Geriatrisch formularium - psychiatrie

Doelstelling

Het optimaliseren en uniformiseren van farmacotherapiebeleid en het doelmatig inzetten van geneesmiddelen bij (kwetsbare) ouderen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

1. Angststoornis

Angststoornis is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen met abnormale angst en waarbij angst aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief leiden of tot een belemmering van het sociaal functioneren. Klik hier voor de NHG-standaard angst. Klik hier voor de richtlijn angststoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Cognitieve gedragstherapie (CGT) bij behandeling van gegeneraliseerde-angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis, specifieke fobie en hypochondrie.
  • Mindfulness.
  • Indien angst gepaard gaat met depressieve klachten of bij patiënten met veel actuele psychosociale problematiek: Problem Solving Treatment (PST).

Medicamenteuze therapie
Start alleen een medicamenteuze behandeling bij persisterende, ernstige angst die interfereert in het dagelijks functioneren.

  • SSRI’s hebben de voorkeur boven TCA’s vanwege het risico op anticholinerge bijwerkingen en negatieve beïnvloeding van het cognitief functioneren.
  • Bij gelijktijdig gebruik van SSRI’s en een trombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur of clopidogrel), maagbeschermer (1 dd pantoprazol 20 mg) voorschrijven.
  • Bepaal het natriumgehalte bij het voordoen van vormen van volumedepletie waarbij het risico op elektrolytenstoornissen verhoogd is (diarree, braken). Bepaal het natriumgehalte 5-9 dagen na start bij gelijktijdig gebruik van een diureticum.
  • Evalueer het effect 4-6 weken na instelling op medicatie. Bij onvoldoende effect evt. dosering verhogen tot maximale dosering of een ander SSRI voorschrijven. Bij voldoende effect, antidepressivum minimaal 6-12 maanden continueren na remissie.
  • SSRI’s afbouwen na een symptoomvrije periode van 6 maanden. Halveer de dosering elke 2-4 weken tot laagst beschikbare doses (sertraline 25 mg; citalopram 10 mg, citalopram kan indien nodig afgebouwd worden met citalopram druppels).
  • Benzodiazepineagonisten zijn bij de behandeling van angststoornissen geen middelen van eerste keuze vanwege het risico op bijwerkingen en afhankelijkheid. Indien toch gekozen wordt voor een benzodiazepineagonist, bij voorkeur slechts enkele weken voorschrijven en in een zo laag mogelijke dosering. Bouw de dosering vervolgens geleidelijk af.
  • Op basis van beschikbare data lijkt langdurige behandeling met benzodiazepines slechts bij uitzondering geïndiceerd. Uitzonderingen zijn therapieresistente en invaliderende angststoornissen waarbij andere farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies niet effectief gebleken zijn. Langdurig gebruik van benzodiazepines geeft risico op verlengde sedatie, verwardheid, slechtere balans en vallen.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

SSRI’s

1. sertraline (Zoloft ®)

Oraal:
1 dd 25 mg, vervolgens in 2 weken verhogen tot 1 dd 50 mg, zo nodig na 4 weken verhogen

Max. 150 mg/dag

CI: levercirrose Child Pugh B en C.
IA: HIV-proteaseremmers, clozapine, pimozide, tamoxifen, TCA’s, VKA’s, tramadol, linezolid, thiaziden, oxycodon, fentanyl, metoclopramide St. Janskruid (hypericum)
O: effectiviteit is aangetoond bij ouderen met angststoornissen

Indien farmacogenetisch profiela CYP2C19 bekend is:

  • PM: dosisverlaging tot max. 75 mg/dag

Dosisverlaging nodig bij levercirrose Child Pugh A (klik hier
B: maagdarmstoornissen, hoofdpijn, slaapstoornissen

Ja

2. citalopram (Cipramil ®)

Oraal:
1 dd 10 mg, verhoog op geleide van effect  tot max. 20 mg/dag

CI: lang QT-intervalsyndroom
IA: QT-tijd verlengende middelen, TCA’s, VKA’s, tramadol, linezolid, thiaziden, oxycodon, fentanyl, metoclopramide
O: citalopram wordt off-label gebruikt bij angststoornissen

Bij overschakelen van tablet naar druppels (Cipramil ® ) of andersom dient rekening gehouden te worden met de hogere biologische beschikbaarheid van de druppels. Biologische beschikbaarheid tablet: 80%. Biologische beschikbaarheid druppels: 100%

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier)

Indien farmacogenetisch profiela CYP2C19 bekend is:

  • PM: dosisverlaging tot max. 50% van de normale maximale dosering
  • IM: dosisverlaging tot max. 75% van de normale maximale dosering

B: droge mond, obstipatie, hyponatriëmie, verwardheid, misselijkheid, val, verlengde QT-interval en hallucinaties

Ja

Benzodiazepinen

1. lorazepam (Temesta ®)

Oraal:
2-3 dd 0,5-1 mg

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C.
B: verwardheid, vermoeidheid, duizeligheid

Ja

2. oxazepam

Oraal:
3-4 dd 5 mg

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C.
B: verwardheid, vermoeidheid, duizeligheid

Ja

 a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

2. Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornissen zijn recidiverende stemmingsstoornissen waarbij depressieve, manische, hypomanische en gemengde episoden optreden, afgewisseld met symptoomvrije perioden.

