-3600 mg/dag.	CI: overgevoeligheid B: slaperigheid, duizeligheid, hoger risico op virale infecties en koorts N: dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie eGFR 50-80 ml/min/1,73 m²: 600-1800 mg/dag eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²: 300-900 mg/dag eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: 150-600 mg/dag, waarbij 150 mg/dag gedoseerd wordt als 300 mg per 48 uur	Nee, maar capsule mag open (is gevuld met poeder)

^a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – trigeminus neuralgie

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. carbamazepine (Tegretol ®)

2 dd 100 mg, geleidelijk verhogen tot 3-4 dd 200 mg

CI: overgevoeligheid, acute porfyrie, AV-blok, beenmergdepressie in de anamnese en Brugada-syndroom. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige hart- en vaatziekten, hematologische bijwerkingen van andere geneesmiddelen in de anamnese.

IA: claritromycine, erytromycine, fluconazol, posaconazol, ketoconazol, itraconazol, valproïnezuur, rifampicine, cimetidine, diuretica, stiripentol, paliperidon, olanzapine, TCA’s

B: misselijkheid, braken, duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid, allergische huidreacties. Anticholinerge bijwerkingen kunnen aan het begin van de behandeling optreden en kunnen spontaan na 1-2 weken verdwijnen.

C: controleer regelmatig bloedbeeld, leverfunctie en natriumconcentratie. Staak de behandeling bij significante beenmergdepressie in combinatie met verslechtering van de leverfunctie of ernstige allergische huidreacties (SJS en TEN).

Ja

Neuropathische pijn – postherpetische neuropathie

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. nortriptyline (Nortrilen ®)

1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg, tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid.

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom

IA: CYP2D6-remmers en -inductoren

O: off-label bij neuropathische pijn

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien genotypering^a bekend:

PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline.
IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen

B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex

V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

2. gabapentine (Neurontin ®)

100 mg ’s avonds of 3 dd 100-300 mg. Dosering daarna elke week verhogen met 3 dd 100 mg tot onderhoudsdosering 3 dd 300-600 mg

Max. 1800-3600 mg/dag

CI: overgevoeligheid

B: slaperigheid, duizeligheid, hoger risico op virale infecties en koorts

N: dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie

eGFR 50-80 ml/min/1,73 m²: 600-1800 mg/dag
eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²: 300-900 mg/dag
eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: 150-600 mg/dag, waarbij 150 mg/dag gedoseerd wordt als 300 mg per 48 uur

Capsule mag open (is gevuld met poeder)

^a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – centrale pijn

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. nortriptyline (Nortrilen ®)

1 dd 10 mg, zo nodig elke 2 weken verhogen met 25 mg, tot maximaal 100 mg. Bij voorkeur niet voor de nacht in laten nemen in verband met mogelijke slapeloosheid

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom

IA: CYP2D6-remmers en -inductoren

O: off-label bij neuropathische pijn

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien farmacogenetisch profiel^a bekend is:

PM: verlaag dosering tot 40% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline.
IM: verlaag dosering tot 60% en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: dosering verhogen tot 160%. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen

B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex

V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

2. pregabaline (Lyrica ®)

1 dd 75 mg, elke week verhogen met 75 mg/dag tot onderhoudsdosering 2 dd 75-150 mg, max. 2 dd 300 mg

CI: overgevoeligheid

B: hoofdpijn, slaperigheid en duizeligheid

N: de dosering dient aangepast te worden bij verminderde nierfunctie

eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²: 50% van de standaarddosering
eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: 25% van de standaarddosering

Nee, maar capsule mag open (is gevuld met poeder)

^a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Neuropathische pijn – fantoompijn

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

morfine mga

Oraal:

2 dd 2,5-5 mg mga, dosis indien nodig verhogen

CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid

IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers

O: start direct met een laxans

Misselijkheid bij start van morfine behandelen met metoclopramide

B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid

V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)

Nee

2. Nociceptieve pijn

Nociceptieve pijn komt voort uit schade aan niet-neurogeen weefsel. Klik hier voor de NHG-standaard pijn.

Niet-medicamenteuze therapie

Bij acute of chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat: overweeg verwijzing naar een fysiotherapeut.
Bij patiënten met chronische pijn die niet bevorderende opvattingen, emoties en gedragingen rondom pijn hebben: overweeg verwijzing naar de poh-ggz of psycholoog voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of op acceptatie gerichte interventies.

Medicamenteuze therapie

Voor de behandeling van nociceptieve pijn worden geneesmiddelen gebruikt uit de WHO-pijnladder.

