Hartfalen - beleid

Doel

 

  • Het creëren van een transmurale werkafspraak tussen huisarts en cardioloog ten behoeve van  tijdige en optimale diagnosestelling en behandeling van patiënten met hartfalen en mortalitetit en morbiditeit gunstig te beïnvloeden.
  • Verbeteren van de taakveredeling cardioloog en huisarts in 1) diagnostiek, 2) behandeling en 3) monitoring (vermindering van ontsporingen die tot opnames leiden).

 

Definitie hartfalen

 
NHG definitie

De diagnose hartfalen berust op drie peilers:

Symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem).

en

Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk (VCD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, 3e harttoon).

en

Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.
 

NYHA classificatie hartfalen

Klasse 1  Geen klachten
Klasse 2  Klachten bij normale inspanning
Klasse 3  Klachten bij minder dan normale inspanning
Klasse 4  Klachten in rust.

 

Anamnese

 

  • Moe of kortademig, in rust, bij inspanning of bij platliggen. Hoeveelheid kussens bij het slapen.
  • Dikke enkels of onderbenen, 's avonds of al 's ochtends.
  • Gewichtsverandering.
  • Eetlust.
  • Pijn op de borst / hartkloppingen.
  • Hoesten, sputum, prikkelhoest.

 

Predisponerende factoren

 

  • Hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie (myocardinfarct, coronair lijden).
  • COPD, inhalatoren.
  • Roken, alchohol, zoutgebruik.
  • Medicatie.
  • Onlangs belangrijke veranderingen in de gezondheid.
  • Hoge bloeddruk.
  • Diabetes melitis.

 

Lichamelijk onderzoek

 

  • Gewicht, lengte, BMI.
  • Bloeddruk (1e keer rechts en links).
  • Pols.
  • Auscultatie hart en longen (derde toon aan de apex in linker zijligging met klokstethoscoop).
  • Percussie hart en longen, met name crepitaties basaal en verschuiving longgrenzen.
  • Hepar palpabel?
  • Oedeem aan benen?

Richtlijnen diagnostiek

 

Zie stroomdiagroom bij Definitie Hartfalen

 

Diagnostiek
Commentaar
   
ECG Een normaal ECG in combinatie met een normaal NT – proBNP sluit de diagnose HF nagenoeg uit.
   
NT proBNP Afkapwaarden:
Acuut ontstaan Hartfalen ≥ 400 pg/ml.
Geleidelijk ontstaan Hartfalen ≥125 pg/ml.
   
  Matig verhoogd NT-proBNP: HF is mogelijk maar dd: nierfalen, hypertensie, anemie, hoge zoutinname, lichamelijke inspanning, sepsis, hogere leeftijd.
   
Echocardiografie Normaal LVEF >55%.
Gouden standaard voor de diagnose: te verrichten bij symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen en een abnormaal ECG of een NT- roBNP boven de afkapwaarde.
   
Op indicatie
  
Ro-thorax, spirometrie CRP, bloedcel analyse, CTR ratio, dd. Pulmonale pathologie, nierfunctie, K, Na leverfunctie, TSH, glucose en lipiden.

 

Soort hartfalen

  1. HF met systolische disfunctie (LVEF <45%)
    Kenmerkt zich door perifeer oedeem, longoedeem, CVD verhoging.
  2. HF zonder systolische disfunctie (LVEF 45%)
    Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn deze diagnosen minder makkelijk te stellen. Echocardiografie is dan een goede ondersteuning.

 

Diastolische disfunctie
30% van alle HF (vnl vrouwen op hogere leeftijd). Bijvoorbeeld door starre hypertrofische ventrikelwand. De diastolische vulling wordt bij een starre ventrikel sterk afhankelijk van een goede atrium functie. Het vermoeden op diastolische disfunctie kan rijzen bij bijvoorbeeld een hypertensiepatiënt, vaak zonder oedeem, met moeheids klachten of dyspneu d’effort. Hypertensie is een veel voorkomende oorzaak.

Rechter kamer disfunctie
Meest voorkomend is het cor pulmonale. Vaak als gevolg van COPD of door (recidiverende) longembolieën.

 

Sympotmatische behandeling

   
Niet medicamenteus
Commentaar
NaCI beperking Tot 3 g dd.
   
Vocht beperking Cave toename intake bij start diuretica.
   

Medicamenteus
Opmerkingen

¹ Bij stabiele situatie kan geprobeerd worden de diuretica terug te titreren. Het lisdiureticum kan worden vervangen door een thiazidediureticum in geval van klassen I – II hartfalen. Van de thiaziden heeft hydrochloorthiazide de voorkeur. Chloorthalidon geeft meer kans op hypokaliëmie.
² Bij hartfalen is een echografische diagnose een voorwaarde. Van de ACE-remmers komt hier Captopril niet meer voor. Nog steeds een goed en ruim onderzocht middel maar nadeel van 3 dd doseren. Staken van andere medicatie:

1) NSAID’s zijn relatief gecontraïndiceerd, vooral bij ACE-remmer.
2) Over het gebruik van antiarytmica bij een patiënt met hartfalen wordt geadviseerd dit te overleggen.
Kalium: streven naar spiegel >4.
Overweeg toevoegen spironolacton bij lagere waarden. Een slecht hart is kaliumgevoelig.

Diastolische disfunctie
Na echografisch onderzoek is er meer duidelijkheid over de invloed van systolische, diastolische of diastolische én systolische problematiek.

De symptomatische behandeling is analoog aan bovenstaand schema. Na stabilisering van de ergste symptomen wordt gestreefd naar verbetering van diastolische vulling door frequentie verlaging (met bètablokker). Pas op voor nog slechtere diastolische vulling door diuretica. Diuretica zijn alleen zinvol bij evident long- of perifeer oedeem.

Rechter kamer disfunctie
Symptomatische behandeling met lisdiuretica, spironolacton en digoxine.

 

Clausale behandeling

 
Behandeling

Coronair interventie
Hartklep interventie
Rimtebehandeling

 

 

Deze werkafpspraak is gemaakt namens de huisartsen regio Coevorden-Hardenberg en namens de cardiologen van het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Hardenberg.

 

Gerefereerd wordt aan de NHG standaard hartfalen (HF) M51, 2010 en de Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010.

 

December 2011