Medicamenteuze therapie

De (farmacotherapeutische) behandeling van bipolaire stoornissen vindt plaats in overleg met de psychiater. Klik hier voor de multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen (2015). Op basis van de beslisbomen in hoofdstuk 7 en 8 van de multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen (2015) wordt de medicamenteuze behandeling vastgesteld. Voorkeursgeneesmiddelen zijn hieronder weergegeven.

Bipolaire stoornis – acute fase

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

lithiumcarbonaat (Priadel ®) (Camcolit ®)

Oraal:

Start met 1 dd 400 mg ‘s avonds, op geleide van plasmaspiegel per week ophogen

CI: overgevoeligheid, lang QT-intervalsyndroom, Brugada-syndroom, eGFR < 40 ml/min/1,73 m2. Voorzichtigheid is geboden bij schildklierfunctiestoornis, epilepsie, myasthenie, psoriasis, ziekte van Parkinson
IA: theofylline, thiaziden, lisdiuretica, RAAS-remmers, metronidazol, NSAID’s en topiramaat, SSRI’s
O: smalle therapeutische breedte

Lithiumpreparaten verschillen o.a. in biologische beschikbaarheid en zijn daardoor niet onderling uitwisselbaar

Let bij overzetten van/naar lithiumcitraat drank op de omrekenfactor. 400 mg lithiumcarbonaat komt overeen met 1018 mg lithiumcitraat
N: controleer de lithium dalspiegel ten minste elke 3-6 maanden bij eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2. Staak lithium bij voorkeur bij eGFR < 40 ml/min/1,73 m2 volgens richtlijn Nederlandse federatie voor Nefrologie.
C: bij aanvang van behandeling met lithium dienen somatische controles, zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen (2015) uitgevoerd te worden.

Lithiumspiegels, eGFR, elektrolyten en schildklierfunctie dienen met regelmaat gecontroleerd te worden
B: dorst, droge mond, polyurie tremor, hypothyreoïdie en gewichtstoename. Wees alert op het ontstaan van renale diabetes insipidus. Dit ontstaat bij 12% van de chronische lithiumgebruikers.

Nee

quetiapine

Oraal:

Manische episode (gewoon preparaat):
Dag 1: 2 dd 50 mg
Dag 2: 2 dd 100 mg
Dag 3: 2 dd 150 mg
Dag 4: 2 dd 200 mg
Vervolgens met max. 200 mg/dag  verhogen tot onderhoudsdosering 400-800 mg/dag.

Manische episode (preparaat mga):
Dag 1: 1 dd 300 mg
Dag 2: 1 dd 600 mg
Vervolgens verhogen of verlagen tot onderhoudsdosering 400-800 mg/dag

Depressieve episode (gewoon preparaat of preparaat mga):
Dag 1: 1 dd 50 mg ’s avonds
Dag 2: 1 dd 100 mg ’s avond
Dag 3: 1 dd 200 mg ’s avonds
Dag 4: 1 dd 300 mg ’s avonds
Vervolgens zo nodig verhogen of verlagen tot onderhoudsdosering 200-600 mg/dag.

CI: epilepsie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom.
IA: CYP3A4-inductoren en –remmers, HIV-proteaseremmers
B: gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid, extrapiramidale bijwerkingen, droge mond en hoofdpijn

Ja

Bipolaire stoornis - onderhoudsbehandeling

  • Lithium is volgens de beschikbare evidence het meest effectieve middel voor de lange termijn behandeling, en het vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico op suïcide. Het is daarom de eerste keuze bij de onderhoudsbehandeling. Indien de patiënt in de acute fase nog niet op lithium is ingesteld, moet de mogelijkheid van lithiumbehandeling worden besproken.
  • Onderhoudsbehandeling met quetiapine of olanzapine kan als tweede keuze worden overwogen als alternatief voor lithium; dit geldt in het bijzonder als quetiapine of olanzapine tijdens de acute behandelfase effectief waren. Olanzapine heeft echter sterke anticholinerge bijwerkingen, waardoor voorkeur uitgaat naar quetiapine als er voor een antipsychoticum wordt gekozen.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. lithium (Priadel ®) (Camcolit ®)

Oraal:
Start met 1 dd 400 mg, op geleide van plasmaspiegel per week ophogen

CI: overgevoeligheid, lang QT-intervalsyndroom, Brugada-syndroom, eGFR < 40 ml/min/1,73 m2. Voorzichtigheid is geboden bij schildklierfunctiestoornis, epilepsie, myasthenie, psoriasis, ziekte van Parkinson
IA: theofylline, thiaziden, lisdiuretica, RAAS-remmers, metronidazol, NSAID’s en topiramaat. Bij gelijktijdig gebruik met SSRI’s is het risico op het serotoninesyndroom verhoogd.
O: smalle therapeutische breedte

Lithiumpreparaten verschillen o.a. in biologische beschikbaarheid en zijn daardoor niet onderling uitwisselbaar

Let bij overzetten van/naar lithiumcitraat drank op de omrekenfactor. 400 mg lithiumcarbonaat komt overeen met 1018 mg lithiumcitraat
N: controleer de lithium dalspiegel ten minste elke 3-6 maanden bij eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2. Staak lithium bij voorkeur bij eGFR < 40 ml/min/1,73 m2 volgens richtlijn Nederlandse federatie voor Nefrologie.
C: lithiumspiegels, eGFR, elektrolyten en schildklierfunctie dienen met regelmaat gecontroleerd te worden
B: dorst, droge mond, polyurie tremor, hypothyreoïdie en gewichtstoename. Wees alert op het ontstaan van renale diabetes insipidus. Dit ontstaat bij 12% van de chronische lithiumgebruikers.