Schrijf bij continue pijn op vaste tijden voor. Dit voorkomt doorbraakpijn.
Start altijd met de laagst mogelijke effectieve dosis en verhoog op basis van respons en bijwerkingen. Paracetamol vormt hier een uitzondering op.
Als een stap geen of onvoldoende effect geeft, ga dan over naar de volgende stap.
Voor NSAID’s is geen plaats in de behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen, tenzij er sprake is van reumatoïde artritis en artrose.* Indien er toch voor een NSAID wordt gekozen, heeft naproxen de voorkeur omdat deze NSAID het laagste risico op cardiovasculaire bijwerkingen geeft.
Overweeg het toevoegen van een sterk werkend opioïd alleen als er sprake is van ernstige pijn met dusdanig veel invloed op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken en de pijn met de overige behandelingen en optimaal ingestelde medicatie uit de vorige stappen onvoldoende vermindert.
Onder de sterkwerkende opioïden zijn er geen verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. Bij keus voor een opioïd gaat de voorkeur uit naar een oraal morfinepreparaat vanwege ruime ervaring. Bij problemen met orale toediening heeft een fentanyl pleister de voorkeur.
Start bij opioïden altijd direct een laxans (macrogol met elektrolyten). Obstipatie treedt bij 40-70% van de patiënten op.
Behandel misselijkheid bij het starten van opioïden met metoclopramide.
Evalueer behandeling met sterkwerkende opioïden elke 1-2 weken.
Opioïden worden gedoseerd op geleide van klinisch effect. Verhoog bij het uitblijven van pijnstillend effect niet de dosering, maar stop en probeer een ander opioïd volgens opioïdrotatie (zie 2.1 Opioïdrotatie). Indien opioïdrotatie niet succesvol blijkt, kan subcutane of intraveneuze toediening van opioïden toegepast worden.

* Gezien de frequente bijwerkingen NSAID’s zeer terughoudend voorschrijven. Als toch een NSAID (naproxen 2 dd 250-500 mg) wordt voorgeschreven, controleer de nierfunctie voorafgaand en een week na starten. Bij een geschatte nierfunctie van 10-30 ml/min/1,73 m2 maximaal 2 weken gebruiken. Schrijf tegelijkertijd een maagbeschermer voor (pantoprazol 20 mg 1 dd).

Nociceptieve pijn – chronische pijn onderhoudsbehandeling

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
1. paracetamol	3-4 dd 500-1000 mg, oraal of rectaal, max. 2 weken 4 g/dag Terminale patiënten tot maximaal 6 g/dag	CI: overgevoeligheid O: gebruik > 1 maand max. 2,5 g/dag volgens standaarden, maar chronisch gebruik van 3 g/dag geeft minder bijwerkingen dan alternatieve pijnstilling Overweeg dosisverlaging bij risicofactoren voor leverschade: max. 2 g/dag Risicofactoren: leverziekte, genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, gebruik van CYP2E1-enzyminducerende middelen, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, slechte voedingstoestand (eiwitarm dieet), langdurig > 2 alcoholconsumpties per dag, roken en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers	Ja
2. diclofenac (Voltaren emulgel ®)	Cutaan: 2-4 dd gel 1-3% op de pijnlijke plek aanbrengen	O: kan gebruikt worden in combinatie met paracetamol Geen gegevens bij gebruik > 3 weken. Minder sterk geassocieerd met systemische bijwerkingen dan oraal diclofenac B: lokale huidreacties	N.v.t.
3. morfine mga	Oraal: 2 dd 2,5-5 mg mga, dosis indien nodig verhogen	CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers O: start direct met een laxans Schrijf zo kort mogelijk voor B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)	Nee
3A. fentanyl mga	Transdermaal: Pleister 12 mcg/uur mga, elke 3 dagen wisselen Dosering opbouwen indien nodig met stappen van 12-25 mcg/uur	CI: acute of postoperatieve pijn, acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid IA: CYP3A4-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers O: start direct met een laxans Schrijf zo kort mogelijk voor. B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier) De plaats van de aangebrachte pleister niet blootstellen aan extra warmtebronnen	N.v.t.
3A. oxycodon mga	Oraal: 2 dd 5 mg mga, ophogen op geleide van de pijnklachten met stappen van 25-50%	CI: acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid middelen afhankelijkheid IA: CYP3A4- en CYP2D6-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers O: start direct met een laxans Schrijf zo kort mogelijk voor B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)	Nee

Nociceptieve pijn – doorbraakpijn

Geef bij doorbraakpijn naast de onderhoudsbehandeling met een langwerkend opioïd ook een kortwerkend preparaat.
Als doorbraakpijn situatief gebonden is (vb. bij verzorging), kan de doorbraakmedicatie 30-60 minuten van tevoren gegeven worden.
Geef bij voorkeur het kortwerkende preparaat van het opioïd dat als onderhoudsbehandeling wordt gebruikt.