Nee

2. quetiapine

Oraal (gewoon preparaat of mga):

Start met 1 dd 50 mg voor de nacht en verhoog zo nodig in stappen van 50 mg/dag tot 300-800 mg/dag. Binnen het doseerrange 300-800 mg/dag streven naar de laagst mogelijke dosering op geleide van respons en bijwerkingen.

CI: epilepsie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom.
IA: CYP3A4-inductoren en –remmers, HIV-proteaseremmers
B: gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid, extrapiramidale bijwerkingen, droge mond en hoofdpijn

Ja

3. Delier

Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door ≥ 1 somatische stoornissen. Onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak. Klik hier voor NHG-standaard delier.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Oriëntatie- en herkenningspunten bieden (klok)
  • Rustig spreken en in korte, duidelijke zinnen, geen open vragen stellen.
  • Benoem persoon, plaats, datum en tijd.
  • Cliënt zo min mogelijk alleen laten.
  • Aantal prikkels/bezoek beperken.
  • Niet fluisteren met derden.
  • Geen vrijheid beperkende/fixerende maatregelen toepassen.
  • Behandel de uitlokkende factoren van het delier.
    • Overweeg staken van uitlokkende medicatie (anticholinergica, sedativa etc.).
    • Behandel uitdroging en/of obstipatie.
    • Behandel infecties.
    • Behandel immobiliteit of beperkte mobiliteit.
    • Behandel pijn.
    • Behandel slechte voedingstoestand of voedselinname.
    • Behandel de zintuigelijke beperking m.b.v. bril of gehoorapparaat.
    • Bevorder een goed slaappatroon en slaaphygiëne.

Medicamenteuze therapie

Start vanwege potentiële bijwerkingen niet routinematig met medicamenteuze behandeling van een delier. Een delier dient in eerste instantie gedragsmatig en niet-medicamenteus behandeld te worden. Onderzoek naar de somatische oorzaak en andere uitlokkende factoren van een delier zijn van groot belang. Geef geen medicatie voor het delier, tenzij de patiënt een hoge lijdensdruk ervaart, de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen, de patiënt zijn behandeling in de weg staat of het delier persistent is.

Delier - algemeen

  • Beperk medicamenteuze behandeling tot de laagst effectieve dosis in tijd en duur, zo mogelijk tot maximaal 1 week.
  • Overweeg, als de patiënt ondanks de maximale dosering haloperidol onrustig blijft, kortdurend en op geleide van symptomen een benzodiazepine toe te voegen. Lorazepam heeft de voorkeur. Indien acute parenterale toediening noodzakelijk is: lorazepam intramusculair of midazolam neusspray toedienen. CAVE: bij benzodiazepinen kan versterking van het delier optreden, in dat geval snel de dosering opbouwen en wanneer de cliënt tot rust is gekomen snel afbouwen. Bouw benzodiazepinen geleidelijk af bij gebruik ≥ 4 weken. Er is geen indicatie voor een langere behandeling met benzodiazepines. Langdurig gebruik geeft risico op verlengde sedatie, verwardheid, slechtere balans en vallen.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. haloperidol (Haldol ®)

Oraal/buccaal:
2 dd 0,5-2 mg, gedurende max. 1 week

Dementie:
Start met 2 dd 0,5 mg

Aanhoudende agitatie:
Max. 5 mg/dag, tenzij patiënten eerder hogere doses hebben verdragen

Terminale fase:
Max. 20 mg/dag

CI: overgevoeligheid, hypokinetisch rigide syndroom (o.a. ziekte van Parkinson),  Lewy body dementie, lang QT-intervalsyndroom, recent acuut myocardinfarct. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, urineretentie, epilepsie. Verder is voorzichtigheid geboden bij ouderen met dementie, vanwege een verhoogd risico op CVA en mortaliteit.
IA: krachtige CYP3A4-inductorena, dopamine agonisten (o.a. pramipexol)
O: bouw haloperidol na max. 1 week af. Bij langer gebruik neemt het risico op ernstige bijwerkingen (parkinsonisme, tardieve dyskinesie, CVA) toe. Start afbouwen zodra de patiënt tweemaal achtereen een goede nachtrust had

Afbouwen: elke 2 dagen de dosering halveren. Stop 2 dagen nadat een dosis van 1 mg/dag bereikt is

Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: dosering verlagen tot 50% van de standaarddosering

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)
B: extrapiramidale bijwerkingen, sedatie, agitatie, slapeloosheid, hoofdpijn

Ja

2. risperidon (Risperdal ®)*

Oraal:
2 dd 0,5 mg, zo nodig verhogen met 2 dd 0,5 mg tot max. 2 dd 1-2 mg.

CI: overgevoeligheid, ziekte van Parkinson, overgevoeligheid, extrapiramidale stoornissen, epilepsie, lang QT-intervalsyndroom. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, staaroperatie, ouderen (met vormen van dementie anders dan de ziekte van Alzheimer), vanwege een verhoogd risico op CVA en mortaliteit
IA: krachtige CYP3A4-remmers en –inductoren, krachtige CYP2D6-remmers
O: off-label bij deze indicatie

Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: dosering verlagen tot 67% van de standaarddosering. Dosisverlaging tot 50% kan nodig zijn in geval van bijwerkingen

Bij levercirrose dosering halveren

Dosisverlaging moet worden overwogen bij hypotensie
B: extrapiramidale bijwerkingen, orthostatische hypotensie tijdens dosistitratie, sedatie, hoofdpijn, slapeloosheid, hyperprolactinemie, gewichtstoename

Ja

 (+) Benzodiazepinen

1. lorazepam (Temesta ®)

Oraal/intramusculair/ intraveneus:
0,5-2 mg/elke 2 uur

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C
O: bij voorkeur niet voorschrijven

Bouw de benzodiazepine ook weer als eerste af als de patiënt tot rust is gekomen
B: verwardheid, vermoeidheid, duizeligheid

Ja

2. midazolam

Intramusculair:
5-10 mg, herhaal zo nodig eenmaal na 5 minuten

CI: voorzichtigheid is geboden bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier), hartfalen
O: pas op voor ademdepressie

Effect binnen 2-3 minuten.

N.v.t.

a PM: poor metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

* Overweeg aypische antypsychotica, of bij dementie een cholinesteraseremmer als alternatief voor haloperidol bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen. NB: raadpleeg bij Lewy body dementie de informatie onder het kopje ‘delier – bij ziekte van Parkinson of Lewy body dementie’.

Delier – bij ziekte van Parkinson of Lewy body dementie

  • Controleer de medicatielijst op medicatie met anticholinerge effecten.
  • Overweeg het verlagen of staken van de dosering van anti-Parkinson medicatie. Bij onvoldoende effect of onmogelijkheid, overweeg het starten van een cholinesteraseremmer, zoals rivastigmine of een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine of  clozapine.
  • Geef bij hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson geen klassieke antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol) of de atypische antipsychotica risperidon en olanzapine, vanwege de kans op verergering van de motorische verschijnselen.
  • Overweeg bij niet beangstigende hallucinaties en tevens aanwezige cognitieve stoornissen het voorschrijven van rivastigmine.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. clozapine

1 dd 6,25-12,5 mg, zo nodig verhogen tot 2 dd 12,5 mg

CI: overgevoeligheid, bloedbeeld controle niet mogelijk, epilepsie, hyperlipidemie, lang QT-intervalsyndroom, gestoorde beenmergfunctie, agranulocytose in de anamnese (behalve door chemotherapie), ernstige hartaandoeningen, ernstige nieraandoeningen, actieve of progressieve leverziekte, leverfalen, paralytische ileus, alcohol- of geneesmiddel geïnduceerde psychosen, comateuze toestand, circulatoire shock en depressie van het CZS. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, ouderen met dementie, hartfalen.
IA: CYP1A2-remming en –inductie (infectie, starten/stoppen met roken)a, krachtige CYP3A4 inductorena, ciprofloxacine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline
O: klik hier voor de richtlijn voor het gebruik van clozapine door de clozapine plus werkgroep
B: agranulocytose. slaperigheid, sedatie, duizeligheid, tachycardie, obstipatie en speekselvloed
C: bloedbeeld wekelijks controleren gedurende 18 weken, vervolgens elke 4 weken

Ja

2. quetiapine

1-2 dd 12,5 mg voor de nacht, zo nodig geleidelijk ophogen

CI: epilepsie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom
IA: CYP3A4-inductoren en –remmers, HIV-proteaseremmers
O: alleen voorschrijven indien clozapine gecontra-indiceerd is
B: gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid, extrapiramidale bijwerkingen, droge mond en hoofdpijn
C: geen lab controles nodig

Ja

2. rivastigmine (Exelon ®)

Oraal:
2 dd 1,5 mg, vervolgens tweewekelijks verhogen met 2 dd 1,5 mg tot max. 2 dd 6 mg

Transdermaal:
4,6 mg/dag (als snel effect gewenst is of bij slikproblemen), zo nodig verder verhogen tot 13,3 mg/dag

CI: voorzichtigheid geboden bij levercirrose en bij patiënten met lichaamsgewicht < 50 kg, vanwege verhoogd risico op bijwerkingen
O: orale toediening tijdens het eten.

Pleister geeft minder vaak maagdarmklachten dan orale toediening
B: duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree en anorexie

Capsule mag open

aToelichting  wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Delier – als gevolg van alcohol- of benzodiazepineonttrekking

  • Voeg, indien de symptomen persisteren ondanks behandeling met lorazepam, haloperidol toe.
  • Bij een alcohol(onttrekkings)delier moet daarnaast op korte termijn gestart worden met vitamine-B1 suppletie. Klik hier voor NHG-standaard problematisch alcoholgebruik.
  • Bouw benzodiazepinen geleidelijk af bij gebruik ≥ 4 weken. Er is geen indicatie voor een langere behandeling met benzodiazepines. Langdurig gebruik geeft risico op verlengde sedatie, verwardheid, slechtere balans en vallen.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. lorazepam (Temesta ®)

Oraal/parenteraal:
0,5-2 mg/2 uur op geleide van symptomen

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C.
O: bij voorkeur niet voorschrijven

Lange halfwaardetijd

Bouw de benzodiazepine ook weer als eerste af, als de patiënt tot rust is gekomen
B: verwardheid, vermoeidheid, duizeligheid

Ja

4. Depressie

Op basis van DSM-criteria wordt de diagnose depressieve stoornis gesteld. Klik hier voor de NHG-standaard depressie.

Niet-medicamenteuze therapie

Bij aanhoudende depressieve klachten (> 3 maanden) en bij depressieve stoornis kan kortdurende psychologische behandeling aangeboden worden. In de NHG-standaard depressie wordt beschreven welke patiënten in aanmerking komen met kortdurende psychologische behandeling. Kortdurende psychologische behandelingen zijn:

  • Begeleide zelfhulp: telefonisch, via internet of via een groepscursus.
  • Problem Solving Treatment (PST) bij patiënten met veel actuele psychosociale problematiek.
  • Lichttherapie.

Medicamenteuze therapie

  • SSRI’s hebben de voorkeur boven TCA’s vanwege het risico op anticholinerge bijwerkingen en negatieve beïnvloeding van het cognitief functioneren. Indien gekozen wordt voor een tweede generatie antidepressivum gaat de voorkeur uit naar citalopram of sertraline volgens Ephor (klik hier voor het rapport).
  • Bij gelijktijdig gebruik van SSRI’s en een trombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur of clopidogrel), maagbeschermer (1 dd pantoprazol 20 mg) voorschrijven.
  • Bepaal het natriumgehalte bij het voordoen van vormen van volumedepletie waarbij het risico op elektrolytenstoornissen verhoogd is (diarree, braken). Bepaal het natriumgehalte 5-9 dagen na start bij gelijktijdig gebruik van een diureticum.
  • Indien gekozen wordt voor een TCA, gaat de voorkeur uit naar nortriptyline. Extra voorzichtigheid is vereist, omdat geriatrische patiënten bijzonder gevoelig zijn voor bijwerkingen van TCA’s. Ephor adviseert om met de helft van de door jong volwassenen normale aanvangsdosis te starten.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. citalopram (Cipramil ®)

1 dd 10 mg, zo nodig verhogen tot max. 20 mg/dag

CI: lang QT-intervalsyndroom.
IA: QT-tijd verlengende middelen, TCA’s, VKA’s, linezolid, thiaziden, oxycodon, fentanyl, metoclopramide. Bij gebruik van tramadol en St. Janskruid (hypericum) is het serotoninesyndroom gemeld.
O: bij overschakelen van tablet naar druppels (Cipramil ® ) of andersom dient rekening gehouden te worden met de hogere biologische beschikbaarheid van de druppels. Biologische beschikbaarheid tablet: 80%. Biologische beschikbaarheid druppels: 100%

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh B en C (klik hier)

Indien farmacogenetisch profiela CYP2C19 bekend is:

  • PM: dosisverlaging tot max. 50% van de normale maximale dosering
  • IM: dosisverlaging tot max. 75% van de normale maximale dosering

B: droge mond, obstipatie, hyponatriëmie, verwardheid, misselijkheid, val, verlengde QT-interval en hallucinaties

Ja

1. sertraline (Zoloft ®)

1 dd 25 mg, zo nodig verhogen na 1-2 weken tot 1 dd 50 mg

CI: levercirrose Child Pugh B en C
IA: HIV-proteaseremmers, clozapine, pimozide, tamoxifen, TCA’s, VKA’s, tramadol, linezolid, thiaziden, oxycodon, fentanyl, metoclopramide, St. Janskruid (hypericum)
O: indien farmacogenetisch profiela  CYP2C19 bekend is:

  • PM: dosisverlaging tot max. 75 mg/dag

Dosisverlaging nodig bij levercirrose Child Pugh A (klik hier)B: maagdarmstoornissen, hoofdpijn, slaapstoornissen

Ja

2. nortriptyline

1 dd 10-25 mg ‘s avonds, zo nodig verhogen met 25 mg elke 2 dagen verdeeld over meerdere giften. Max. 75 mg/dag.

Stel de patiënt in op basis van TDM.

CI: overgevoeligheid, recent myocardinfarct, ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis, lang QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom
IA: CYP2D6-remmers en -inductoren
O: off-label bij neuropathische pijn

Nortriptyline wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 tot minder actieve metabolieten. Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: verlaag tot 40% van de standaarddosering en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • IM: verlaag tot 60% van de standaarddosering en monitor plasmaconcentratie nortriptyline
  • UM: kies een alternatief. Indien alternatief niet mogelijk: verhoog dosering  tot 160% van de standaarddosering. Monitor plasmaconcentratie nortriptyline en hydroxymetabolieten

De dosering geleidelijk afbouwen als nortriptyline gestopt moet worden. De dosis bijvoorbeeld elke 4 weken met 25% verlagen
B: anticholinerge effecten, tachycardie, verwardheid, abnormaal ECG, verlengt QT-interval, verlengd QRS-complex
V: na start controle op orthostatische hypotensie

Ja

a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer, UM: ultrarapid metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

 

5. Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen

Veel voorkomende bijwerkingen van antipsychotica zijn extrapiramidale bijwerkingen. Acute dystoniën, parkinsonisme, rabbitsyndroom, acathisie, tardieve dyskinesiën en tardieve dystoniën worden tot extrapiramidale bijwerkingen gerekend. Deze bijwerkingen kunnen apart, na elkaar of tegelijkertijd voorkomen. Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen kunnen ook optreden bij gebruik van anti-epileptica en SSRI’s, maar komen in veel mindere mate voor. Klik hier voor meer informatie over (medicatie-geïnduceerde) bewegingsstoornissen en diagnostiek.

Medicamenteuze therapie

Bij de behandeling van extrapiramidale bijwerkingen is het belangrijk om het risico van een interventie af te wegen tegen het te verwachten effect.

Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen – acathisie

  • Acathisie is vooral overdag aanwezig en neemt vaak af bij liggen. Bij optreden van acathisie het antipsychoticum voor de nacht geven in plaats van overdag.
  • Acathisie is dosisafhankelijk. Indien mogelijk dosering van het antipsychoticum verlagen.
  • Acathisie kan kortdurend behandeld worden met propranolol, een benzodiazepine of er kan geswitcht worden naar een ander antipsychoticum.
  • Behandel enkel met een anticholinergicum als er tevens ook sprake is van parkinsonisme.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

propranolol

Oraal:
3 dd 10-20 mg

CI: overgevoeligheid, cardiogene shock, tweede- en derdegraads AV-block, bradycardie astma, COPD. Voorzichtigheid is geboden bij myasthenia gravis, psoriasis, syndroom van Sjögren, Wolff-Parkinson-Whitesyndroom, fenomeen van Raynaud, hyperlipidemie
IA: verapamil, diltiazem, adrenaline, insuline, sulfonylureumderivaat, niet-selectieve alfablokkers, bèta-sympathicomimetica
B: vermoeidheid, koude extremiteiten, bradycardie, nachtmerries, slaapstoornissen

Ja

lorazepam (Temesta ®)

Oraal:
1-3 mg/dag

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C
B: verwardheid, vermoeidheid, duizeligheid

Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen – acute dystonie

  • Medicatie-geïnduceerde acute dystonie ontstaat binnen 4 dagen na het starten van een antipsychoticum of het verhogen van de dosering.
  • Als de patiënt een historie heeft van acute dystonie, is de kans op een herhaling zesmaal hoger bij starten of dosisverhoging van een antipsychoticum ten opzichte van een patiënt zonder deze historie.
  • Overweeg behandeling met een anticholinergicum gedurende maximaal 1 week. Behandeling van acute dystonie met een anticholinergicum is zeer effectief. Ernstige acute dystonie dient initieel intramusculair behandeld te worden en vervolgens nog enkele dagen oraal.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

biperideen (Akineton ®)

Oraal:
1-4 dd 1-4 mg

Intramusculair:
2,5-5 mg per keer, zo nodig na 30 minuten herhalen

CI: psychotische stoornissen, omdat het psychosen kan induceren. Voorzichtigheid wordt geboden bij tardieve dyskinesie, omdat deze verergerd kan worden
IA: amantadine, parasympathicomimetica
O: tabletten niet innemen op een lege maag
B: anticholinerge effecten, waaronder droge mond, obstipatie, wazig zien, mictiestoornissen, urineretentie, cognitieve achteruitgang

Ja

Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen – parkinsonisme

  • Indien mogelijk de dosering van het antipsychoticum verlagen en vervolgens staken.
  • Overweeg switchen naar een ander antipsychoticum met een ander farmacologisch profiel.

Medicatie-geïnduceerde bewegingsstoornissen – tardieve dyskinesie en tardieve dystonie

  • Noodzaak van antipsychoticum heroverwegen. Indien mogelijk het antipsychoticum staken. Vaak worden dyskinesiën verergerd door anticholinergica.
  • Overweeg dosisverlaging. Het te verwachten effect hiervan is gering.
  • Overweeg switchen naar clozapine indien antipsychoticum niet gestaakt kan worden en de patiënt erg veel last heeft van tardieve dyskinesie. Switchen naar clozapine is erg effectief.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. clozapine

Oraal:
1 dd 6,25 mg

CI: overgevoeligheid, bloedbeeld controle niet mogelijk, epilepsie, hyperlipidemie, lang QT-intervalsyndroom, gestoorde beenmergfunctie, agranulocytose in de anamnese (behalve door chemotherapie), ernstige hartaandoeningen, ernstige nieraandoeningen, actieve of progressieve leverziekte, leverfalen, paralytische ileus, alcohol- of geneesmiddel geïnduceerde psychosen, comateuze toestand, circulatoire collaps en depressie van het CZS. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, ouderen met dementie, hartfalen
IA: CYP1A2-remming en –inductie (infectie, starten/stoppen met roken)a, krachtige CYP3A4 inductorena, ciprofloxacine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline
O: voorkeursbehandeling bij ziekte van Parkinson en Lewy body dementie

Klik hier voor de richtlijn voor het gebruik van clozapine door de clozapine plus werkgroep
B: agranulocytose. slaperigheid, sedatie, duizeligheid, tachycardie, obstipatie en speekselvloed
C: bloedbeeld wekelijks controleren gedurende 18 weken, vervolgens elke 4 weken

Ja

a PM: poor metabolizer, IM: intermediate metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

6. Probleemgedrag bij dementie

Probleemgedrag kan veroorzaakt worden door lichamelijke of psychische factoren, geneesmiddelgebruik en/of persoonlijke of omgevingsfactoren.

Probleemgedrag is al het gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving. Klik hier voor de Verenso richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie (2018). Klik hier voor de richtlijn medicatie bij neuropsychiatrische symptomen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Zoek naar een voor deze persoon een optimale balans tussen rust en afleiding.
  • Streef in het dagritme naar regelmaat en voorspelbaarheid.

Medicamenteuze therapie

Probleemgedrag bij dementie – agitatie/agressie

  • Risperidon wordt door Ephor als voorkeursmiddel geadviseerd wegens bewijs voor effectiviteit en minder extrapiramidale bijwerkingen dan de typische antipsychotica, waaronder haloperidol.
  • Gebruik geen antidepressiva, anti-epileptica of anti-dementiemiddelen voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. risperidon (Risperdal ®)

Oraal:
2 dd 0,25 mg, zo nodig verhogen met 2 dd 0,25 mg elke 2 dagen

Optimale dosering is 2 dd 0,5 mg, gedurende max. 6 weken

CI: overgevoeligheid, ziekte van Parkinson, overgevoeligheid, extrapiramidale stoornissen, epilepsie, lang QT-intervalsyndroom. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, staaroperatie, ouderen (met vormen van dementie anders dan de ziekte van Alzheimer), vanwege een verhoogd risico op CVA en mortaliteit
IA: krachtige CYP3A4-remmers en –inductoren, krachtige CYP2D6-remmers
O: off-label bij deze indicatie
Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: dosering verlagen tot 67% van de standaarddosering. Dosisverlaging tot 50% kan nodig zijn in geval van bijwerkingen.

Bij levercirrose dosering halveren

Dosisverlaging moet worden overwogen bij hypotensie

Probeer risperidon uiterlijk na 3 maanden af te bouwen
B: extrapiramidale bijwerkingen (komt minder frequent voor dan bij gebruik haloperidol), sedatie, hoofdpijn, slapeloosheid, hyperprolactinemie, gewichtstoename

Ja

2. haloperidol

1 dd 0,5 mg, max. 3 mg/dag

CI: hypokinetisch rigide syndroom (o.a. ziekte van Parkinson), Lewy body dementie, lang QT-intervalsyndroom, recent acuut myocardinfarct.

Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, urineretentie, epilepsie. Verder is voorzichtigheid geboden bij ouderen met dementie, vanwege een verhoogd risico op CVA en mortaliteit.
IA: krachtige CYP3A4-inductoren
O: bouw haloperidol indien mogelijk af. Bij langer gebruik neemt het risico op ernstige bijwerkingen (parkinsonisme, tardieve dyskinesie, CVA) toe.

Probeer haloperidol uiterlijk na 3 maanden af te bouwen

Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: dosering verlagen tot 50% van de standaarddosering

Dosisaanpassing is nodig bij levercirrose Child Pugh A, B en C (klik hier)
B: extrapiramidale bijwerkingen, sedatie, agitatie, slapeloosheid, hoofdpijn

Ja

a PM: poor metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

Probleemgedrag bij dementie - psychose

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

1. risperidon (Risperdal ®)

0,5 mg/dag, zo nodig verhogen

Max. 2 mg/dag

CI: overgevoeligheid, ziekte van Parkinson, overgevoeligheid, extrapiramidale stoornissen, epilepsie, lang QT-intervalsyndroom. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, staaroperatie, ouderen (met vormen van dementie anders dan de ziekte van Alzheimer), vanwege een verhoogd risico op CVA en mortaliteit
IA: krachtige CYP3A4-remmers en –inductoren, krachtige CYP2D6-remmers
O: off-label bij deze indicatie

Indien farmacogenetisch profiela CYP2D6 bekend is:

  • PM: dosering verlagen tot 67% van de standaarddosering. Dosisverlaging tot 50% kan nodig zijn in geval van bijwerkingen

Bij levercirrose dosering halveren

Dosisverlaging moet worden overwogen bij hypotensie

B: extrapiramidale bijwerkingen (komt minder frequent voor dan bij gebruik haloperidol), sedatie, hoofdpijn, slapeloosheid, hyperprolactinemie, gewichtstoename

Tabletten van 0,5 mg mogen fijngemaakt worden.

Tabletten 1-6 mg niet bewerken.

2. clozapine

1 dd 6,25 mg, maximale dosering 50 mg/dag

CI: overgevoeligheid, bloedbeeld controle niet mogelijk, epilepsie, hyperlipidemie, lang QT-intervalsyndroom, gestoorde beenmergfunctie, agranulocytose in de anamnese (behalve door chemotherapie), ernstige hartaandoeningen, ernstige nieraandoeningen, actieve of progressieve leverziekte, leverfalen, paralytische ileus, alcohol- of geneesmiddel geïnduceerde psychosen, comateuze toestand, circulatoire collaps en depressie van het CZS. Voorzichtigheid is geboden bij veneuze trombo-embolie, diabetes mellitus, ouderen met dementie, hartfalen.
IA: CYP1A2-remming en –inductie (infectie, starten/stoppen met roken)a, krachtige CYP3A4 inductorena, ciprofloxacine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline
O: voorkeursbehandeling bij ziekte van Parkinson en Lewy body dementie

Klik hier voor de richtlijn voor het gebruik van clozapine door de clozapine plus werkgroep. B: agranulocytose. slaperigheid, sedatie, duizeligheid, tachycardie, obstipatie en speekselvloed
C: bloedbeeld wekelijks controleren gedurende 18 weken, vervolgens elke 4 weken

Ja

3. quetiapine

1 dd 12,5 mg voor de nacht, zo nodig geleidelijk ophogen tot max. 200 mg

CI: epilepsie, aangeboren lang QT-intervalsyndroom.
IA: CYP3A4-inductoren en –remmers, HIV-proteaseremmers
B: gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid, extrapiramidale bijwerkingen, droge mond en hoofdpijn
O: alleen voorschrijven indien clozapine gecontra-indiceerd is
C: geen lab controles nodig

Ja

a PM: poor metabolizer. Verdere toelichting wordt gegeven in het hoofdstuk farmacogenetica.

7. Slaapstoornissen

Er is sprake van grote interindividuele variatie m.b.t. de totale slaaptijd. Ouderen slapen vaak korter en minder diep. Klik hier voor de NHG-standaard slaapproblemen en slaapmiddelen. Therapie in dit formularium is gericht op de behandeling van slapeloosheid. Voor de behandeling van Restless-legs Syndroom (RLS) wordt verwezen naar het hoofdstuk neurologie.

Niet-medicamenteuze therapie

  • Vast dagritme.
  • Slaaprestrictie.
  • Ontspanningsoefeningen.
  • Cognitieve therapie.
  • Stimuluscontrole: versterking van de psychologische associatie tussen de slaapkamer en slapen.
  • Voldoende lichaamsbeweging.
  • Gebruik geen lichttherapie bij nachtelijke onrust bij mensen met dementie.

Medicamenteuze therapie

Slaapmiddelen zijn alleen geïndiceerd bij (ernstig) disfunctioneren overdag of een hoge lijdensdruk. Melatonine, valeriaan, mirtazapine en antipsychotica worden niet geadviseerd bij de behandeling van slaapstoornissen bij kwetsbare ouderen. Wees terughoudend met het voorschrijven van benzodiazepine-agonisten bij ouderen gezien de extra risico’s.

  • Bij voorkeur niet dagelijks gebruiken van medicatie, maar intermitterend, bijvoorbeeld alleen wanneer nodig of elke derde dag.
  • Benzodiazepine-agonisten dienen bij slaapstoornissen altijd kortdurend (max. 2 weken) worden gebruikt vanwege tolerantie voor het hypnotisch effect en het risico op afhankelijkheid.
  • Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen van benzodiazepine agonisten en daarom wordt geadviseerd de dosering, ten opzichte van de dosering voor volwassenen, te halveren.

 

Dosering

Bijzonderheden

Vermalen

temazepam

Zo nodig 1 dd 10 mg 0,5-1 uur voor het slapen

Bij uitzondering dosering verhogen tot 20 mg/dag

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom en levercirrose Child Pugh A, B, C.
B: slaperigheid overdag, afvlakking van het gevoel, verwarring, vermoeidheid, ataxie

Tablet: ja

Capsule: nee

zolpidem

Zo nodig 1 dd 5 mg vlak voor het slapengaan

Bij uitzondering verhogen tot 10 mg/dag

CI: overgevoeligheid, myasthenia gravis, levercirrose Child Pugh A, B, C. Voorzichtigheid is geboden bij COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneusyndroom.
B: slaperigheid overdag, afvlakking van het gevoel, verwarring, vermoeidheid, ataxie

Ja

 

Legenda, bronnen, auteurs, revisiedatum en contact

Legenda

  • CI: contra-indicatie
  • IA: interactie
  • O: opmerking
  • B: bijwerking
  • N: nierfunctie
  • C: controle
  • V: voorzorgen

Bronnen

Referenties klik hier

Auteurs

Lieke van Dinter (masterstudente farmacie), Suzanne Dittrich (ziekenhuisapotheker), René Beaumont (specialist ouderengeneeskunde), Sara Bours-de Die (ANIOS ouderengeneeskunde), Hanneke van Herk (klinisch geriater), Luba Mensing (specialist ouderengeneeskunde), Joost van Raaij (AIOS ziekenhuisfarmacie), Anne Visser (AIOS ouderengeneeskunde), Sandra Voermans-Boekhorst (verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde), Wim Verbeeck (psychiater), Marie-Renée Pijnaker-Wientjens (apotheker)

Revisiedatum 

22 maart 2022

Contact

Voor inhoudelijke vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen via transmuralefarmacie@viecuri.nl.

Trefwoorden

1. Angststoornis: Angst, gedragstherapie, fobie, psychiatrie

2. Bipolaire stoornis: Bipolaire stoornis, stemmingsstoornis, manisch-depressief, manie, depressie, psychiatrie

3. Delier: Delier, delirium, psychiatrie, parkinson, lewy body dementie

4. Depressie: Depressie

5. Probleemgedrag bij dementie: Dementie, agitatie, agressie, apathie, psychose, alzheimer

6. Slaapstoornissen: Slaapstoornis, dyssomnie