	Dosering	Bijzonderheden	Vermalen
morfine directe afgifte (Oramorph ®)	Oraal: Zo nodig, 10-15% van de 24-uursdosering van morfine mga. Zo nodig herhalen	CI: acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid IA: naloxon, naltrexon, ritonavir en MAO-remmers B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)	Tablet: ja
fentanyl directe afgifte (Abstral ®) (Effentora ®) (Instanyl ®)	Oraal/sublinguaal/buccaal: Zo nodig 100-200 mcg per keer Overweeg bij onvoldoende effect de dosering te verhogen of de intranasale vorm 50 mcg per keer in 1 neusgat	CI: acute of postoperatieve pijn, acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid, middelen afhankelijkheid IA: CYP3A4-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)	Nee
oxycodon directe afgifte (Oxynorm ®)	Oraal: Zo nodig, 10-15% van de 24-uursdosering van oxycodon mga. Zo nodig herhalen	CI: acute ademhalingsdepressie, coma, overgevoeligheid middelen afhankelijkheid IA: CYP3A4- en CYP2D6-remmers en –inductoren, SSRI’s, MAO-remmers B: sedatie, obstipatie, misselijkheid, verwardheid V: dosering aanpassen bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)	Tablet: ja Capsule: mag open

Afbouwen sterkwerkende opioïden

Er zijn nog geen richtlijnen in Nederland voor het afbouwen van opioïden na langdurig gebruik. Het Amerikaanse Departement of Health and Human Services gaat uit van een dosisverlaging van 5-20% elke 4 weken. Als de laagste beschikbare dosering is bereikt, kan de arts het doseerinterval verlengen en vervolgens het middel staken.

Bij pijnvermindering na kortdurend gebruik van sterkwerkende opioïden kunnen opioïden vaak snel afgebouwd worden. Het is belangrijk om de dosering geleidelijk te verlagen ter voorkoming van lichamelijke onthoudingsverschijnselen. De dosering kan elke 2-7 dagen gehalveerd worden.

2.1 Opioïdrotatie

Reactie op opioïden kan per patiënt sterk verschillen. Zie Tabel 1 voor het omrekenschema van opioïden.

Switch bij opioïdrotatie vanwege het optreden van bijwerkingen naar 75% van de equivalente 24-uursdosering van het alternatief.
Switch bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende pijnstilling naar de equivalente dosering van het alternatief.
Gedurende de eerste dag na het aanbrengen van een pleister is het noodzakelijk het opioïd met vertraagde afgifte in halve dosering oraal erbij te geven.

Tabel 1. Omreken tabel opioïden.

morfine		fentanyl	oxycodon		hydromorfon		tramadol	buprenorfine
oraal	s.c./i.v.	pleister	oraal	s.c./i.v.	oraal	s.c./i.v.	oraal	pleister
mg/24 uur	mg/24 uur	mcg/uur	mg/24 uur	mg/24 uur	mg/24 uur	mg per 24 uur	mg/24 uur	mcg/uur
30	10	12	20	10	6^A	2	150	-
60	20	25	40	20	12	4	300	-
120	40	50	80	40	24	8	-^B	52,5
180	60	75	120	60	36	12	-	-
240	80	100	160	80	48	16	-	105
360	120	150	240	120	72	24	-	-^C
480	160	200	320	160	96	32	-

^A Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden, omdat de laagste dagdosering van het mga preparaat 4 mg is en het middel 2 maal daags moet worden gegeven.
^BDe maximale dagdosering van tramadol is 400 mg/24 uur.
^C Hogere doseringen buprenorfine dan 140 mcg per uur worden niet geadviseerd.

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact

Legenda

CI: contra-indicatie
IA: interactie
O: opmerking
B: bijwerking
N: nierfunctie
C: controle
V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), vakgroep Klinische Geriatrie, Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Marie-Renée Pijnaker-Wientjes (apotheker)

Revisiedatum

23 februari 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

Trefwoorden

Nociceptieve pijn, pijn, opioïd, opiaat, chronische pijn, doorbraakpijn, opioïdrotatie

Geriatrisch formularium - pijn

Doelstelling

1. Neuropathische pijn

2. Nociceptieve pijn

2.1 Opioïdrotatie

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact